输血病历检查要求
输血病历要求
①输血前检查：应包括血常规、传染病及肝功能检查
②输血医嘱：应包括时间、血型、剂量、种类
③输血病程记录：应包括输血目的、原因、时间、血型、剂量、种类输血过程描述及有无不良反应
④输血知情同意书：项目必须填写齐全，对医生、患者及家属未签字，家属与患者关系未填写清楚，时间未填写，输血前检查结果未填写等均视为不完整
⑤输血过程记录：每输一次血，应填写一次输血过程记录单。若输血次数与输血过程记录单不相符、记录单中应填写的项目未填写均视为不完整
⑥输血评估评价：准备输血前应填写输血评估输完血后48 h 内应进行疗效评价，内容应按表格要求填写完整
庆阳市中医医院病历输血质量质控表患者姓名：住院号：主管医师：
输血病历规范
2013-03-14，17:00 输血记录 患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。心肺未闻及异常体征。查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血液分析后评价此次输血结果。 王xx 输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、必须有输血治疗同意书 1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。 4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。 5、临床输血申请单 1.书写工整、规范。 2.必须填写血型（急查应注明急） 3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
手术病历书写规范要求
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
输血病历检查情况反馈
输血病历检查情况反馈 根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。据此，抽查九分病历，结果如下： 消化内科：病案号：，主管医师：孟海 病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。 妇产科:病案号：18082，主管医师：孙琦 病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。 妇产科：12678，主管医师：李万云 病历中有完整的《输血治疗同意书》，但术中未输血，符合临床用血节约标准，能不输血尽量不输血。 骨科：1303025，主管医师：刘津、祁才 病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。 骨科：13749，主管医师：张兵 病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。 骨科：17132，主管医师：刘志东 病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。
ICU：10935，主管医师：徐雷鸣 病历中有完整的《输血治疗同意书》，5月12日输入红细胞2个单位，5月14日输入红细胞5个单位，5月12、13无病程记录，5月14提及纠正贫血，输血过程未提及、输血后疗效未评价。 胸外科：14376，主管医师：唐维俊 病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。 胸外科：6633，主管医师：陈成 病历中有完整的《输血治疗同意书》，但病程记录中无输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价。
输血病历书写规范(知识资料)
输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容： 1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18：30再次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，
输血病历书写规范
输血病历书写规范 1、病程记录 1、1有专门的输血记录 1、2输血记录包含的内容: 1、2、1必须有输血前检测并原因评估:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症: ①如红细胞,血红蛋白在70～100g/L 之间,必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状:胸痛、疲劳、气短,体位性低血压、心动过速或充血性心衰,乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间,应有就是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,MA <45mm,输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆:PT18或APTT56>正常1、5倍,创面弥漫性渗血,伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血,INR >1、5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0、8～1、0g／L;存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度。)。 1、2、2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程就是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 1、2、3必须有输血后的检测并疗效评价(输血疗效分析) 1、2、3、1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血,患者术中出血较多,术中血常规检查示:HB:69、9g/L,红细胞压积:25、2%,红细胞:2、42×1012/L、提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13、11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13、16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分,输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73、5g/L,红细胞压积:26、9%,红细胞:2、65×1012 /L,输血效果良好。 1、2、3、2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23:30首次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1、22×109/L,红细胞2、04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0、192,血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗,于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18:30再次输血病程 患者今日查血常规:白细胞 1、21×109/L,红细胞2、43×1012/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0、216,血小板24×109/L。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者,
输血病历记录模板
都江堰市中医院 输血病历病程记录模板 （申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应） （输血后24小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价） 首次或第一次输血病程描述： 2013 年1月1 日 22：30 输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名 再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日 19：30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 果。医师签名 2013年1月3日输血后病程 患者今日查血常规：红细胞2.75×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28，血小板38×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。 医师签名
