最新临床科室质量指标(1)
临床科室质量考核标准及指标考评办法
提问科室成员。知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
6
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
标识
2
手术部位标识
无手术部位标识或标识不准确不得分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。
临床科室质量指标
临床科室质量目标（一）医疗质量与安全指标1、平均住院日（各科目标值由医务科确定，并统计反馈）2、甲级病案率≥90％；无丙级病案（职能部门统计反馈）3、3个工作日内病历回收率≥90％（职能部门统计反馈）4、清洁手术切口甲级愈合率≥97％（职能部门统计反馈）5、死亡病例讨论率100%（职能部门检查反馈）6、输血适应证合格率≥95%（职能部门检查反馈）7、对住院时间超过30天病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）8、临床路径管理入组率≥50%（职能部门统计反馈）9、临床路径管理入组完成率≥70%（职能部门统计反馈）10、上级医师对诊疗方案的核准率100%（职能部门检查反馈）11、对单病种指标进行监测并控制12、生命支持类急救设备完好率100%（职能部门检查反馈）13、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%（职能部门检查反馈）14、手术安全核查制度执行率100%（职能部门检查反馈）15、重点疾病患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈）16、重点手术患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈）17、对出院2周与1个月内再住院患者进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）18、对非计划重返手术室病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）19、择期手术患者手术后并发症进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）（二）药学质量控制指标1、住院患者使用抗菌药物百分率≤60%（职能部门统计反馈）2、住院患者使用抗菌药物强度≤40DDDs（职能部门统计反馈）3、I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率≤30%（职能部门统计反馈）4、药品收入占医疗总收入比率≤45％（职能部门统计反馈）（三）护理质量与安全指标1、护理操作中严格执行“查对制度”，正确执行核对程序≥90%（职能部门检查反馈）2、高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率≥90%（职能部门检查反馈）3、患者在院期间压疮发生率＜0.6%（职能部门检查反馈）4、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%（职能部门检查反馈）5、住院患者护理满意度≥95%（职能部门统计反馈）（三）医院感染控制指标1、医院感染发病率（各科的目标值由院感科制定，并统计反馈）2、多重耐药菌感染核心预防措施执行率>80%（职能部门检查反馈）3、院感病例治疗性使用抗菌药物微生物送检率>80%（职能部门检查反馈）4、重点科室手卫生正确率100%（职能部门检查反馈）5、普通科室手卫生正确率>80%（职能部门检查反馈）6、手卫生知识知晓率100%（职能部门检查反馈）（五）传染病管理指标1、传染病报告率100%（职能部门检查反馈）（六）科室专业特色指标（根据专业特点自定）。
最新急诊科护理质量达标措施及监测指标
2020年急诊科护理质量达标措施及监测指标目标一患者身份识别准确率100%一、建立和完善急诊患者身份识别制度，在一般治疗操作前至少使用两种患者身份识别的方法，如姓名、就诊卡号等，实施者应让患者或者家属复述患者姓名，作为确认的手段，以确保的正确的患者实施正确的操作。
在紧急抢救的特殊情况下，应由两名医护人员共同核对患者身份，实施双重检查。
二、对“三无人员”可使用“临时命名＋就诊卡号”的方式进行识别。
三、建立使用“腕带”作为身份识别的标识制度。
目标二急诊患者分诊准确率≥95%一、建立预检分诊核心制度，有清晰明确的分诊指引。
二、有开放急诊绿色通道的工作指引，有大批伤员的分流方案。
三、分诊护士必须具备相应的资质，取得执业资；从事临床护理工作3年，经过急诊专业化培训的护师担任分诊，确保分诊有效。
四、根据分诊情况合理安排就诊次序（按病情分级安排），对各类患者的安置措施恰当。
五、有预见性地发现问题，能发现危及患者生命的指征，落实危重患者优先处理措施。
六、组织协调各部门，保证大型抢救顺利完成。
七、及时化解处理护理纠纷苗头。
目标三消毒隔离合格率100%一、实行一人一针一管一带一消毒，每次操作前后先洗手或用快速消毒剂消毒手，每个手消毒剂注明开启日期、失效期及责任人。
二、医务人员七步洗手法掌握率100%.三、各项护理操作严格执行无菌操作流程。
四、湿化瓶每日更换，按要求消毒备用。
五、体温表冲洗后置入75%酒精浸泡半小时，再次冲洗待干备用。
六、生活垃圾和医疗垃圾分类收集处置执行医疗废物交接制度，密闭运送，交接记录签名规范。
七、病房换下的被褥丢入污物桶内，不在护士站、病房、走廊清点。
八、一次性医疗用品，不重复使用，使用后的损伤性医疗废物放入利器盒内。
