2017年特殊人群抗菌药物的合理应用

哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林 头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮 替加环素、甲硝唑 环丙沙星、氟罗沙星 伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净
肝病时 减量慎用
红霉素、培氟沙星、异烟肼*、克林霉素、林 可霉素
* 活动性肝病时避免应用
肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝病时避免应用
红霉素酯化物 、两性霉素 B 磺胺药、四环素 、氯霉素
新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
抗菌药物
不良反应
发生机制
氯霉素
灰婴综合征
酐酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能 差，使血游离氯霉素浓度升高
磺胺药
脑性核黄疸
磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置
喹诺酮类
软骨损害（动物）
不明
四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染
药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中
氨基糖苷类
潜在不良反应 过敏反应
乳儿听力减退 乳儿骨髓抑制
核黄疸和溶血性贫血 乳齿黄染 肠蠕动增加
假膜性结肠炎 腹泻
哺乳期患者抗菌药物的应用
哺乳期患者应用任何抗菌药物时，
宜暂停哺乳 ！！！
特殊人群
01
肾功能减退患者
02
肝功能减退患者
03
妊娠期和哺乳期
04
新生儿患者
05
小儿患者
Fra Baidu bibliotek
06
老年患者
新生儿患者抗菌药物应用
1/5～1/4
9岁～14岁
[1] 李俊主编. 临床药理学(第4版)[M]. 北京：人民卫生出版社, 2010. 04.
[2] 陈新谦主编. 新编药物学(第17版 )[M]. 北京：人民卫生出版社, 2016. 02.
1/2～2/3
小儿剂量折算
常用方法三 （此法较合理、准确） [1]
小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.73m2 小儿体表面积（m2）＝体重（kg）×0.035＋0.1
肾功能减退患者抗菌药物应用
轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用
此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但排泄途径主要是肾脏， 可在体内蓄积，半衰期显著延长，使用时均需调整剂量。 如按原剂量应用，易导致不良反应发生。 如青霉素血药浓度＞100mg/L或脑脊液浓度＞8mg/L时，导致“青霉 素脑病”，在青霉素大剂量（每日超过1000万U）应用，患者Ccr＜ 20ml/min时，尤易发生。
[1] 该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。 [2] 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr＜30ml/min时避免应用或改口服。 [3] 非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当Ccr＜50ml/min时避免应用或改口服。
肾功能减退患者抗菌药物应用
2. 童荣生主编. 妊娠和哺乳期患者治疗临床药师指导手册[M]. 北京：人民 卫生出版社, 2012. 08.
3. 汪复, 张婴元. 实用抗感染治疗学（第2版）[M]. 北京：人民卫生出版社, 2013. 07.
4. 李俊主编. 临床药理学(第4版)[M]. 北京：人民卫生出版社, 2010. 04. 5. 陈新谦主编. 新编药物学(第17版 )[M]. 北京：人民卫生出版社, 2016. 02.
