烧伤外科病历
烧伤外科病历实用模板
第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005床号2 住院号100521病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。
14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。
1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于江苏南通。
父、母、妻体健。
体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
【精品】烧伤外科病历示范
【精品】烧伤外科病历示范姓名：张三性别：男年龄：32岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXX主诉：皮肤被烫伤现病史：患者于某日下午在家中做饭，不慎将开水溅到右手臂和腿部，感觉疼痛难忍，马上前往医院就诊。
拍片示右手臂和腿部Ⅱ度烧伤，局部水泡，伤面面积约为手掌大小，伤口未见出血。
患者口服阿莫西林颗粒治疗，伤口清洁敷药。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等严重慢性疾病，无过敏史。
家族史：患者父母均无类似病史。
个人史：患者平日较为节俭，生活习惯规律，从事室内销售工作，工作较为稳定。
体格检查：患者面色稍苍白，神志清楚，口唇微干，呼吸平稳。
体温：37.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/70mmHg。
右手臂和腿部有水泡，疼痛明显。
诊断：右手臂和腿部Ⅱ度烧伤。
治疗：患者住院治疗，对伤口进行清洁处理，涂抹软膏，进行局部的物理和抗感染治疗。
同时按照医生的建议进行口服药物和营养保健强身，避免感染以及控制炎症反应，加速癒合。
预后：本次烧伤虽然对患者身体造成了一定的损伤，但是经过及时的处理，预后良好。
需要注意伤口的清洁和消毒，避免感染，注重饮食和营养，注意伤口的护理和调理，遵照医嘱进行后续的治疗和恢复，逐渐减轻疼痛感和水肿，尽快回归正常生活和工作状态。
复查：患者复诊时，伤口面积逐渐缩小，水泡逐渐消失，疼痛感明显减轻，恢复进展良好。
在医生的指导下，继续进行局部的清洁和护理，以及口服药物和营养保健，适度增加运动量，积极配合治疗康复。
经过几周的恢复治疗，患者成功康复出院，恢复到正常生活和工作状态。
烧伤科病历
第十九节烧伤外科病历-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X 线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005床号2 住院号100521姓名陈兵性别男年龄 36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期 1991年10月5日20时入院日期 1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
首次病程记录烧伤
首次病程记录
2018-8-18 9:00
一病例特点：
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2. 患者2小时前在家被开水烧伤双脚后随即出现红肿、疼痛，当时无恶心呕吐、无心悸胸闷、无头痛头晕、无呼吸困难等不适，随后出现肿胀伴水泡，院外给予对症处理后症状未见好转，肿胀明显伴大面积水泡，患者为求进一步治疗，于当日立即求诊我院，门诊给予清创后以“双足烧伤”收住我院治疗，患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠及大小便正常。
3. 查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分，双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
4. 辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论
（一）初步诊断：
双足烧伤
（二）诊断依据
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2.主要临床表现：肿胀、红肿伴水泡。
3.查体：体温：36.7℃脉搏：79次/分呼吸：18次/分双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
三、诊疗计划：
1．尽快完善入院后各项必要的辅助检查；
2. 抗炎、外用中药喷剂及对症治疗。
医师：。
烧伤病人病历汇报总结
烧伤病人病历汇报总结一、病人信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•住院号：XXX•日期：XXX二、疾病诊断根据病人的病情和临床检查结果，确认病人为烧伤病例。
根据病人病情的严重程度，将其分为二级烧伤。
三、主要病情描述病人入院时，全身皮肤呈现红肿、水泡以及潮红等烧伤表现。
面部和四肢受到了较为严重的烧伤，面部烧伤涉及面积约20%左右，四肢烧伤涉及面积约10%左右。
部分烧伤出现了破溃和渗液现象，表明皮肤已经受到了损伤。
入院时，病人疼痛明显，出现恶心、呕吐等症状，需要给予相应的处理。
四、辅助检查结果1.血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比例略高；2.血生化：肝功能、肾功能、心肌酶谱等均未见异常；3.伤口拭子培养：未见细菌感染。