九、抹布、拖把专用标识清楚，科室有清洁区，储物间已划分，开启的无菌溶液需注明日期、时间、责任人，不超过24h, 抽吸的药液不超过4h。
十、科内使用的血压计、平车、听诊器、轮椅无污渍，各种监护仪、除颤仪、呼吸机由主班护士每天清洁，每个星期一大消毒一次。
临床科室医疗质量统计指标月报表最新文档
临床科室医疗质量统计指标月
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贵阳市第四人民医院
临床科室医疗质量主要统计指标月报表科室年月日
科质量与安全指标统计表（年度）
手术科室质量与安全管理指标统计分析表（______科室＿＿月份）
备注：1、此表自2021年6月1日开始使用。
2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。
3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。
手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（科室月份）
备注：1、此表自2021年1月开始使用。
2、数据来源有两种方式：①医院统计部分由相关职能科室提供，质量管理办公室统一在内网、OA发布。
②科室自行收集统计指标。
3、此表每月26日前科室质控员填写完成，电子版上报质量管理办公室，纸质版科室存档。
临床路径相关医疗质量数据报表(科室全年指标)
临床路径相关医疗质量数据报表
科室全年指标
1、数据分析：
1）根据图表与对比表，我院全年七个科室开展临床路径，病种入组率28.98%，全院临床科室多个科室路径入组率未达到30%。
2）我院制定开展的临床路径病种数17个，但各科室路径开展的病种较少，基本集中在脑梗死、高血压、糖尿病等8个病种上。
3）对开展病种入组的临床路径患者平均住院日最低8.75天，最长的达到10.70天，均在路径实施天数范围内；且对入径患者的住院费用控制的较好。
2、原因分析：
1）部分病种未能开展路径管理，需要科室与职能部门共同推进单病种与路径结合，提高诊疗效率。
2）部分科室未注重病种的管理，对符合的病种未按路径开展。
3）临床路径系统全院铺开使用尚在探索阶段，还存在一定的局限性，不可避免的会出现一些问题导致临床路径工作的难以实施，也致临床路径难以规范化。
4）职能科室质管医师对临床路径病种知识缺乏，对临床科室开展的各病种路径要求不明确，不知道如何对开展的路径进行监管。
3、整改措施：
1）制定我院临床路径实施的奖罚制度，鼓励科室参与各病种临床路径的开发与管理。
2）加强培训与考核，提高技术水平，提高路径病种管理能力。
3）加大信息化投入，为医师上报和统计信息减负,同时有利于细化病种其他指标的统计。
4）加强职能定期督导协调各部门参与病种管理，强化临床路径实施组合管理，优化服务流程，提高我院医疗质量管理水平。
临床实验室质量指标的选择、监控与评价
11.实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目)
• 定义：执行实验室间比对的检验项目数占同 期无室间质评计划检验项目总数的比例。
• 计算公式：
• 意义：反映无室间质评计划的检验项目中实 施实验室间比对的情况，是检验中的重要质 量指标。
参加
室间
4.16 .7.4
质评 或能 力验
证计
划。
C 1．参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。
或VIS成绩优秀)。科学准确 • 3）内部质量控制失控有效纠正率超过90%；科学准确 • 4）检验周期85%达标。及时高效 • 5）其它方面的要求和承诺持续改进 • 要求全体员工熟悉质量体系文件，始终贯彻实施规定的政策和程序，
承诺医护人员有职业道德和良好的行为规范，确保检验工作质量，按 认可准则建立和实施质量管理体系，并实现持续改进。
实验前后质量指标的 选择、监控与评价
新医大一附院
内容
一、质量方针、质量目标、质量指标间关系 二、质量指标在临床实验室的应用历程 三、质量指标选择、监控及评价
一、关系？
质量方针 质量目标 质量指标
质量方针 举例：
• 科学准确、及时高效、服务优良、持续改进 • 科学准确：检验方法科学，检验适合于预期目的，检验
6.检验前周转时间中位数
• 定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室 接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转 时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排 序后取其中位数。
• 计算公式： 检验前周转时间中位数=X(n+1)/2,n为奇数 检验前周转时间中位数=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为检验前周转时间 • 意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周
临床用血质量与安全监控指标统计表
统计人签名：日期：年月日
各科室用血质量与安全季度检查记录表
检查科室：
检查
年，第
检查内容
问题记录
现场检查及工作人员访谈
输血病历抽查
科室质量与安全管理自杳记录
不良事件及整改情况
输血相关培训情况
•••
其他问题说明：
检查人签名：
检查日期：
年月日
069
错误数量
错误率
愉血例次总数
事故例次
事故率
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
...