四环素加重氮质血症
四环素
呋喃妥因、萘啶 酸 可在体内明显 积聚，产生神经 系统毒性
呋喃妥因 萘啶酸
不宜 使用
特殊人群
01
肾功能减退患者
02
肝功能减退患者
03
妊娠期和哺乳期
04
新生儿患者
05
小儿患者
06
老年患者
肝功能减退患者抗菌药物应用
分布
排泄
吸收
代谢
肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内 过程的影响程度， 以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
肾功能减退患者抗菌药物应用
轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用
青霉素 羧苄西林 替卡西林 阿洛西林 头孢噻吩 头孢唑啉
头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢孟多 头孢西丁 头孢他啶
头孢唑肟 头孢噻肟 头孢吡肟 拉氧头孢 替卡西林/克拉维酸 氨曲南
亚胺培南 磺胺甲噁唑 美罗培南 甲氧苄啶 厄他培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星
肾功能减退患者——按原治疗剂量应用抗菌药物
阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、 多西环素、替加环素、米诺环素、 利奈唑胺、克林霉素、 氯霉素、萘夫西林
利福喷丁 利福布汀 利福昔明
01 03
02 04
卡泊芬净、米卡芬净、 伏立康唑口服制剂、 伊曲康唑口服液、 酮康唑
替硝唑、乙胺嘧啶
主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物
肾、耳毒性
肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体 差异大
万古霉素
肾、耳毒性
同氨基糖苷类
磺胺药及呋喃类
溶血性贫血
新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶
特殊人群
01
肾功能减退患者
02
肝功能减退患者
03
妊娠期和哺乳期
04
新生儿患者
05
小儿患者
06
老年患者
小儿患者抗菌药物的应用
氨基糖 苷类
糖肽类
四三季环度素类
对胎儿、母体 无明显影响
3
毒性低。感染时 可选用：β-内酰 胺类抗菌药物。
FDA妊娠期用药分类 • A：在孕妇中进行的研究无危险性
• B：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人
类研究无危险性
• C：对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验有毒性，人类研究资料
少，但药物的应用可能利大于弊
肾功能减退患者抗菌药物应用
避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度(TDM)监测下或按内生肌酐清除率(Ccr)调 整剂量
庆大霉素
链霉素
万古霉素
两性霉素B去氧胆酸盐[1]
妥布霉素 奈替米星
其他氨基酸苷类
去甲万古霉素 替考拉宁
伊曲康唑静脉注射[1，2] 伏立康唑静脉注射液[3]
阿米卡星 卡那霉素
多粘菌素B 多粘菌素E
新生儿感染使用抗菌药物应用原则： （一）肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差， 避免应用毒性大的抗菌药物。确有应用指征时，需进行TDM，据此调整给药方 案，个体化给药，以使治疗安全有效。 （二）避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物 （三）肾功能尚不完善，主要经肾排出的抗菌药物需减量应用，以防止体内蓄 积导致严重中枢神经系统毒性反应。 （四）组织器官日益成熟，按日龄调整给药方案。
可导致牙齿黄染及牙釉 质发育不良 不可用于 8 岁以下小儿
对骨骼发育可能产生不 良影响 该类药物避免用于 18 岁以下未成年人
新生儿及儿童用药注意事项
明确诊断，合理选药
选择适宜的药物剂型及给药途径 注意给药时间和间隔
防止抗生素、糖皮质激素的滥用 严格掌握用药的剂量
重视用药的依从性
小儿剂量折算
常用方法一： 小儿剂量=成人剂量×小儿体重/50kg(或60) [1]
01
肾功能减退患者
02
肝功能减退患者
03
妊娠期和哺乳期
04
新生儿患者
05
小儿患者
06
老年患者
老年患者用药
生理性退行性变 免疫功能下降
易感染，较严重
多合并基础疾病
不良反应发生 率高于年轻人
抗菌药物给药方案 不同于一般治疗量
老年患者抗菌药物应用原则
肾功能生理性减退
肾排出减少
药物蓄积 易发生不良反应
老年患者抗菌药物应用原则
肝功能减退患者
（一）主要经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物， 如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。 （二）主要由肝脏清除，无明显毒性反应发生，肝病时谨慎使用，必要时减量，严密监测肝功能。 如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物） 、克林霉素、林可霉素等。 （三）经肝、肾两途径清除，肝功能减退，血药浓度升高，伴有肾功能减退者，血药浓度升高尤 为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者（尤其肝、肾功能同时减退的患者）在使用此类 药物时需减量。如青霉素类、头孢菌素类。 （四）主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物。
正常
>9
20-28.6 >28.6
SCr (umol/L) 88.4-176.8
<177
178-445
445-707 >707
肾功能减退患者抗菌药物应用