五、治疗过程1.确保患者呼吸道通畅，并进行氧气输送，以保证供氧充分；2.确保患者循环稳定，监测血压和心率等生命体征，并纠正低血压等问题；3.清创处理：对破溃的烧伤部位进行消毒，去除坏死组织和压迫疗法来促进伤口愈合；4.给予适当的敷料，保护伤口，减少继发感染的风险；5.给予静脉滴注抗生素，预防继发感染；6.给予适当的止痛药，缓解患者的疼痛；7.给予营养支持，保证患者的营养需求。
六、病情观察及变化•烧伤部位红肿逐渐减轻；•破溃的烧伤部位渗液逐渐减少，伤口开始愈合；•患者的疼痛感逐渐减轻；•伤口没有感染迹象。
七、治疗效果及总结经过综合治疗，病人的烧伤状况得到了明显改善。
疼痛得到缓解，伤口开始愈合，烧伤部位红肿逐渐减轻。
在治疗过程中，我们密切关注病情的变化，并及时调整治疗方案。
通过合理的护理和药物治疗，成功预防了继发感染的发生，维护了病人的生命体征稳定。
病人情绪稳定，配合治疗。
目前，病人正在恢复期，我们会继续密切观察病情并进行进一步的康复治疗。
以上为烧伤病人病历汇报总结，感谢关注！。
烧伤病例医患沟通记录范文烧伤的病例写
烧伤病例医患沟通记录范文烧伤的病例写第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005 床号2 住院号 100521姓名陈兵性别男年龄 36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期 1991年10月5日20时入院日期 1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
烧伤外科病历模板
第二十三节病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、情况与等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如烧伤。
如来院时创面已，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、、生化、尿电解质、氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。
14岁时患过“痢疾”，服用治愈，未再复发。
烧伤病历书写范文
烧伤病历书写范文一、一般情况。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如厨师、工人啥的]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体年月日]记录日期：[与入院日期相同或者稍后一点的日期]二、主诉。
“大夫啊，我被火烧（或者被啥烫伤）了，疼得厉害啊！”就这么简单直接，患者被烧伤后肯定是疼得嗷嗷叫着就来了，说的第一句话基本就是这个意思。
比如说，“大夫啊，我刚才做饭的时候，那油一下子就着起来了，溅我胳膊上了，现在感觉像被火钳子夹着一样疼啊。
”三、现病史。
患者今天上午（或者啥时候，得说清楚时间），在自家厨房（地点得说准确）准备做个大餐呢。
正热火朝天地炒着菜，锅里的油不知道咋回事，突然就“轰”的一下着起火来。
那火苗子可凶了，一下子就蹿到患者右胳膊上（具体受伤部位）。
患者当时就懵了，反应过来后赶紧用冷水冲了冲（如果有采取啥紧急措施都得写上），可是那胳膊还是火烧火燎地疼啊。
烧伤的地方慢慢就开始发红、起水泡了，像一个个小气球似的，患者疼得实在受不了，就赶紧让家人送咱们医院来了。
在路上的时候，患者就感觉烧伤的地方越来越疼，心里直害怕，担心这胳膊会不会就废了呢。
患者还说啊，除了胳膊烧伤，在扑火的时候（如果有其他相关情况），右手的手指也不小心被烫了一下，虽然没有胳膊那么严重，但是也火辣辣地疼。
患者既往身体还不错，没什么大病，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，不过这次烧伤这么严重，可把患者吓坏了，就盼着咱们大夫能赶紧把这疼止住，把伤治好。
四、体格检查。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
患者神志清楚，但是因为烧伤疼得直皱眉头，看起来有点狼狈。
右胳膊烧伤的地方特别明显，从手肘往上大概有[X]厘米的范围（要测量准确大概范围）都是红红的一片，上面布满了大大小小的水泡，大的水泡有花生米那么大，小的也有绿豆大小。
烧伤会诊单书写范文
烧伤会诊单书写范文患者信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁就诊时间：2021年8月15日就诊地点：XX医院烧伤科一、病史摘要患者张三，35岁，因“火焰烧伤全身多处”于2021年8月15日就诊于我院烧伤科。
患者3小时前不慎被火焰烧伤，烧伤部位涉及头部、面部、颈部、双上肢、躯干及双下肢，总面积约50%。
患者自觉烧伤部位疼痛剧烈，有水疱形成，创面鲜红。
就诊时，患者神志清楚，精神差，血压稳定，心率较快。
二、检查1. 体格检查（1）一般情况：患者意识清楚，精神差，面色苍白，痛苦表情。
（2）皮肤检查：头部、面部、颈部、双上肢、躯干及双下肢可见火焰烧伤创面，总面积约50%，创面呈鲜红色，有水疱形成，疼痛剧烈。
（3）其他系统检查：心肺腹未见明显异常。
2. 辅助检查（1）心电图：正常。
（2）血常规：待查。
（3）尿常规：待查。
（4）肝肾功能：待查。
三、诊断1. 火焰烧伤全身多处2. 烧伤总面积约50%四、治疗方案1. 急救处理（1）立即给予患者吸氧，保持呼吸道通畅。
（2）建立静脉通道，补液治疗，纠正休克。