全院合计
全院合计
3.院级监控指标（输血科）
监控对象
输血相容性检测结果正确率
监控对象
发血正确率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
输血科
输血科
监控对象
危急值及时报告率
监控对象
急诊TAT超生子
分母
指标值
输血科
手术患者自体输血率
出院患者人均用血量
2.院级监控指标（临床科室）
临床科室
《临床用血申请单》合格率
临床科室
输血治疗知情同意书规范签署率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
…
全院合计
全院合计
临床科室
输血标N
K错误率（限发生科室）
临床科室
输血事故发生率（限发生科室）
标本总数
倍冻用血质量易要小蓝控捐粽优奸表
统计周期：年，第季度
1.国家级监控指标
指标
分子
分母
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
临床科室评价体系
（36分）
16
取得国、省、市、局级科研立项或科研课题
取得国家级科研立项或科研课题1项得16分，子项目1项得10分；省级科研立项或科研课题1项12分；市级科研立项或科研课题1项8分；局级科研立项或科研课题1项4分。累计得分，超过标准计分按加分计。
20
完成国家、省、市、局级科研项目情况
完成国家级科研项目1项得20分；省级1项得10分；市级5项得分；局级1项得2分。累计得分，超过标准计分按加分计。
派人进修且时间超过半年（15分）
派人进修但时间短于半年（10分）
派人外出短期学习，时间短于1个月（2分）
无（0分）
医疗人员结构
（32分）
12
职称结构（以取得资格为准）
高中初级职称人员结构比例合理，等于或近似于3:4:3
（12分）
初级人员明显不足，比例＜30%
（8分）
中级人员明显
不足，比例＜30%
（4分）
高级人员明显不足，比例＜30%（3分）；比例＜20（2分）；比例＜10%（1分）；无高级职称（0分）
10
学历结构（以获得学位为准）
硕士及以上人员占科室医师总数≥30%
（10分）
硕士及以上人员占科室医师总数≥10%
（5分）
硕士及以上人员占科室医师总数＜10%
（2分）
无硕士及以上人员
（0分）
10
年龄结构
40
医师人均担负诊疗人次
按各科室所得值从高到低排序计分，最40高分，按1分递减
40
医师人均担负住院床日
按各科室所得值从高到低排序计分，最40高分，按1分递减
技术水平
(44分)
20
开展新技术项目数量
医疗质量管理与考核细则(四篇)
医疗质量管理与考核细则引言：医疗质量管理是指通过规范化、科学化的管理方法对医疗机构的各项工作进行全面监督、评估和改进，以确保医疗服务的安全、有效和合理。
医疗质量考核则是对医疗质量管理工作的评价和监督，旨在发现问题、解决问题，提高医疗质量。
一、医疗质量管理的目标和原则1. 目标：保护患者安全，提供优质医疗服务，满足患者需求。
2. 原则：（1）以患者为中心，关注患者需求和权益；（2）注重科学、规范的医疗流程；（3）全员参与，形成合力；（4）持续改进，追求卓越。
二、医疗质量管理的内容和方法1. 内容：（1）质量标准制定与落实；（2）流程管理和控制，保证医疗过程的规范性；（3）医疗设备和药品管理；（4）医疗事故报告和处理；（5）医疗技术和技能培训；（6）患者满意度调查；（7）医疗质量统计分析；（8）医疗工作的监督与评价。
2. 方法：（1）制定质量管理规范和流程；（2）建立质量管理体系，明确职责和权限；（3）组织定期的质量管理培训和教育；（4）建立医疗质量报告和反馈机制；（5）定期进行医疗质量评估和内部审核。
三、医疗质量考核细则的制定1. 考核指标：（1）临床质量指标：如手术成功率、病死率、并发症率等；（2）医疗设备使用指标：如设备的操作是否规范、维护是否到位等；（3）医疗过程管理指标：如医疗流程是否规范、医患沟通是否顺畅等；（4）医务人员绩效指标：如工作态度、工作效率、专业水平等；（5）患者满意度指标：如患者回访调查结果、投诉处理情况等；（6）医疗质量管理指标：如是否制定和落实质量管理制度、是否定期进行质量评估等。
2. 考核方式：（1）定期的内部考核：由医疗机构内部成立考核小组，进行定期考核；（2）外部第三方考核：委托专业机构对医疗机构进行考核，提供中立、客观的评价意见。
四、医疗质量考核的程序和方法1. 考核程序：（1）制定考核计划和时间表；（2）组织考核小组，明确考核内容和指标；（3）收集、整理和归档相关数据和资料；（4）对医疗机构进行实地考察，观察医疗过程和工作情况；（5）医疗质量评估和统计分析，得出评价结论；（6）编写考核报告，提出改进建议；（7）组织评估结果的反馈和总结会议。
