癌症三级止痛阶梯疗法指导原则

癌症三级止痛阶梯疗法指导原则

摘要：由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。当前，我国每年癌症发病人数约１６０万，每年死于癌症的人数已由７０万上升到约１３０万。世界卫生组织（ＷＨＯ）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。

癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有７００万，其中３０～５０％伴有不同程度的疼痛。在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占５１．１％。由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有３００～３５０万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。

世界卫生组织于１９８２年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。并提出到２０００年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国于１９９０年１２月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。我部于１９９１年４月以卫药发（９１）第１２号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症病人的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。１９９２年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考ＷＨＯ的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。

一、癌痛治疗的三阶梯方法

对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：（１）直接由癌症引起的疼痛；（２）与癌症相关的疼痛；（３）与癌症治疗有关的疼痛；（４）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。从我国最近的调查中，（１）（２）原因分别占７８．６％和６．０％，（３）占８．２％，而（４）占７．２％，并有６．７％的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻，对于（１）（２）两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛；而对（３）（４）两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。

所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物（表１）。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。

二、癌痛药物治疗的主要原则

（一）口服给药

应选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径，这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物（如

要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。

（二）按时给药

止痛药应当有规律地“按时”给药（３～６小时给药一次）而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。

（三）按阶梯给药（参见图和表１）。

表１三阶梯止痛方法

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阶梯治疗药物

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轻度疼痛非阿片类止痛药士辅助药物

中度疼痛弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物

重度疼痛强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物

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图（略）

图三阶梯止痛方法

（四）用药应个体化，即应注意具体病人的实际疗效。

止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。

三、疼痛的分级及疗效的评价

（一）分级

０级：无痛

１级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。

２级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

３级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。

（二）疗效的评价

由于疼痛是一主观现象，目前对给药后疗效的评价常用的方法有二：（１）主诉疼痛程度的变化，（２）划线法，即将疼痛分为０度～１０度（不痛、轻微疼痛到极度疼痛），让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达病人疼痛的程度，而且可以反映给药后的动态变化。

疗效可根据以上记录分为：

完全缓解（ＣＲ）：治疗后完全无痛。

部分缓解（ＰＲ）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。

轻度缓解（ＭＲ）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。

无效（ＮＰ）：与治疗前比较无减轻。

四、根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂（表２，３，４）。

表２用于轻度癌痛的药物

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种类药物每次推荐剂量用法副作用

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胃肠功能紊乱，大

代表药物阿斯匹林100￣250mgP.0.q4￣6h便出血，若每天>４

克能增加副作用

主要药物扑热息痛500￣1000mg P.0.q4￣6h肝脏毒性损害

去痛片1￣2片P.0.q4￣6h

可选择药物布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂（肛内）

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表３用于中度癌痛的药物

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种类药物每次推荐剂量用法副作用