（3）给予抗生素预防感染。
（4）对烧伤创面进行清创、消毒，给予烧伤敷料包扎。
2. 后续治疗（1）继续补液治疗，纠正电解质紊乱。
（2）给予抗感染治疗。
（3）根据烧伤深度及面积，给予适当的手术治疗，如植皮术等。
（4）加强营养支持，提高患者免疫力。
（5）对烧伤后遗症进行康复治疗。
五、会诊意见1. 请内科、外科、五官科、皮肤科等相关科室会诊，共同评估患者全身状况，制定综合治疗方案。
2. 请营养科会诊，制定合理营养方案，加强营养支持。
3. 请康复科会诊，评估患者康复需求，制定康复治疗计划。
4. 请心理科会诊，对患者进行心理评估，给予心理支持。
六、患者及家属注意事项1. 严格遵循医嘱，配合医护人员进行治疗。
2. 注意休息，保持良好的生活习惯。
3. 保持创面清洁，避免感染。
4. 定期复查，及时了解病情变化。
5. 保持良好的心态，积极面对疾病。
烧伤外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点
1.现病史 （1）烧伤外科病历的基本要求同⼀般病历。
（2）受伤时间：×⽉×⽇×时因何原因致伤，伤后距⼊院已×天×⼩时。
（3）致伤因⼦（物）：常见的有 热⼒：⽕焰，⾼温液体、⽓流或蒸⽓、固体，致伤物当时的温度是多少。
化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度。
是混合液者，其主要成分及合量是多少。
电流：电流的强度、电压，与⾝体接触部位等。
其他：注意多种致伤物同时作⽤机体⽽引起的多发性损伤。
（4）致伤物与受伤部位的作⽤时间，现场抢救措施（⽕焰应包括灭⽕⽅式）。
（5）受伤环境：现场的卫⽣状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病⼈所处的状态、⾐着等。
（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有⽆⼝渴、烦躁，有⽆⼼慌、⽓急，其出现的时间；饮⽔量和性质，尿量，尿的颜⾊；有⽆恶⼼、呕吐，发⽣的频数，呕吐物的量和性质；有⽆意识障碍，其发⽣的时间。
（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、⼯具、病⼈体位，转运前和转运途中病情如何，施⾏了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、⽤药的名称，创⾯是否处理（⽤何种⽅法），处治后病情变化情况（或效果）。
2.体格检查 （1）应根据致伤物的性质、作⽤部位、损伤程度做全⾯的体格检查，包括呼吸、脉搏、⾎压、⾆象等；尤其是⼤⾯积极烧伤或特殊原因烧伤，如⽡斯爆炸伤、⽕药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病⼈的精神状态等。
（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。
（3）创⾯检查：①正确了解创⾯所在部位，有⽆⽔泡，⽔泡的⼤⼩、泡壁的⼤⼩、泡壁的厚薄、⽔泡的完整性，泡液量及性质；*露创⾯的颜⾊、⼲湿度、弹性变化，有⽆栓塞⾎管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。
②创⾯有⽆异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜⾊、⽓味，创⾯周围有⽆炎症浸润；焦痂的完整性，其下有⽆积脓、积液；如为⾁芽创⾯，其⾁芽健康状况（清洁度、颜⾊、⽔肿等）；⾁芽是否平整，有⽆凹陷性“坏死斑”等 .③注意复合伤、多发伤的局部检查，如创⼝部位、⼤⼩、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、⼤⼩、存在的部位等 .④确定烧伤⾯积、深度，并绘制成简图。
烧伤外科病历模板
第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（丰勋）二、烧伤外科病历示烧伤入院记录门诊号911005床号2 住院号100521病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东医院。
入院前处置在东医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。
14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。
1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于。
父、母、妻体健。
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2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
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如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
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周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
烧伤外科病历模板