最新医院检验报告单上的临床诊断(优秀)
最新医院检验报告单上的临床诊断（优秀）医院检验报告单上的临床诊断篇一光阴如梭，转眼间这一年即将步入尾声，回首过去，是为了更好地面向未来。
党和国家注入了新鲜的血液，我们期待将会带来崭新的面貌。
时刻关注党的政策方针，紧跟党的步伐，不断进步。
回顾即将过去的一年，总结如下：树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，积极参加医院的各项政治活动和业务学习。
坚持政治理论学习与业务学习相结合，提高自身思想认识和服务技能，牢固树立服务意识，大局意识，勇于实践，敢于创新。
树立全心全意为人民服务的思想，想病人之所想，急病人之所急，认真完成医院下达的各项工作任务。
为人作风正派，顾全大局，和同事能和睦相处。
医德医风和医疗质量方面。
医院检验报告单上的临床诊断篇二作为检验科的一员，既是医生的眼睛，也是医生的助手，把握自身职责，这是我任职以来的又一准则。
应用自己所学的知识，收集到老师的意见，学习到外地的经验，提出意见和建议，给医生当好参谋。
到目前为止，己基本能满足医院各类病人检测参数要求；为保证各类病人检测数据的准确性，在检验、检测的全过程中严格按照《全国临床检验操作规程》和《产品说明书》进行操作，在过去的一年中所出据的检验报告基本能达到准确。
在检验业务上能坚决贯彻医疗安全第一的理念，杜绝了医疗事故的发生。
更进一步提高医疗服务质量、改善服务态度来争取病人的信任。
日常的临床检验工作，虽然工作比较繁忙，做起来有一定的困难，如很多手工加样工作，我以前就没做过，但为了搞好工作，服从领导安排，积极支持科主任工作，我不怕麻烦，虚心向老师学习、自己摸索实践，在很短的时间内熟练掌握了手工加样工作，明确了工作程序，提高了工作能力，在具体工作中形成了一个比较清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
为了弥补自己专业知识的空缺，我每天不断的要求自己要把这些知识补上，这不管对自己还是在以后面试打下一个牢固的基础。
“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
最新三甲医院评价标准
医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。
我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。
甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。
一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
三级综合医院1、床位：住院床位总数500张以上。
2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
四、评审程序1、自查申报。
各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。
2、资格评审。
评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。
3、考核检查。
医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。
日常考核结果作为周期评审的一部分。
周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。
临床科室质量指标
临床科室质量目标（一）医疗质量与安全指标 1、平均住院日（各科目标值由医务科确定，并统计反馈） 2、甲级病案率≥90％；无丙级病案（职能部门统计反馈）3、 3个工作日内病历回收率≥90％（职能部门统计反馈） 4、清洁手术切口甲级愈合率≥97％（职能部门统计反馈） 5、死亡病例讨论率100%（职能部门检查反馈） 6、输血适应证合格率≥95%（职能部门检查反馈） 7、对住院时间超过30天病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）8、临床路径管理入组率≥50%（职能部门统计反馈） 9、临床路径管理入组完成率≥70%（职能部门统计反馈） 10、上级医师对诊疗方案的核准率100%（职能部门检查反馈） 11、对单病种指标进行监测并控制 12、生命支持类急救设备完好率100%（职能部门检查反馈）13、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%（职能部门检查反馈） 