病历书写规范细则(2016年版)
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
输血病例分析
病例一： 1.病例摘要： 患者女，19岁。外省务工人员。因月经过多，倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗1天来本院就诊。检查：面苍白，血压90/50mmHg，脉搏110次/分，心肺及其他检查未发现异常。急诊查血象Hb 51g/L WBC 5.1X109/L PLt 308X109/L, 血型O，RhD（+），妇科B超及阴道检查未见异常。初诊：重度失血性贫血；月经不调。 2.治疗经过： （1）门诊紧急申请0型RhD（+）红细胞悬液4u输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗； （2）给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维生素C等对症处理，症状好转。复查血象RBC 1.79X1012/L,MCV 53fl, MCHC 0.22,呈小细胞低色素改变。 （3）暂不输血，给予铁剂、B6、B12等治疗。 3.治疗结果： 治疗一周后，患者自觉症状明显好转。复查外周血象：RBC 2.65X1012/L, Hb 86g/L,MCV 68fl,MCHC 0.25,WBC 6.7X109/L,PLt 228X109/L. 治疗四周后，患者无明显不适。复查血象：RBC 3.25X1012/L, Hb 104g/L, MCV 72fl, MCHC 0.29, WBC 7.1X109/L,Plt 166X109/L. 出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。 4.病例讨论： （1）该患者重度贫血，符合输血指征； （2）患者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血性贫血；是否必须输血？ （3）患者为19岁女性，代偿功能较好，对贫血所致的缺氧耐受性较强； （4）经过一般性抗贫血治疗，效果明显； （5）治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。 （6）红细胞输注的原则： ①关于输血指征：目前多数学者认为，输血指征除了血红蛋白浓度外，还要考虑患者的年龄、诊断、手术步骤、预计失血量、贫血的原因和程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高等综合因素。 ②主要原则： ⅰ开具处方时，应明确输注指征、风险和效果； ⅱ输注前，应将风险、益处、替代品等告知患者，并取得知情同意； ⅲ应确定贫血原因； ⅳ重视临床判断；
输血病历书写规范几点要求
输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专 门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的 写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历）。 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。 5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 6、必须有输血治疗同意书 1）书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。 2）输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3）签名时间应精确的分钟，由患方填写。 5、临床输血申请单 1）书写工整、规范。 2）必须填写血型（急查应注明急）
3）必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1）输血前检查的意义。 2）输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3）病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。 7、输血记录单 1. 书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2. 必须有取血人签名。 3. 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护 士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4. 血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单 上）。 8输血不良反应反馈单 1）书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。 2）有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 3）输血史、孕产史认真填写。
输血病历书写规范
输血病历书写规范 1.输血原则 1.1风险最小化原则 1.1.1病员风险： 1.1.1.1输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。大量输血后的反应及并发症：大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。 1.1.1.2传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒，疱疹病毒及微小DNA病毒等。 1.1.1.3输入异体白细胞与血浆成分致免疫功能低下，致主要组织相容性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受 1.1.2医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在的医疗风险，做好输血工作的同时也要记录好。输血病历规范化书写很重要。 1.2资源节约原则 1.2.1血液资源紧张，甚至“血荒” 1.2.2尊重献血人员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。 1.3总原则：非不得已不输血原则。 2.病程记录 2.1有专门的输血记录 2.2输血记录包含的内容： 2.2.1输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等（掌握各血液成分输血适应症） 2.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 2.2必须有输血后的检查分析（输血疗效分析） 3.输血治疗同意书 3.1书写工整（阴性阳性要区分）、规范（如：不能用+-代替阴、阳性），输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上结果。 3.2病员或家属签名并注明与患者关系。 3.3签名时间应精确到分钟，由患方填写。 3.4谈话时间与签名时间必须要有时间差。 4.临床输血申请单 4.1书写工整、规范 4.2必须填写血型（急查应注明“急”）。 4.3必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求） 4.4必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源）。 5.输血前检查 5.1输血前检查的意义：排除因输血可能传播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。 5.2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 5.3病员拒做输血前检查；应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。
输血病历书写规范精选文档
输血病历书写规范精选 文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
输血病历书写规范 1.病程记录 有专门的输血记录 输血记录包含的内容： 必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<～／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:L，红细胞压积：%，红细胞：×1012 /L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:L,红细胞压积:%,红细胞:×1012 /L,输血效果良好。 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞×109/L，红细胞×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为
