国家基本公共卫生服务项目慢病管理
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xx塘街道社区卫生服务中心
xx街道社区卫生服务中心 全区
常住人口数
107952 82202 58703 38748 63492 117454 86708 58104 75936 689300
估算病人数
4070 3099 2213 1461 2394 4428 3269 2191 2863 25987
国家基本公共卫生服务 项目慢病管理
一、考核方法 二、督导情况 三、罡正系统
一、考核方法
高血压患者健康管理率
一、计算方式： 高血压病人估算数=常住人口数×58%(35周
岁以上人口数在全人口中的比例）×18.8% 高血压患者健康管理率=年内累计管理的高血
压病人数/高血压病人估算数。 二、达标要求：
糖尿病患者健康管理服务考核方法
二、数据资料来源：
随机抽查的糖尿病患者健康管理档案，核查 近一年服务记录。随机抽查糖尿病患者健康管理 档案，抽查档案数应满足至少20份不失访档案（ 不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查管理未满 一年的档案补足）。（1）核查档案信息是否真实 ；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案 填写是否符合2011年国家规范要求国家基本公共 卫生服务规范（2011年版）.doc；(3) 核查最后 一次随访记录的血糖达标情况。 2型糖尿病患者 健康管理核查表.doc，糖尿病患者管理核实表 .xls
高血压患者健康管理率≥60%
高血压患者健康管理率
源自文库
xx街道社区卫生服务中心 xx街道社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx街道社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心
xx街道社区卫生服务中心
xx街道社区卫生服务中心 全区
常住人口数
107952 82202 58703 38748 63492 117454 86708 58104 75936 689300
估算病人数
11771 8963 6401 4225 6923 12807 9455 6336 8280 75161
登记人数
5827 3964 6882 4212 5804 12536 9316 4155 4561 57257
累计管理数
5827 3964 5508 2785 5793 8398 5115 4155 4561 46106
慢病患者的管理情况
主要存在问题：
一、全区慢病患者健康管理档案真实性低下， 主要表现在：1、高血压、糖尿病患者否认接受过社 区卫生服务机构组织的免费健康体检，2、患者实际 血压、空腹血糖及用药等与记录不符，3、部分单位 面对面随访工作没有落实到位。
二、慢病病人规范管理率低下，主要表现在: 1、近1年体检记录不规范或无体检记录，2、对符 合转诊要求的患者未及时转诊，3、近1年面对面随 访次数未达到国家规范要求。
健康管理率（ ≥60%） 49.50% 44.23% 86.05% 65.92% 83.68% 65.57% 54.10% 65.58% 55.08% 61.34%
高血压患者健康管理服务考核方法
一、指标说明：
核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按 照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血 压控制情况。 ①抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档 案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽 查的真实的年内管理高血压患者人数×100%。
②抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最 近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内 已管理高血压人数×100%。
高血压患者健康管理服务考核方法
二、数据资料来源：
随机抽查的高血压患者健康管理档案，核查 近一年服务记录。随机抽查高血压患者健康管理 档案，抽查档案数应满足至少20份不失访档案（ 不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查管理未满 一年的档案补足）。（1）核查档案信息是否真实 ；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案 填写是否符合2011年国家规范要求国家基本公共 卫生服务规范（2011年版）.doc；(3) 核查最后 一次随访记录的血压达标情况。高血压患者健康
血压控制达标值为<140/90mmHg。
糖尿病患者健康管理率
一、计算方式： 糖尿病病人估算数=常住人口数×58%(35周
岁以上人口数在全人口中的比例）×6.5% 糖尿病健康管理率=年内累计管理的糖尿病病
人数/糖尿病病人估算数。 二、达标要求：
糖尿病患者健康管理率≥60%
糖尿病患者健康管理率
xx街道社区卫生服务中心 xx街道社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx街道社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心
糖尿病患者健康管理服务考核方法
三、评分标准（满分5分） ①抽查糖尿病患者规范管理：4分； 得分=（抽查的规范管理率/80%×4分）－（不真 实档案数×1分）； 抽查的规范管理率≥80%，得分=4分－（不真实档 案数×1分）； 有4（2）份及以上不真实档案，得分为0分。 ②抽查患者血糖控制：1分； 得分=抽查的患者血糖控制率/50%×1分； 抽查的血糖控制率≥50%，得分=1分；
慢病患者的管理情况
各社区抽查慢病病人管理情况核实情况： 抽查慢病病人管理情况核实汇总表.doc 各社区抽查慢病病人管理情况得分： 抽查慢病病人管理情况得分表.doc
三、罡正系统
罡正系统中慢病管理
罡正系统中慢病管理情况： 锡山区高血压和糖尿病管理情况一览表.xls
罡正系统中慢病管理
罡正系统中慢病管理模块： 罡正系统中慢病管理模块.doc
糖尿病患者健康管理服务考核方法
一、指标说明：
核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患 者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和 血糖控制情况。 ①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档 案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人 数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数 ×100%。
②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近 一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年 内已管理糖尿病患者人数×100%。
管理核查表.doc, 高血压患者管理核实表 .xls.