14、手术安全核查制度执行率100%（职能部门检查反馈） 15、重点疾病患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈） 16、重点手术患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈） 17、对出院2周与1个月内再住院患者进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）18、对非计划重返手术室病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价） 19、择期手术患者手术后并发症进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）（二）药学质量控制指标1、住院患者使用抗菌药物百分率≤60%（职能部门统计反馈） 2、住院患者使用抗菌药物强度≤40DDDs（职能部门统计反馈） 3、 I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率≤30%（职能部门统计反馈） 4、药品收入占医疗总收入比率≤45％（职能部门统计反馈）（三）护理质量与安全指标 1、护理操作中严格执行“查对制度”，正确执行核对程序≥90%（职能部门检查反馈） 2、高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率≥90%（职能部门检查反馈） 3、患者在院期间压疮发生率＜0.6%（职能部门检查反馈） 4、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%（职能部门检查反馈） 5、住院患者护理满意度≥95%（职能部门统计反馈）（三）医院感染控制指标 1、医院感染发病率（各科的目标值由院感科制定，并统计反馈） 2、多重耐药菌感染核心预防措施执行率>80%（职能部门检查反馈） 3、院感病例治疗性使用抗菌药物微生物送检率>80%（职能部门检查反馈）4、重点科室手卫生正确率100%（职能部门检查反馈）5、普通科室手卫生正确率>80%（职能部门检查反馈）6、手卫生知识知晓率100%（职能部门检查反馈）（五）传染病管理指标 1、传染病报告率100%（职能部门检查反馈）（六）科室专业特色指标（根据专业特点自定）。
医疗质量控制目标
医疗质量控制目标1.医疗质量标准1.1基础医疗工作质量指标1.1.1甲级病案率≥90%、无丙级病历1.1.2门诊病历书写合格率≥90%1.1.3处方合格率≥95%1.1.4医嘱合格率≥95%；1.1.5检查报告单合格率≥95%；1.1.6技术操作合格率≥95%；1.1.7每百张床位不良事件年报告率≥20件；1.1.8医务人员三基考核（平均60分）合格率100%；1.1.9院内感染漏报率≤10%；1.1.10院内感染率≤10%；1.1.11洗手正确率≥95%；1.1.12传染病报告率100%；1.1.13传染病报告及时率100%；1.1.14灭菌合格率100%；1.1.15主要责任医疗事故发生次数0；1.1.16病人满意度≥90%；1.2门急诊医疗工作质量指标1.2.1门急诊三日确诊率≥95%；1.2.2门诊患者满意度≥90%；1.2.3门诊预约率≥20%门诊量；1.2.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%；1.2.5留观病历甲级率≥90%；1.2.6急诊留观时间≤72小时；1.3住院医疗工作质量指标1.3.1入院诊断与出院诊断符合率≥95%；1.3.2手术前后诊断符合率≥95%；1.3.3临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；1.3.4单病种治愈好转率处于同级别医院较高水平；1.3.5危重病人急诊抢救成功率≥80%；1.3.6I类切口甲级愈合率≥97%；1.3.7I类切口手术预防性抗菌药物使用比例≤30%；1.3.8I类切口手术切口感染率≤0.5%；1.3.9手术安全核查执行率100%；1.3.10手术离体组织病理送检率100%；1.3.11单病种死亡率低于同级别医院的平均值；1.3.12住院产妇死亡率≤0.02%；1.3.13活产新生儿死亡率≤0.5%；1.3.14麻醉死亡率≤0.02%；1.3.15住院患者抗菌药物使用率≤60%；1.3.16病原学标本送检率≥80%；1.3.17标本合格率≥95%；1.3.18抗菌药物合理使用率≥90%；1.3.19输血前9项（血常规、血型、肝功能、术前四项）检查率100%；1.3.20自体输血率≥35%；1.3.21介入治疗适应症符合率100%；1.3.22介入术后随访率≥90%；1.3.23血管造影严重并发症＜0.5%；1.3.24介入诊疗技术相关死亡率＜0.5%；1.3.25院内急会诊到位时间≤10分钟；1.3.26住院三日确诊率≥90%；1.3.27择期手术术前平均住院日≤3天；1.3.28病床周转次数≥19次/年；1.3.29临床路径入径率≥50%；1.3.30临床路径入径完成率≥70%；1.3.31单病种质量控制符合率≥70%；2.