特殊学生心理健康基本档案表

心理健康教育特殊学生学生档案

2015
班别
六3
学生姓名
胡广深随父（母）同住
家长姓名
王铮
工作单位
工人
王剑飞
工作单位
无
家庭地址
荔湾区西村冰厂后街1号301房
学
生主要表现
该生活泼好动、热爱集体。由于小时候缺少教育，导致智力发育比平常的孩子要慢，学
习起来很困难。
家庭情况分析
家庭情况较复杂，自出生以来都是外公带，很少见自己的父母。平时外公外婆都只是负责照顾他的生活，不能照顾他学习。
2单元
3单元
4单元
5单元
6单元
7单元
8单元
期末
语文
D
D
D
D
D
数学
D
D
D
D
D
英语
D
D
D
D
D
2、会背诵和默写重点诗词。
效果反馈：背诵有提高。
谈
话记录
时间：2015.12
主要内容：基础知识补缺、冋题解决的能力。
效果反馈：孩子乐意与老师、同学交流，主动性不断提高。
谈话记录
时间：2016.1
主要内容：培养良好的听说习惯和学习习惯。
利用课余时间一对一进行帮扶。
效果反馈：一般
成绩情况
学科
1单元
帮教措施
培养学习兴趣，增强与人沟通的能力，培养理解能力。
谈话记录
时间：2015.10
主要内容：培养听、记、说的习惯
1、主动与同学或老师交谈。
2、堂上听写认真听清楚，及时写下来。
3、认真完成家庭作业。
效果反馈：较好
谈话记录
时间：2015。பைடு நூலகம்1

学生心理健康档案

喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
学生心理档案内容
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较Leabharlann 喜爱无所谓不
喜爱
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不

学生心理健康一生一策档案表

学生心理健康一生一策档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面税
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺隔
消极心理
既往病史
身发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
独生子女
是否
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
关注。)
学年度
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态(心理倾向)
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
情况等进行了解。)
关注程度评估(以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪

学生心理健康测评档案表

各项获奖
人际
关系
状况
与父母家人
与老师关系
与同学关系
成长经历
失败经历
个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
关注程度（心理干预）评估
一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
学生心理健康测评档案表
基本
情况
姓名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高： CM，身高偏低∕正常
体重： KG，体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况Βιβλιοθήκη 家庭人口宗教信仰家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心 / 单亲 / 离异 / 留守
居住环境
较好 / 一般 / 差
家庭气氛
较好 / 一般 / 差
学习
生活
状况
选项下打√
很好
较好
一般
较差
很差
学习成绩
学习态度
考试心理
自控能力
睡眠状况
精神状态
业余活动
班干部锻炼

学生心理健康档案(完整版)

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。

关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。

填表时要注意保护个人隐私，严格保密。

填表内容由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢

学生心理健康档案-表格

学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是否
你对父亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理健康档案(完整版)

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异和留守；关注程度评估包括一般关注、重点关注和跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.关注程度（心理干预）评估一栏由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

小学特殊群体学生管理档案表

填：身体疾病、心理与情绪原因、道小学特殊群体学生管理档案表填表须知：一、帮扶对象因身体疾病、心理与情绪原因、道德品质、学习或家庭经济方面等原因导致的在社会处境上、心理与情绪控制上、学习程度上出现适应困难的特殊学生群体。

二、具体分类1、因身体疾病原因导致的特殊学生（需要有专业医院或特教专家认定）（1）视力障碍学生（2）听力障碍学生（3）智力障碍学生（4）脑瘫（肢体残疾）学生（5）自闭症学生（6）多动症学生2、因品德、心理、学习等方面原因导致的特殊学生（1）纪律问题学生（2）品德问题学生（3）心理问题学生（4）学习问题学生3、因家庭或经济原因导致的特殊学生（1）单亲家庭学生：（2）留守学生（3）生活困难学生三、帮扶具体要求1、因身体疾病原因导致的特殊学生（1）安排适当的座位。

（脑瘫或肢残儿童必须安排在有利于出行和教师辅导的合适座位，配置必要的康复运动器材）（2）要求家长为孩子配备相应的辅助设备，如：眼镜、人工耳蜗等并要求家长带领孩子做继续治疗（3）进行个别辅导教育。

根据特殊学生个性特点，组织个别化教育和个别辅导，并做好必要的记录（6）争取家长的支持。

为争取特殊学生家庭的支持和配合，定期对家长进行交流、访问，努力办人民满意的教育（7）明显与正常学生存在学习、生活上的差距，需要家长或志愿者进行陪读2、因品德、心理、学习等方面原因导致的特殊学生（1）加强对学生的教育工作（2）帮扶老师经常找帮扶学生个别谈话，每月至少要与帮教学生进行两次心理辅导谈话。

及时了解思想动态，有效地帮助其转变（3）经常与家长保持联系，及时沟通学生在家、校表现情况，争取家长的支持。

并且每周要对这部分学生进行一次小结评价（4）加强亲情教育、感恩教育、思想道德教育；给予他们更多的关爱和信任，在一点一滴的小事上，善于发现问题学生的闪光点，给予肯定。

（5）持之以恒地去转化问题学生。

班主任和帮教老师不能满足于一时的成功，应该有反复抓的思想准备。

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日

学生心理健康档案表

学生心理健康档案
姓名个人简介籍贯身体健康状况身体状况既往病史生理缺陷家庭住址父亲家庭状况母亲
其他成员情况
性别民族
出生年月班级
宗教信仰职业职业文化程度文化程度
是否独生子女
是否单亲家庭年度成绩等级学习动机学习兴趣学习态度学习生活学习意志力状况考试心理担任班干部睡眠状况业余活动精神状态与父母关系人际关系与老师关系状况与同学关系心理干预一年级
是否离异家庭二年级三年级
其他特殊情况四年级五年级六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

特殊学生心理健康基本档案表

特殊学生心理健康基本档案表
姓名: 性别: 民族: 籍贯:
班级: 班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况父亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友
家□住校
其它:
环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活
动: 课外学习(补习):
学习成绩:。

特殊学生心理健康基本档案表

家里祖父母家外祖父母家其它亲友家住校其它
特殊学生心理健康基本档案表
姓名:性别:民族:籍贯:
班级:班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病:□无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况
父亲年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
其它:
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活动:课外学习(补习):
学习成绩: