混合痔手术知情同意书

文安浙华医院

手术知情同意书

姓名：科别：病床：住院号：

简要病情及术前诊断：

主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。

手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。

拟施手术名称：混合痔切除术。

手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。

术前准备及防范措施：

医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。

手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：

●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免

的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除

上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：

书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。

手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：

●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平

衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报

告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致

下列并发症：

术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。

上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。

主刀医师：日期：

上述情况医师已讲明，我们已理解，经慎重考虑，同意手术治疗，签字为证。

患方签字：日期：