阻塞性黄疸

阻塞性黄疸

胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。

阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。

30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。

TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见>171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多>5000U；阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可呈陶土色。

任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸

一是良性的病因，像是最常见的

(1)胆管结石或胆囊结石石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。

(2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。

(3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。

(4)其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。

另一是恶性的病因，如

(1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）

(2)胰脏头部癌

(3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌

(4)肝癌栓塞子堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌

(5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞

临床症状：皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等，癌性阻塞者尚可出现Courviosier征。

诊断要点：(1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。

(2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。

(3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。

(4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。

(5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。

对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便

黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸；血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。须与胆管癌、胰头癌、十二指肠壶腹肿瘤、肝癌鉴别

实验室检查：生化学和免疫学的癌瘤标志，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、铁蛋白、α1抗胰蛋白酶等，有助于癌性阻塞的病因诊断，但均非特异性。血液:血清转氨酶一般无明显增高，在伴有继发性肝细胞损害时可轻度或中度升高；血清胆红素明显增高，在完全性胆道阻塞时，可达510/μmol/L（30mg/dl）以上，其中结合胆红素占35%以上（可至60%左右）。结石性黄疸常呈波动性；癌性黄疸常呈进行性加深，但由壶腹癌所致者则可因癌肿溃疡而使黄疸有短暂的减轻。血清碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（γGT）、胆固醇（胆汁酸和脂蛋白-X（LP-X）等均有显著增高。尿:尿色加深，尿胆红素阳性，尿胆原减少。在胆道完全阻塞时，尿胆原可消失。

①血清结合胆红素增多，一分钟胆红素与总胆红素比值＞４０％；

②粪便中粪胆素减少（不完全梗阻时）或消失（完全梗阻时），致粪色变浅或呈灰白色；

③尿中尿胆原排量减少（不完全梗阻时）或消失（完全梗阻时），但尿中胆红素阳性，尿色深：

④血清碱性磷酸酶是胆汁淤滞指示酶，在肝内或肝外阻塞时，其活性均明显增高：

治疗：阻塞性黄疸选择恰当的术式：阻塞性黄疸手术的目的是解除疾病，同时减少手术对机体的打击和干扰以及减少并发症。故手术应选择既能解决问题而又相对简单的术式，以尽力避免改变正常的生理、解剖。如阻塞性黄疸CBD结石尽可能行切开取石+T管引流，而不去首选阻塞性黄疸Roux-en-y或间置空肠术