输血病历书写规范制度
输血病历书写规范制度 输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范： 1、病程记录 1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。 2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。手术中用血，原则上不得带回病房输注。 3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。 4）输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度 2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。
2、输血文书 1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度 2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度 3）配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。 4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。 5）会诊记录单：除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊并填写会诊记录。 6）输血反应记录：除病程记录中应详细记录输血反应的临床表现、处理过程和相关检查结果等情况外，输血科还应及时回报一份输血反应检查原始记录表，供临床医生参考，并存放入病历中。
输血病历季度分析报告
输血病历是临床治疗疾病，抢救患者实施输血的原始记录，是输血过程的法律依据。新《医疗机构临床用血管理办法》（以下简称《办法》）［和《临床输血技术规范》（以下简称《规范》）明确指出，完备和规范的临床输血记录是医院应对来自输血导致的医疗纠纷的一枚 “金盾”。为规范我科临床输血病历书写，提高我科临床输血病历质量，降低医疗纠纷风险，现对我科2014年第三季度抽查15份临床输血病历分析如下： 1：我院2014年7-9月XX输血病历63份，抽查15份。 2、根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《卫生部综合医院评审标准》［3］对输血病历规范化填写进行调查与分析，调查的主要内容包括：输血申请填写、病历首页记录、有输血反应记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血过程治疗记录、输血后疗效评价、输血过程护理记录等八个方面。 3、判断不合格标准： （1）输血申请单、输血治疗同意书：凡未按我院输血申请单、输血治疗同意书设置要求内容填写完整的，均为不合格。 （2）病历首页：凡未填写血型、输血成分、量的视为不合格。
（3）病程记录：凡出科输血病历，病程记录无输血前评估、输血记录、输血后评价及输血记录有输血反应无输血病历反
应回报的视为不合格。 （4）护理观察记录：凡输血过程无护理观察记录的视为不合格。 4、结果：输血申请填写不规范4份（26.7%），病历首页记录：共6份包括未填血型1份（6.7%）、未填成分2份（13.3%）、未填量3份（20%,均无输血反应；疗同意书无感染检测结果2份（），输血前评估5份（33.3%），血过程治疗记录3份（20%，输血后疗效评价9份（60%，输血过程护理记录规范。 4、讨论 病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录， 是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义，但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条明确规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料应包括病历资料原件。这就要求临床工作人员在日常工作时应注重保全原始医疗文书，并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。建议改进措施如下： 4.1 规范输血行为 输血既是临床治疗的重要组成部分，又是抢救失 血、贫血急危重症病人的主要手段。如何预防因输血而导致的医疗纠纷，最基础的工作应是规范输血行为。具体而言，临床医师和输血医技人员应把握
病历书写规范试题及答案
病历书写规范、临床输血培训试题 姓名科别分数 单选题：（每题3分，共42分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ E ） # A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） 天天天天小时 — 8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B ）小时内完成 小时 B 24小时. 小时. D. 72小时小时 9、患者住院时间较长，应有经治医师（A ）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 10、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
输血病历检查表
___________人民医院科月输血病历质控表 患者姓名：住院号：主管医师： 检查项目评审标准评审结果备注 病历首页输血、品种、数量与输血记录单符合 品种数量 是否是否血型是否填写是否输血反应是否填写是否入院记录是否描述既往输血史是否 输血前检测输血前检测9项是否齐全是否检测9项医嘱是否输血前开出是否病历中是否有检验9项报告单是否9项结果是否以阳性、阴性表示是否紧急输血，检测结果未回是否注明是否最末一次输血后有无输血后检查是否 输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否有无患者（患者家属）签字是否有无医师签字及填写日期是否患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全是否诊断是否有是否拟输血成分是否有是否输血风险及可能产生的不良后果是否输血记录单是否填写不全是否 ..
输血指征原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时 考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。 外科指征：1、血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功 能低下，输血小板不受上述限制。 如有其它理由请列出： 输血指征合理欠合理不合理 输血病程记录检查输血记录以此格式为准： 患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于2016.01.01.13:25（输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液 1.5U（血袋号***）先慢后快输注，至2016.01.01.15:12（6、输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后检测），继续观察患者疾病变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。 输血病程记录1、输血指征有无记录有否 2、输血目的有无记录有否 3、输血知情沟通情况有无记录有否 4、交叉配血、输血前检测情况有无记录有否 5、输血开始时间记录到时分有无记录有否 6、输血结束时间记录到时分有无记录有否 7、输血反应有无记录有否 8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有 无 有否 对输血效果进行评价记录输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括： 1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升有否 2、有无输血后复查常规结果有否 输血后检查记录3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述有否 ..
