提肛肌外腹会阴联合切除术在低位直肠癌治疗中的初步应用

外科手术新术式文章编号：1005-2208（2012）06-0456-03提肛肌外腹会阴联合切除术在低位直肠癌治疗中的初步应用叶颖江，申占龙，曹键，梁斌，杨晓东，尹慕军，谢启伟，郭鹏，姜可伟，王杉【摘要】目的探讨经提肛肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）在低位直肠癌手术中的初步应用结果。

方法回顾性分析2011年9月至2012年4月北京大学人民医院胃肠外科7例接受ELAPE的低位直肠癌病人的临床资料。

结果7例病人平均手术时间280min，平均出血量150mL，术中未发生医源性肠管穿孔，切除标本均无“外科腰”，术后会阴切口延迟愈合1例，肠梗阻1例。

结论ELAPE治疗低位直肠癌安全可行，可降低术中穿孔发生率、可能降低环周切缘阳性率，短期随访预后良好，有望成为治疗进展期低位直肠癌的推荐术式。

【关键词】经提肛肌外腹会阴联合切除术；低位直肠癌中图分类号：R6文献标志码：AApplication of extralevator abdominoperineal excision in the surgical treatment of low rectal cancer YE Ying-jiang,SHEN Zhan-long,CAO Jian，et al.Department of Gastroenterological Surgery,Peking University People’s Hospital,Beijing100044，ChinaCorresponding author:WANG Shan,E-mail:shwang60@Abstract Objective To explore the preliminary application result of extralevator abdominoperineal excision （ELAPE）for low rectal cancer.Methods The clinical pathological factors of seven patients with low rectal cancer performed ELAPE from September2011to April2012in Department of Gastroenterological Surgery,Peking University People’s Hospital were analyzed retrospectively.Results The mean operation time was280minutes.The meanbleeding amount was150mL.No iatrogenic intestinal perforation was found in operation.All specimens were proved circumferential resection margin(CRM)without“surgical waist”.One patient with delayed union of perineal incision was healed uneventfully.Postoperative intestinal obstruction was occurred in one patient.Conclusion ELAPE is a safe and feasible surgical approach of low rectal cancer.ELAPE might reduce the incidence of positive CRM and intestinal perforation and has a better prognosis than conventional abdominoperineal resection(APR).It might become a recommended surgical approach for low rectal cancer in the future.Keywords extralevator abdominoperineal excision；low rectal cancer全直肠系膜切除（TME）显著改善了直肠癌病人的预后。

但许多研究发现直肠癌腹会阴联合切除术（abdomino-perineal resection，APR）的肿瘤学预后明显差于直肠癌前切除术（anterior resection，AR）。

环周切缘（circumferential re-section margin，CRM）阳性和术中肠管穿孔（intraoperative perforation，IOP）是APR术后预后差的主要原因。

近年来，欧洲外科医生提出一种新术式—提肛肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），北京大学人民医院胃肠外科2011年9月至2012年4月共行ELAPE治疗低位直肠癌7例，本文通过回顾性分析，探讨低位直肠癌病人行ELAPE的安全性、可行性。

报告如下。

1临床资料1.1一般资料本组男性6例，女性1例。

年龄26~60岁，平均（46.0±11.9）岁。

其中1例合并糖尿病。

术前所有病人均行结肠镜检查明确诊断，肿瘤距肛缘距离为2~5（2.8±1.1）cm。

盆腔MRI和上腹部CT检查行术前TNM分期：I期3例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，Ⅳ期2例。