高血压患者健康管理服务考核方法
三、评分标准（满分5分） ①抽查高血压患者规范管理：4分； 得分=（抽查的规范管理率/80%×4分）－（不真 实档案数×1分）； 抽查的规范管理率≥80%，得分=4分－（不真实档 案数×1分）； 有4（2）份及以上不真实档案，得分为0分。 ②抽查患者血压控制：1分； 得分=抽查的患者血压控制率/50%×1分； 抽查的血压控制率≥50%，得分=1分；
空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L。
二、督导情况
慢病患者的管理情况
分别抽取90例高血压及90例糖尿病未失访患 者（各社区卫生服务中心管理的高血压病人10例 ，糖尿病病人10例），参照《国家基本公共卫生 服务》慢病患者健康管理核查表进行电话核实。 患者健康管理档案的真实性高血压为42.3%，糖 尿病为43.3%；在真实的管理档案中规范化管理 率高血压为68.4%，糖尿病0%（均不规范管理） ，均未达到80%以上的要求。在真实的管理档案 中时点控制率高血压为81.6%，糖尿病为69.2% ，达到≥50%的要求。
登记人数
2054 1413 1283 825 1112 2410 1858 1334 1474 13763
累计管理数
2054 1413 1121 713 1112 1952 1352 1334 1474 12525
健康管理率（ ≥60%） 50.47% 45.60% 50.66% 48.80% 46.45% 44.08% 41.36% 60.89% 51.49% 48.20%
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常住人口数
107952 82202 58703 38748 63492 117454 86708 58104 75936 689300
估算病人数
4070 3099 2213 1461 2394 4428 3269 2191 2863 25987
国家基本公共卫生服务 项目慢病管理
一、考核方法 二、督导情况 三、罡正系统
一、考核方法
高血压患者健康管理率
一、计算方式： 高血压病人估算数=常住人口数×58%(35周
岁以上人口数在全人口中的比例）×18.8% 高血压患者健康管理率=年内累计管理的高血
压病人数/高血压病人估算数。 二、达标要求：
糖尿病患者健康管理服务考核方法
二、数据资料来源：
随机抽查的糖尿病患者健康管理档案，核查 近一年服务记录。随机抽查糖尿病患者健康管理 档案，抽查档案数应满足至少20份不失访档案（ 不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查管理未满 一年的档案补足）。（1）核查档案信息是否真实 ；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案 填写是否符合2011年国家规范要求国家基本公共 卫生服务规范（2011年版）.doc；(3) 核查最后 一次随访记录的血糖达标情况。 2型糖尿病患者 健康管理核查表.doc，糖尿病患者管理核实表 .xls
高血压患者健康管理率≥60%
高血压患者健康管理率
源自文库
xx街道社区卫生服务中心 xx街道社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx街道社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心 xx镇社区卫生服务中心
xx街道社区卫生服务中心
xx街道社区卫生服务中心 全区
常住人口数
107952 82202 58703 38748 63492 117454 86708 58104 75936 689300
估算病人数
11771 8963 6401 4225 6923 12807 9455 6336 8280 75161
登记人数
5827 3964 6882 4212 5804 12536 9316 4155 4561 57257
累计管理数
5827 3964 5508 2785 5793 8398 5115 4155 4561 46106
慢病患者的管理情况
主要存在问题：
一、全区慢病患者健康管理档案真实性低下， 主要表现在：1、高血压、糖尿病患者否认接受过社 区卫生服务机构组织的免费健康体检，2、患者实际 血压、空腹血糖及用药等与记录不符，3、部分单位 面对面随访工作没有落实到位。
二、慢病病人规范管理率低下，主要表现在: 1、近1年体检记录不规范或无体检记录，2、对符 合转诊要求的患者未及时转诊，3、近1年面对面随 访次数未达到国家规范要求。
健康管理率（ ≥60%） 49.50% 44.23% 86.05% 65.92% 83.68% 65.57% 54.10% 65.58% 55.08% 61.34%
高血压患者健康管理服务考核方法
一、指标说明：
核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按 照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血 压控制情况。 ①抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档 案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽 查的真实的年内管理高血压患者人数×100%。
②抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最 近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内 已管理高血压人数×100%。
高血压患者健康管理服务考核方法
二、数据资料来源：
随机抽查的高血压患者健康管理档案，核查 近一年服务记录。随机抽查高血压患者健康管理 档案，抽查档案数应满足至少20份不失访档案（ 不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查管理未满 一年的档案补足）。（1）核查档案信息是否真实 ；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案 填写是否符合2011年国家规范要求国家基本公共 卫生服务规范（2011年版）.doc；(3) 核查最后 一次随访记录的血压达标情况。高血压患者健康
血压控制达标值为<140/90mmHg。
糖尿病患者健康管理率
一、计算方式： 糖尿病病人估算数=常住人口数×58%(35周
岁以上人口数在全人口中的比例）×6.5% 糖尿病健康管理率=年内累计管理的糖尿病病
人数/糖尿病病人估算数。 二、达标要求：
糖尿病患者健康管理率≥60%
糖尿病患者健康管理率
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糖尿病患者健康管理服务考核方法
三、评分标准（满分5分） ①抽查糖尿病患者规范管理：4分； 得分=（抽查的规范管理率/80%×4分）－（不真 实档案数×1分）； 抽查的规范管理率≥80%，得分=4分－（不真实档 案数×1分）； 有4（2）份及以上不真实档案，得分为0分。 ②抽查患者血糖控制：1分； 得分=抽查的患者血糖控制率/50%×1分； 抽查的血糖控制率≥50%，得分=1分；
慢病患者的管理情况
各社区抽查慢病病人管理情况核实情况： 抽查慢病病人管理情况核实汇总表.doc 各社区抽查慢病病人管理情况得分： 抽查慢病病人管理情况得分表.doc
三、罡正系统
罡正系统中慢病管理
罡正系统中慢病管理情况： 锡山区高血压和糖尿病管理情况一览表.xls
罡正系统中慢病管理
罡正系统中慢病管理模块： 罡正系统中慢病管理模块.doc
糖尿病患者健康管理服务考核方法
一、指标说明：
核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患 者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和 血糖控制情况。 ①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档 案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人 数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数 ×100%。
②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近 一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年 内已管理糖尿病患者人数×100%。
管理核查表.doc, 高血压患者管理核实表 .xls.
高血压患者健康管理服务考核方法
三、评分标准（满分5分） ①抽查高血压患者规范管理：4分； 得分=（抽查的规范管理率/80%×4分）－（不真 实档案数×1分）； 抽查的规范管理率≥80%，得分=4分－（不真实档 案数×1分）； 有4（2）份及以上不真实档案，得分为0分。 ②抽查患者血压控制：1分； 得分=抽查的患者血压控制率/50%×1分； 抽查的血压控制率≥50%，得分=1分；
空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L。
二、督导情况
慢病患者的管理情况
分别抽取90例高血压及90例糖尿病未失访患 者（各社区卫生服务中心管理的高血压病人10例 ，糖尿病病人10例），参照《国家基本公共卫生 服务》慢病患者健康管理核查表进行电话核实。 患者健康管理档案的真实性高血压为42.3%，糖 尿病为43.3%；在真实的管理档案中规范化管理 率高血压为68.4%，糖尿病0%（均不规范管理） ，均未达到80%以上的要求。在真实的管理档案 中时点控制率高血压为81.6%，糖尿病为69.2% ，达到≥50%的要求。
登记人数
2054 1413 1283 825 1112 2410 1858 1334 1474 13763
累计管理数
2054 1413 1121 713 1112 1952 1352 1334 1474 12525
健康管理率（ ≥60%） 50.47% 45.60% 50.66% 48.80% 46.45% 44.08% 41.36% 60.89% 51.49% 48.20%