第二十三节烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求(一)病史同普通外科病历,但须注意下列各项:1.询问烧伤得时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其她外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2.注意来院前及到达急诊室期间得病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等、3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。
(二)体格检查１.一般检查同普通外科。
2、烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位得颜色、水疱得大小、创面基底得颜色及伴同得表现)。
烧伤面积得估计,应依创面所占全身体表面积得百分率计算,就是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有得症状,如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。
如系电烧伤,应记录电流出、入口。
(三)检验及其她检查除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入得患者,应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式、(许丰勋)二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号９110０５床号2 住院号１0052１姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期19９1年1０月5日２1:50时病史烧伤原因火焰接触时间10ｍin(短暂)伤后至入院时间2ｈ入院前经过在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液5０0ｍl,肌注TAＴ1500U,哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院、过去病史平素体健。
烧伤病历
2.抗休克
液体疗法是防治休克的主要措施 （1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤 后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面 积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（儿 童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要 量2000ml（儿童70～100ml／kg、婴儿100～ 150m1／kg）。 伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第 一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。
。入院后给予积极抢救，予液体复苏，合理清创，保温气管切开保持
呼吸道通畅，机械通气；减轻脑水肿，肺水肿，常规予抗感染，质子 泵抑制剂等综合治疗。患者度过烧伤休克期后于8.9起先后共行8次相
继四肢，胸壁切痂，植皮，异体皮覆盖等多种手术治疗，13日呼吸平
稳停用呼吸机。患者8.14起体温上升趋势，18日最高达
3.加强创面护理，促进愈合
（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功 能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血 运循环情况，如皮温和动脉搏动。 （2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料 若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换 包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。
病史简介
39.5°C，调整抗生素后稍好转。患者于9.1起病情加重，给予呼吸机 辅助呼吸，床边血滤，PICCO监测，限晶补胶，调去甲肾上腺素。后平 稳9.8停去甲停血滤；9.22又反复再上所有治疗，但微循环障碍持续加 重，肝功能衰竭用药效果欠佳。于10.12进一步恶化，伴发恶性心律失 常，给予肾上腺素强心治疗。于10.17 16:20血压心律呈下降趋势，立 停血滤，经过42分钟胸外按压，多次肾上腺素，阿托品静注加纠酸治 疗后患者于2014-10-17 17:10心率为0次/分，瞳孔散大，抢救无效死 亡。
烧伤科病历
烧伤科病历患者信息：•姓名：张x（化名）•年龄：35岁•性别：男•住院号：0000123456病历摘要：张三因意外烧伤入院接受治疗。
入院时间为2023年6月12日，入院时烧伤面积为30%。
经过烧伤科医师的初步诊断，患者被确诊为深二度至深三度烧伤，并伴有不同程度的皮肤感染。
入院检查：1.生命体征：体温38.5°C，心率90次/分，呼吸频率24次/分，血压110/80mmHg。
2.烧伤部位：面部、双手、双足及背部。
3.实验室检查：白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞比例85%。
4.影像学检查：X线检查显示双手及双足有骨损伤迹象。
治疗过程：1.创面处理：入院后立即进行清创处理，去除坏死组织，预防感染。
2.抗生素治疗：给予抗生素静脉滴注，以控制感染。