输血病历模板
首次输血病程记录 患者今日查血常规：红细胞X1O12/L，血红蛋白g/L,血小板 x 109/L，白细胞x 109/L。血色素低于g/L ,血小板低于g/L。患者为［诊断］，在治疗期间，为［纠正贫血］［其他输血目的］，今日给予［血型］［血液成分］［用量］，静点。于［输血开始时间］开始输血治疗，于［输血结束时间］输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。 再次输血病程记录 患者今日查血常规：红细胞x 1012/L，血红蛋白g/L,血小板 x 109/L，白细胞x 109/L O从以上检测结果分析，昨日输血后，［血红蛋白］［其 他检测指标］，均［有所］［无］改善，可确认为输注血液成份［有效］［无效］。考虑患者为［诊断］，在治疗期间，［输血补充成份］还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予［血型］［血液成分］［用量］，静点。于［输血开始时间］开始输血治疗，于［输血结束时间］输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果O 输血疗效记录 患者今日查血常规：红细胞x 1012/L，血红蛋白g/L,血小板 x 109/L，白细胞x 109/L O从以上检测结果分析，昨日输血后，［血红蛋白］［其 他检测指标］，均［有所］［无］改善，可确认为输注血液成份［有效］［无效］O 手术前病程记录 术前由于患者［贫血］［其他输血原因］，患者术中出血较多，术前查血常规：红细胞x 1012/L，血红蛋白g/L，血小板x 109/L，白细胞x 109/L，提示［贫血］［其他输血原因］，根据上述情况，故准备［血型］［血液成分］［用量］，患者于术中开始输血。 输血开始时间15分钟无不适，继续输注血液，输血过程中无不适，术中输血［已完毕］［未完毕，带回病房继续输血］。［输血结束时间］输血完毕。输血后血压BP mmHg心率次/分，呼吸次/分。输血后血压平稳，输 血效果良好，术后注意患者切口引流量，复查血常规：红细胞x 1012/L，血红蛋白g/L，血小板x 109/L，白细胞x 109/L O （输血）抢救记录 ［抢救开始时间］患者出现［临床症状］，血压BP__ mmH g心率 ____ 次/分，呼吸 ______ 次/分，呈窦性自主心律，立即给与［抢救手段］，同时给予［血型］［血液成分］［用量］。至［抢救结束时间］患者恢复窦性心律，血压BP mmH，心率次/分，呼吸次/分，，患者出现四肢自发性活动，测［血常规、 血气分析］［其他检查项目］基本正常。 输血反应病程记录 患者于今日输［血型］［血液成分］［用量］，输血开始于［发生输血反应时间］，患者出现［寒战］［皮疹］［其他输血不良反应症状］，立即停止血液输注
输血病历书写规范规章制度
K1+478～K1+568段左侧片石混凝土挡土墙 输血病历书写规范制度 输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范： 病程记录 1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。 2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。手术中用血，原则上不得带回病房输注。 3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。 4）输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。 2、输血文书 1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度 2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度 3）配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。 4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。 5）会诊记录单：除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊并填写会诊记录。 6）输血反应记录：除病程记录中应详细记录输血反应的临床表现、处理过程和相关检查结果等情况外，输血科还应及时回报一份输血反应检查原始记录表，供临床医生参考，并存放入病历中。 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！ 1页脚内容
临床输血病历评价表
临床输血病历评价表 科别三级医师住院号 临床诊断/手术名称麻醉医师输血量红细胞悬液: U 血浆: ml 血小板: U 全血: ml 其他: U /ml 项目129Hb(×10/L) RBC( g/L) PLT(×10/L) PT(s) APTT(s) FIB(g/L) 日期检测 结果 项目评价标准分值扣分备注 1.5 无输血治疗同意书(包括自身输血、自身回收血液) 1.5 无患者(家属)签字或本院医师签字 1.5 输血治疗同意书内容有涂改 0.5 检测项目空白或填写不正确输血治疗 同意书 0.5 非患者本人签字，缺患者委托书 0.5 无签字时间或填写有误 0.2 检测结果未回报，签字时未注明的 项目填写缺项 0.2/处 1.5 未检测的(患者拒绝检查并签名的除外) 1.5 先输血后抽样检测的输血前九检测项目不全的 0.3/处项检查 0.5 报告单报告时间无时效性的 有检测医嘱但无检测报告单 0.2/处 有输血治疗但病程记录无输血相关记录/记录有缺陷 0.5/0.3/处 输血记录时间早于输血完成时间 0.2/处
手术记录、术后记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录或记录缺陷0.5/0.3处输血治疗 相关记录 0.5 手术记录、术后记录、手术护理记录出入血量与麻醉记录不相符 无输血医嘱/输血医嘱缺陷 1/0.2/处 交叉配血单发血时间晚于实际输血时间，且未在病历中说明的 0.2/处 91.5 无特殊情况记录，Hb>100g/L 或血小板>50×10 /L输血的 91 Hb60-100g/L或血小板10-50×10 /L输血的,病历中无患者症状体征描述 病房输血 指征掌握 1 输注血浆用于补充白蛋白、营养 输血后无疗效评估/疗效评估有缺陷 0.3/0.2/处 1 无特殊情况，术中出血量小于循环血量10%输血的 1 无大量失血或出血倾向，输血量超过失血量的手术及创99血小板计数 >50×10/L(神经外科、眼科、产科手术>100×10/L)输血伤输血指1 小板的，病历中无情况说明的征掌握无凝血功能障碍或凝血因子缺乏证据，失血量小于循环血量20%，1.5 输注血浆的(体外循环等特殊手术除外) 缺交叉配血报告单或血型鉴定报告单 1/处输血记录 单交叉配血单无输血前两名医护人员核对签名 0.5/处 1.5 有输血不良反应,病历中无记录或未上报不良反应回报单的不良反应监 测及处理病历中无过敏史等特殊情况说明，输血前给予抗过敏药物 0.2/处其它问题 检查人检查日期扣分合计评价结果 ?合格 ?不合格