特殊学生心理健康基本档案表

特殊学生心理健康基本档案表

姓名: 性别: 民族: 籍贯:

班级: 班主任：

目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差

曾患特殊疾病: □无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:

是否独生子女:是否同胞人数：

家庭

情况父亲姓名：年龄：文化程度：

工作：

母亲姓名：年龄：文化程度：

工作：

特殊情况：

生活

与

学习

目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友

家□住校

其它:

环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂

其它:

每天睡眠小时；主要休闲活

动: 课外学习(补习):

学习成绩: