心理档案记录表

很好良好普通较差很差若差请具体描述：

无脑炎癫痫心脏病哮喘过敏症肺结核小儿麻痹其它：无视觉障碍听觉障碍肢体残障其它:

是：否同胞人数: ：其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行:

父亲：很好良好普通较差很差母亲：很好良好普通较差很差父：

1.文盲

2.识字(未上学)

3.小学

4.初中

5.高中(中职)

6.大专

7.本科

8.硕士

9.博士

母：

和睦：冷淡经常争吵同住分居离异其他:

祖父祖母同住：是否：外祖父外祖母同住：是否

姓名：年龄：

健康状况：教育程度：

单位：职务：收入：电话：

内请按上面说明

姓名：年龄：

健康状况：教育程度：

单位：职务：收入：电话：

和睦冷淡经常争吵同住分居其他:

和谐普通欠和谐沉闷其他:

父(继): :

1.鼓励多：

2.爱抚多：

3.命令：

4.不给选择：

5.惩罚：

6.保护：

7.拒绝：

8.放任：

9.其他:

母(继): :

备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。