肾功能减退的感染患者抗菌药物应用原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能。 2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或 肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在 人体内清除途径调整给药剂量及方法。
肝功能减退患者抗菌药物的应用
青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶
庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、其他氨基糖苷类
原
治
万古霉素、去甲万古霉素、多黏菌素类、达托霉素[1]
疗
氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、利奈唑胺[1]
量
应
米卡芬净
用
[1] 在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料
肝功能减退患者抗菌药物的应用
严重肝病 减量慎用
特殊人群抗菌药物合理应用
皖北煤电集团总医院
张清文 副主任药师
PREFACE 抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、
前 言 降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
抗菌药物临床应用基本原则
抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面： 有无抗菌药物应用指征 选用的品种及给药方案是否适宜
• D：已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡
其利弊
• X：人类中可致胎儿异常，已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何
有利之处
抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类
抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类
哺乳期患者抗菌药物使用
1
药物分泌至乳汁中量的多少
2
乳儿可自乳汁中摄入的药量
3
大多数情况下母乳中药物含量＜1%给药量
酮康唑 、咪康唑 利福平
特殊人群
01
肾功能减退患者
02
肝功能减退患者
03
妊娠期和哺乳期患者
04
新生儿患者
05
小儿患者
06
老年患者
妊娠期患者抗菌药物应用
对胎儿致畸 或明显毒性
1
妊娠期 禁用
母体、胎儿 均有毒性
2
避免应用：氨基 糖苷类、四环素 类等（如有明确 指征，权衡利弊） 有条件时，开展 氨基糖苷类TDM
此公式适合于30公斤以下的小儿。 对超过30公斤的小儿，体重每增加5公斤，体表面积增加0.1m2；对超过50公斤的小儿， 体重每增加10公斤，体表面积增加0.1m2
注意药物的个体化给药，最好进行TDM！！！
[1] 李俊主编. 临床药理学(第4版)[M]. 北京：人民卫生出版社, 2010. 04.
特殊人群
宜选用毒性低的杀菌剂
β-内酰胺 类
首选青霉素类、 头孢菌素类等β内酰胺类抗菌药 物（无用药禁忌 者）
氨基糖 苷类
肾、耳毒性 避免应用
糖肽类
明确应用指征时慎用， 必要时进行血药浓度监 测，调整剂量。 万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁：TDM
安全 有效
参考文献
1. 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组主编. 抗菌药物临床应用指 导原则（2015年版）. 北京：人民卫生出版社, 2015.09.
喹诺酮类
明显的耳、肾毒性，避 免应用。明确应用指征 且又无其他毒性低的抗 菌药物可供选用时， 方 可选用该类药物， 并在 治疗过程中严密观察不 良反应。有条件者应进 行TDM，个体化给药
有一定肾、耳毒性，小 儿患者仅在有明确指征 时方可选用。在治疗过 程中应严密观察不良反 应，有条件者应进行 TDM，个体化给药
特殊人群
01
肾功能减退患者
02
肝功能减退患者
03
妊娠期和哺乳期
04
新生儿患者
05
小儿患者
06
老年患者
肾功能不全分期
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
尿毒症期
<10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
（特点：简单易记，但值偏低，对新生儿尤为突出）
常用方法二： 根据成人剂量折算 [2]
小儿年龄 相当成人用量比例 小儿年龄 相当成人用量比例
初生～1个月
1/18～1/14
2岁～4岁
1/4～1/3
1月～6月
1/14～1/7
4岁～6岁
1/3～2/5
6月～1岁
1/7～1/5
6岁～9岁
2/5～1/2
1岁～2岁
哺乳期患者抗菌药物应用
乳汁中 含量低
青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类 等
氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉 素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等
乳汁中 含量高
抗菌药物对乳儿的潜在不良反应
抗菌药物 β-内酰胺类 氨基糖苷类
氯霉素 磺胺甲噁唑
四环素类 大环内酯类 克林霉素 全部抗菌药物（尤其在乳儿中生物利用度低者）
肾功能减退患者抗菌药物应用
轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用
红霉素
阿莫西林 氨苄西林/舒巴坦*
环丙沙星
利福平
克拉霉素 美洛西林 阿莫西林/克拉维酸钾* 甲硝唑
乙胺丁醇
苯唑西林 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦* 达托霉素*
氨苄西林
头孢哌酮/舒巴坦*
氟康唑*
吡嗪酰胺 氟胞嘧啶*
* 轻度肾功能减退时按原治疗量，严重肾功能减退者需减量