护理记录单书写要求

护理记录单书写要求

1）思维模式

以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理评估，确定护理问题，实施治疗护理措施，评价效果。护理程序是一种系统的分析问题、解决问题的过程，以发现、预防和解决存在和潜在的健康问题。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。护士执业和护理记录要符合法律法规。要有证据意识，文字记录是重要的书证。

2）护理记录的主要内容

主要内容包括患者的客观病情、实施的处理措施和效果评价。

①患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家嘱的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号。

②护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。

③效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。

3）如何确定书写何种记录单

①一般患者护理记录单：指护士根据医嘱和病情，对一般患者住

院期间护理过程的客观记录。

②危重患者护理记录单：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。

③如何转换护理记录单：当危重患者病情稳定或医嘱更改护理级别后，在病情记录栏内注明更改的护理级别，注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况。如需再次使用，可在上次记录后划一红线，继续记录。同样，若一般患者护理记录单转危重护理记录单应在记录末注明转用“危重患者护理记录单”并签名。如需再次使用，可在上次记录后划一红线，继续记录。

④记录单的形式：如表格式等各医院自行选择。

4）护理记录的书写频率

①根据医嘱和病情决定记录频率。

②病情稳定的患者一般每周记录1-2次。

③所有级别的护理在有病情变化时随时记录。

④一级护理患者（每班）至少记录一次。（一些慢性病，病情稳定但需生活照料的病等可采用表单式记录）

⑤书写应在班内完成。

⑥如因抢救病人而没及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记。

⑦书写危重患者护理记录，记录的频次病情需要而定。

a、特级护理至少每小时评估一次并予以记录。

b、生命体征出现变化时，要随时记录，直至生命体征平稳；

c、有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。