其中术前T2分期3例，T3分期3例，T4分期1例。

术前发现远处转移2例（1例为肝脏多发转移，1例为腹腔、腹壁下及腹股沟区多发淋巴结转移）。

2例术前接受新辅助放化疗，2例拒绝术前放化疗。

7例病人均按ELAPE原则切除盆腔和会阴部分，为减轻直肠原发肿瘤进展带来的局部症状，对Ⅳ期病人也施行了会阴部ELAPE。

术后除1例TNM分期I期病人未接受化疗外，其余病人均接受化疗或放化疗。

6例为开腹手术，1作者单位：北京大学人民医院胃肠外科，北京100044通讯作者：王杉，E-mail：shwang60@例为腹腔镜手术。

随访时间为1~6个月。

1.2手术过程1.2.1腹部操作常规麻醉，病人平卧，选择下腹绕脐正中切口。

入腹探查后，游离乙状结肠，根部结扎肠系膜下动静脉，切除肠系膜下血管根部淋巴脂肪组织。

按TME技术要求游离直肠系膜，保护神经及输尿管，距肿瘤15~20cm 离断肠管，并于左下腹行乙状结肠造口，放置腹腔引流，缝合盆腹膜，关闭切口。

腹部手术也可经腹腔镜完成。

1.2.2会阴部操作术中变换体位，取俯卧折刀位，行会阴部操作。

缝合肛门，以肛门为中心，做梭形切口，上至第5骶骨正中部下至会阴，两侧切口不需过大，距肛缘皮肤约3cm。

后方切至骶尾骨筋膜，切断肛尾韧带，第5骶骨及尾骨显露满意后切除末节尾骨，创面骨蜡止血；前方自会阴浅横肌后缘向上游离，两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、提肛肌外表面游离至提肛肌的盆壁起始处，沿骶前间隙剥离直肠固有系膜达骶尾关节，直肠前方分离在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvilliers筋膜层进行，剥离达腹膜返折处。

仔细止血，放置引流管，关闭切口。

盆底缺损先用大网膜填塞（2例）或缝合盆腔壁层腹膜（1例），再缝合皮下皮肤，或直接缝合皮下皮肤（4例）。

2结果7例病人术后病理均提示腺癌（中分化3例，低分化4例）。

术后TNM分期：I期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例。

术后测量肿瘤长径为1.5~10.0（4.8±2.8）cm。

7例术中均无肠穿孔，切除标本均无“外科腰”（图1）。

术中清扫淋巴结12~27（16±5）枚，阳性0~16（5±6）枚。

平均手术时间（282.9±53.1）min，包括术中变换体位时间。

其中手术时间较长的2例病人中1例为腹腔镜下操作，用时360min；1例为清扫腹腔、腹壁及腹股沟区转移淋巴结，手术用时320 min。

术中出血量100~300（150±141.2）mL，出血量较多的为腹腔多发转移病人。

7例病人均未应用补片或肌皮瓣修补会阴部缺损。

术后盆腔引流拔除时间11~13（11.6±0.8）d。

会阴伤口引流量24.2~147.5（62.5±42.5）mL/d。

术后肠鸣音恢复时间2~5（3.3±1.0）d，术后进流食时间3~5（4.3±1.0）d。

会阴伤口拆线时间11~13（12±2.8）d。

术后平均住院时间12~21（15.5±3.3）d。

会阴切口延迟愈合1例，目前该病人已随访1个月，伤口愈合。

术后出现不全肠梗阻1例，经对症治疗后痊愈出院。

随访期间无围手术期死亡病例。

3讨论近10年来，随着新辅助放化疗的开展、吻合器的应用和TME手术的施行，进展期低位直肠癌行APE者越来越少［1-2］，与高位直肠癌的AR相比，APE的预后较差。

AR保肛率增加，明显改善了病人的生活质量。

一个不容忽视的问题是低位直肠癌行APE后的局部复发率增加。

因此，近几年要求改进低位直肠癌外科技术的呼声越来越高，至少有1/5的直肠癌病人需要行APE［3］。

ELAPE操作平面明确，显露清晰，可切除更多的低位直肠周围组织，提高了进展期低位直肠癌的可切除性和根治性。

ELAPE按照“两平面方法”的原则进行术中分离和解剖组织，即在腹部手术中沿直肠系膜平面分离、在会阴部手术中沿提肛肌外侧平面分离［4］。

该手术方式将传统APE中，外科医生面对一管状的狭小空间、术野欠清、解剖层次不易把握、仰视“挖肛门”的操作习惯，转变为切口完全敞开、术野和解剖层次清晰、直视下锐性“切肛门”的操作。

最重要的是，与传统APR相比较，将肛管、提肛肌和低位直肠系膜整块切除，不过多切除坐骨直肠窝组织和肛周皮肤，可有效降低术中穿孔率和标本CRM阳性率，不增加会阴并发症发生率，明显改善预后［5］。

ELAPE可使术前分期T4病人的局部复发率从34.0%降至5.6%，5年存活率由83%升至92%。

虽然术中变换体位延长了手术时间，但是与外科医生操作舒适性极大改善及可切除性、根治性的明显提高比较，施行ELAPE的临床意义更大。

ELAPE目前主要用于T2~T4的低位直肠癌病人。

既可行根治性手术，也可行改善症状的姑息性手术。

欧洲ELAPE研究小组报道显示，施行176例ELAPE中，142例为根治性手术，34例为姑息性手术。

本组1例病人肿瘤最大直径10cm，如行传统APR术式，难以切除肿瘤，施行ELAPE后，完整切除肿瘤，术中未发生穿孔。