3.植皮手术：根据创面恢复情况，分别于入院后第3周和第6周进行了两次植皮手术。
4.功能锻炼：在医师指导下，进行手部和足部功能锻炼，促进血液循环和创面愈合。
5.营养支持：给予高蛋白、高热量饮食，补充营养，促进创面愈合。
并发症及处理：1.感染：在烧伤后第2周，患者发生创面感染，给予加强抗感染治疗，更换抗生素，并加强创面护理。
2.静脉血栓形成：在烧伤后第4周，患者发生左下肢静脉血栓形成，给予溶栓治疗及抗凝治疗。
出院医嘱：1.继续进行功能锻炼，促进手部和足部功能恢复。
2.定期回院复查，如有异常及时就诊。
3.注意饮食及休息，加强营养支持。
4.避免剧烈运动及重体力劳动。
5.如有不适，及时就诊。
烧伤病历书写范文
烧伤病历书写范文[医院名称/标志]病历号： [病历号码]患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]就诊日期： [就诊日期]主诉： [患者主诉，如"皮肤烧伤"等]现病史：患者自述约 [时间] 前发生事故，导致身体不同部位受到烧伤。
据患者描述，伤口主要为皮肤烧伤，面积约 [烧伤面积]，深度[烧伤深度]。
患者描述伤口周围疼痛明显，伴有红肿、水泡、溃烂等症状。
无意识丢失，无呕吐、腹泻等其他症状。
患者遭受事故后未经任何急救处理，因疼痛加重而前来就诊。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
个人史：吸烟史：[吸烟史，如"无"或"有，xx年/天"]饮酒史：[饮酒史，如"无"或"有，xx年/天"]体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，脉搏 [心率] 次/分，血压 [血压值] mmHg。
皮肤：[烧伤部位的皮肤状态描述，如"局部皮肤红肿、水泡、溃烂，疼痛明显"]其他系统：未见异常。
诊断：皮肤烧伤，深度 [烧伤深度]，面积约 [烧伤面积]。
处理与治疗：心电监测，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度。
清洁伤口，去除异物，及时处理水泡。
应用敷料，保持伤口清洁湿润。
给予抗生素和止痛药物。
维持水电解质平衡，注意监测尿量和电解质情况。
评估伤情发展，必要时安排外科会诊。
心理疏导，关注患者的情绪变化。
观察与随访：持续观察伤口情况，注意感染和溃疡情况。
每日监测体温、心率、呼吸频率等生命体征。
根据患者病情变化调整治疗方案。
定期随访，关注患者康复情况。
备注：患者合作配合，情绪稳定，无特殊意外。
医师签名：[签名]日期： [日期]以上为患者病历书写范文，供参考使用。
在实际书写中，需根据患者具体情况进行详细记录和治疗。
烧伤病历模板
烧伤病历模板一、基本信息。
姓名：[大名] （这就是咱这位“受伤勇士”的名号啦，得记清楚，别喊错咯。
）年龄：[X]岁（这年龄也挺重要的，年轻人恢复力可能就强点儿，上了岁数的可能就得多费点心啦。
）性别：[男/女] （男女有别嘛，有时候处理起来可能也会有点小差别哦。
）职业：[具体职业] （瞧瞧，这职业有时候也能给咱提供点线索，比如厨师可能就是热油烫伤啥的。
）联系方式：[电话号码] （万一有啥情况，得能随时联系上这位“勇士”和他的家人呀。
）二、现病史。
受伤时间：[具体时间] （得知道这“事故”是啥时候发生的，时间越精确越好，就像破案得知道案发时间一样。
）受伤原因：（这可就五花八门啦。
）比如说，是做饭的时候不小心被热油溅到啦，那画面，估计就像热油在锅里开了个“派对”，然后不小心“邀请”到咱这位朋友的皮肤上啦；还是洗澡的时候水温没调好，被热水给“热情拥抱”了一下；又或者是工作的时候接触到了啥高温的东西，被“烫了个措手不及”。
反正得把这原因原原本本写清楚，这样咱才能“对症下药”嘛。
受伤部位：（得详细说说这“战场”在哪儿。
）是胳膊、腿，还是脸呀？面积有多大呢？是一小块，就像皮肤上长了个“小痘痘”似的，还是一大片，那可就像被“涂了一层辣椒酱”一样火辣辣的啦。
受伤后的处理：（看看这位“勇士”自己有没有采取啥急救措施。
）是赶紧用凉水冲了冲，给皮肤降降温，就像给它来了个“冷水澡”；还是随便抹了点牙膏、酱油啥的（这可有点不靠谱哦）。
这些都得记下来，说不定对后续治疗有影响呢。
三、既往史。
以前有没有啥过敏史呀，对啥药物过敏，就像有的人对青霉素过敏，那咱治疗的时候就得绕开它，可别让它来捣乱。
还有没有其他的疾病史，像糖尿病啥的，这病可会影响伤口的愈合速度，就像给伤口愈合的“小火车”加了个减速带一样。
四、体格检查。
生命体征：体温、血压、心率、呼吸这些都得检查检查。
看看这“小调皮”烧伤有没有把身体的其他功能也给影响了，要是体温升高了，那可能是身体在“发火”，得赶紧想办法给它降降温。
烧伤科病历
第十九节烧伤外科病历-----------烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查1．一般检查同普通外科。
2．烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。
烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。
如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者，应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）-----------烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
烧伤病例范文