护理质量标准2.1优质护理服务病房覆盖率≥50%；2.2年护理计划目标达标率≥90%；2.3新护士岗前培训率100%；2.4护士、护师参加规范化培训≥95%；2.5护师及以上人员参加继续教育≥95%；2.6护士长及以上管理人员外出学习（省及省级以上）年培训率≥20%；2.7护理人员“三基”考核合格率≥95%；2.8护理文件书写合格率≥85%；2.9护患纠纷年发生次数≤5次，查处率100%；2.10基础护理合格率≥90%；2.11危重患者护理合格率≥90%；2.12专科技能培训率100%；2.13病人对护理工作满意度≥90%；2.14急救物品完好率100%；2.15医疗器械消毒灭菌合格率100%；2.16临床医护人员对手术、供应室工作满意度≥90%；2.17病房护理人员与实际床位比≥1：0.4；2.18ICU床护比≥1：2.5；2.19手术室手术间与护理人员比≥1：3；3.医技质量标准3.1优质服务，患者、医师、护理人员满意率≥90%；3.2常规X线片检查阳性率≥50%；3.3CT检查阳性率≥60%；3.4MRI检查阳性率≥60%；3.5常规X线优级片率≥40%，废片率＜3%；3.6DR优级片率＞90%，废片率＜1%；3.7DSA、CT、MRI优级片率＞95%，废片率＜0.5%；3.8门急诊血、尿、便常规检验报告时间≤30分钟；急诊生化、凝血及免疫项目（特殊免疫学检测除外）≤2小时；一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天；心电图报告时间≤30分钟；超声报告时间≤30分钟；影像常规检查项目报告时间≤30分钟；3.9影像科各类设备单机开机率≥95%；3.10影像诊断与术后诊断符合率≥90%；3.11成分输血≥85%；3.12急诊检验项目报告时间＜2小时；3.13临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；3.14血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2）3.15免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上；3.16细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；3.17参加细菌质控（成绩合格）；3.18冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%；3.19常规切片优良率≥95%；3.20术中快速病理诊断准确率≥95%；3.21常规病理诊断报告准确率≥95%；3.22药品质量合格率100%；3.23投药出门差错率≤1/10000；3.25危急值报告率100%。
医学专题急诊服务部门关键质量指标与服务时限13970
4、麻醉科：急诊患者经上级医师会诊(huìzhěn) 需要手术的，由上级医师下手术医嘱，并 通知麻醉科医师会诊(huìzhěn)，作好术前准备， 完善相关手续后，由具备手术权限的上级 医师施行手术。
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5、药房：住院(zhùyuàn)或急诊药房实行 24 小时服务制度，随时满足患者诊疗用药 品的需要。对急救患者优先提供准确的 司药服务； 对特需抢救药品按制度规范 满足患者需要。药房急救药品贮存量， 保存方法符合规定，并能满足急救工作 的需要。
2、临床科室：在院患者(huànzhě)病情意外 恶化，主管医师进行快速评估存在的医 疗风险，需要进行处理的立即作出决定。 根据病情需要向上级医师或科主任报告， 需要他科协调的应及时与相关人 员联系。
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遇危急疑难病例,或本专业范围以外的专 科情况突出时, 应及时申请多科会诊。 需要转科或转院及手术的按照相应流程 实 (liúchéng) 施医疗救护。
