呕吐讲稿

中医内科学讲稿

教材：田德禄．中医内科学．上海：上海科技出版社，2006

章节：各论P187（呕吐）上课时间：2007年9月

一、概述

（一）定义：指胃失和降,气逆于上,胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。

有物有声为呕二者难以截然分开

有物无声为吐故一般并称为呕吐

呕吐有三种意义：

1.是属于一种病理现象；

2.是祛除胃中病邪的保护性反射；

3.是因势利导的一种治疗手段，如《内经》：“其高者，因而越之”

注：别名—呕逆、呕胆、呕涌、嚏呕、哕

（二）现代医学的急慢性胃炎、胃黏膜脱垂症、贲门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、

肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主

要表现时，可参考本篇辨正论治。

二、病因病机

1．外邪犯胃

感受风寒湿燥火之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，发生呕吐。以寒邪致病居多。

2．饮食不节

暴饮暴食，温凉失宜，或过食生冷油腻不洁之物，皆可伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。

3．情志失调

恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆。或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。

二、病因病机

4．脾胃虚弱

脾胃素虚，病后体虚，劳倦过度，耗伤中气，胃虚不能受纳水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，上逆成呕。

5．其他因素

误食毒物或使用化学药物，伤及胃肠，加之情志因素及饮食调养失当，导致脾胃进一步损伤，导致脾胃虚弱、升降失常而出现恶心呕吐，脘腹胀满，纳呆、体倦乏力等症；后天之本受损，则气血化源不足，日久气阴亏虚。

二、病因病机

●呕吐病位：在胃，与肝、脾相关

●基本病机：胃失和降，胃气上逆。

三、诊断

（一）主要依据：呕吐以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主症，一日数次不等，持续或反复发作。

（二）伴随症：常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。

（三）起病方式：起病或急或缓，常先有恶心呕

吐之感，多由气味、饮食、情志、冷热等因素诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。

四、相关检查

(1)胃镜、上消化道钡餐透视可了解胃、十二指肠情况。

(2)血常规、血尿淀粉酶、腹部B超对确定胰腺及胆囊病变的性质有意义。

(3)腹部透视，头部CT或MRI以了解有无肠梗阻、颅脑占位性病变。

(4)若患者面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿，应及时检查肾功能，以确诊肾功能不全所致呕吐。

(5)育龄期妇女，应作尿液检查，查妊娠实验。

(6)呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质

紊乱。

五、鉴别诊断

●1．反胃

●反胃朝食暮吐暮食朝吐脾胃虚寒，胃中

●无火

●呕吐有声有物吐无定时邪气干扰，胃失

●和降

2．霍乱

急性呕吐—呕吐为主，不伴腹泻；

霍乱—上吐下泻，或伴有腹痛如绞

3．噎嗝

呕吐胃进食顺畅，吐无定时病轻

噎嗝食管进食不顺，食入即吐

食不得入病重

六、辨证论治

辨证要点

1．辨可吐不可吐

—呕吐多属病理反应：可用降逆止呕之剂，在祛除病因的同时，和胃止呕。而收邪去呕止之效。—胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物：不可止呕，呕为邪去之路，邪去则呕吐自止，止呕反而留邪，可用探吐之法。

2．辨实与虚

实呕虚呕

●病因：外邪、饮食、七情病因：脾胃虚寒，胃阴不足

●起病：发病急骤起病：发病缓慢

●病程：病程较短病程：病程较长

●症状：呕吐量多，症状：呕而无力，

呕吐物酸腐臭秽时作时止，量少

酸臭不甚，伴有表证伴精神萎糜，倦怠乏力

●脉象：脉实有力脉象：脉弱无力

3．辨呕吐物

酸腐难闻——食积内腐酸水绿水——肝气犯胃

痰浊涎沫——痰饮中阻黄水味苦——胆热犯胃

黏沫量少——胃阴不足泛吐清水——胃中虚寒

4．辨可下与禁下

禁下：病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷。

欲吐者不可下之，邪去则呕止。

属虚者不宜下之。

兼表者不可下。

可下：浊气上逆，气逆作呕者

—胃肠实热，大便秘结，腑气不通，浊气上逆，气逆作呕者，可用下法。通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。《金匮要略。呕吐哕下利病脉证治》：“食已即吐者，大黄甘草汤主之”

七、治疗原则

●基本治则：和胃降逆

●实者重在祛邪，邪去胃安呕止

●虚者重在扶正，正复胃和呕止

八、分证论治

（一）实证

1．外邪犯胃

主症：发病急骤，突然呕吐

兼次症：常伴发热恶寒，头身疼痛，或汗出，头

身困重，胸脘满闷，不思饮食

舌脉：舌苔白；脉濡缓

分析：

—外感风寒之邪，或夏令暑秽浊之气，动扰胃腑，浊气上逆，故突然呕吐，胸脘满闷，不思饮食；

—邪束肌表，营卫失和，故恶寒发热，头身疼痛

1．外邪犯胃

●治法：解表疏邪，和胃降逆

●方药：藿香正气散

藿香、紫苏、白芷—芳香化浊，疏解表邪

大腹皮、厚朴、陈皮—理气除满

白术、茯苓、甘草—健脾化湿

半夏、生姜、大枣—和胃降逆止呕

桔梗—调理脾胃气机之升降。

●若风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风疏风散寒；

●若暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；

●若兼食滞，脘闷腹胀，嗳腐吞酸，可去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞

●暑热犯胃，壮热口渴者：可用黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、山栀）

●秽浊犯胃，呕吐甚剧者：可吞服玉枢丹辟秽止呕。