烧伤病例范文患者信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，25岁。
职业，厨师。
联系方式，138xxxxxxx。
主诉：患者于昨日晚上在工作中不慎被油烫伤，出现疼痛、水泡、红肿等症状。
现病史：患者昨日晚上在厨房工作时，不慎被热油溅到手臂和腹部，当时感到剧烈的疼痛，随后出现红肿和水泡。
患者立即用冷水冲洗伤处，并涂抹了一些消炎药膏。
但疼痛并未缓解，且伤处有明显的烫伤痕迹，因此前来就诊。
既往史：患者无特殊疾病史，体格健康。
家族史：无明显遗传疾病史。
个人史：患者平时从事厨师工作，接触热油、热水等高温物品较多，平时注意个人卫生，无不良嗜好。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，表情痛苦，呼吸平稳，生命体征稳定。
双侧上肢和腹部见烫伤痕迹，皮肤红肿，有水泡，局部触诊疼痛明显。
心肺听诊无异常。
辅助检查：患者进行了血常规、C反应蛋白、体温、血压、心电图等常规检查，未见明显异常。
伤处皮肤组织进行了细菌培养和药敏试验，结果显示未见细菌感染。
诊断：根据患者的病史和体格检查结果，诊断为热油烫伤。
治疗方案：1. 伤口处理，清洁伤口，去除烫伤组织，保持伤口清洁干燥。
2. 药物治疗，局部涂抹抗生素软膏，促进伤口愈合，减少感染的风险。
3. 疼痛管理，给予止痛药物，缓解患者疼痛感。
4. 伤口包扎，对烫伤处进行适当包扎，保护伤口，防止继续感染。
5. 休息调理，建议患者适当休息，避免剧烈运动，促进伤口愈合。
随访及预后：患者需定期复诊，密切观察伤口愈合情况，如有发热、红肿、脓液渗出等情况，应及时就诊。
一般情况下，轻度烫伤伤口愈合时间较短，预后良好。
总结：热油烫伤是一种常见的意外伤害，患者在日常生活和工作中应注意安全，避免发生类似意外。
对于烫伤伤口，及时进行处理和治疗，有利于伤口愈合，减少感染的风险。
希望患者能够按照医嘱进行治疗，配合医生的治疗，早日康复。
以上为李华患者的病例信息及治疗方案，希望能够对其他患者有所帮助。
同时也提醒大家在日常生活和工作中要注意安全，避免发生意外伤害。
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躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计
浅二度 3 3 2 8
深二度 1 1 11 2 10 25
三 度 2 10 1 8 7 3 31
合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64
胸部X线片 无异常发现
心电图 正常
诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31%
2．烧伤性休克
3．吸入性损伤（轻度）
医师 欧阳林面积（%）
分 度 头 颈 前
过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。
过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。
腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门 无特殊发现
其他损伤 无
损伤情况及损伤面积 见附图
检验及其他检查
血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h
入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
尿常规 比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
粪常规 阴性
血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U
正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0
入院病历
姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人
性别 男 住址 上海江宁路10号
年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22：00
婚否 已 病史采用日期 1991-10-5
（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）
二、烧伤外科病历示范
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1．一般检查 同普通外科。
2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6
民族 汉 病情陈述者 患者妻
主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。
烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：
1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
烧伤入院记录
门诊号 911005
床号2 住院号 100521
姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市
工作单位职别 上海七一童车厂工人
住址 上海江宁路10号
烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时