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5、查急诊检验、医学影像、心电图、药 房服务及报告时限。 4、现场考核2名急诊医护人员急救基本 操作技能及急救设备的使用，抽查(chōuchá) 考核1名值班医师对急危重症抢救专业知 识了解程度。
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关键质量指标与服务时限考核培训试题 1、急救车在接到命令后（ ）分钟出车。 2、急诊医师发出会诊要求，（ ）分钟要 到位。 3、危重患者病情(bìngqíng)需要CT、B超等复检， 按绿色通道办理，在（ ）时间内完成检查 报告。 4、简述急诊服务部门的关键质量指标有 哪些？
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二、服务时限： 1、急诊科：首诊医师按照医院诊疗常规 (chángguī)和诊疗流程以及医疗核心制度履行工 作职责。迅速评估患者病情，1 分钟内启 动诊疗活动，维持患者呼吸血液循环，需 要会诊的 10 分钟内进行，按照急会诊制 度执行。院前急救人员接到出车指令三分 钟内出车。
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临床科室质量目标
（一）医疗质量与安全指标
1、平均住院日（各科目标值由医务科确定，并统计反馈）
2、甲级病案率≥90％；无丙级病案（职能部门统计反馈）
3、 3个工作日内病历回收率≥90％（职能部门统计反馈）
4、清洁手术切口甲级愈合率≥97％（职能部门统计反馈）
5、死亡病例讨论率100%（职能部门检查反馈）
6、输血适应证合格率≥95%（职能部门检查反馈）
7、对住院时间超过30天病例进行统计并进行
原因分析、评价率
100%（本科室统计，分析评价）
8、临床路径管理入组率≥50%（职能部门统计反馈）
9、临床路径管理入组完成率≥70%（职能部门统计反馈）
10、上级医师对诊疗方案的核准率100%（职能部门检查反馈）
11、对单病种指标进行监测并控制
12、生命支持类急救设备完好率100%（职能部门检查反馈）
13、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%（职能部门检查反
馈）
14、手术安全核查制度执行率100%（职能部门检查反馈）
15、重点疾病患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈）
16、重点手术患者住院死亡率控制在基准值以
下（职能部门统计反馈）
17、对出院2周与1个月内再住院患者进行统计并进行原因分析、评
价率100%（本科室统计，分析评价）
18、对非计划重返手术室病例进行统计并进行原因分析、评价率100%
（本科室统计，分析评价）
19、择期手术患者手术后并发症进行统计并进行原因分析、评价率
100%（本科室统计，分析评价）
（二）药学质量控制指标
1、住院患者使用抗菌药物百分率≤60%（职能部门统计反馈）
2、住院患者使用抗菌药物强度≤40DDDs（职能部门统计反馈）
3、 I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率
≤30%（职能部门统计反馈）
4、药品收入占医疗总收入比率≤45％（职能部
门统计反馈）
（三）护理质量与安全指标
1、护理操作中严格执行“查对制度”，正确执行核对程序≥90%（职
能部门检查反馈）
2、高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率≥90%（职能部门检查反馈）
3、患者在院期间压疮发生率＜0.6%（职能部门检查反馈）
4、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%（职能部门检查反馈）
5、住院患者护理满意度≥95%（职能部门统计反馈）
（三）医院感染控制指标
1、医院感染发病率（各科的目标值由院感科制定，并统计反馈）
2、多重耐药菌感染核心预防措施执行率>80%（职能部门检查反馈）
3、院感病例治疗性使用抗菌药物微生物送检
率>80%（职能部门检
查反馈）
4、重点科室手卫生正确率100%（职能部门检查反馈）
5、普通科室手卫生正确率>80%（职能部门检查反馈）
6、手卫生知识知晓率100%（职能部门检查反馈）
（五）传染病管理指标
1、传染病报告率100%（职能部门检查反馈）（六）科室专业特色指标（根据专业特点自定）。