最新传染病学-问诊专题讲座教学讲义PPT

病程中的一般情况
➢ 最后应记述患者患病后的情况 ① 精神 ② 体力状态 ③ 食欲及食量的改变 ④ 睡眠 ⑤ 大小便
四、既往史（past history）
① 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 ② 外伤、手术 ③ 预防接种 ④ 药物和食物过敏 ⑤ 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。例如
传染病学-问诊专题讲座
问诊的方法与技巧
① 要有高度的同情心和强烈的责任感：态度和蔼、关心和体贴病人。尊重病人 的人格和感情，真正取得病人的信任，建立良好的合作关系。避免对病人忌 讳的提问。（工作单位、是否公费医疗、传染病等等）
② 要语言通俗，防止暗示：最好不要用医学术语问诊，“腹痛”“腹泻”“里 急后重”，但在病历书写中一定要用医学术语，不能用通俗语言。不能暗示， 腹痛向哪里放射。应问还有其他部位痛吗？
三、现病史 (history of present illness)
1. 起病情况与患病的时间 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况
起病情况与患病的时间
➢ 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详 细询问起病的情况对诊断
一、一般项目 （general data ）
1. 姓名 2. 性别 3. 年龄 4. 出生地 5. 民族 6. 婚姻 7. 工作单位 8. 家庭地址 9. 职业 10. 入院日期 11. 病史陈述者、年龄不能用成人或儿童代替。 12. 记录入日期
二、主诉（chief complaints)
➢ 主诉—最明显的症状 + 时间 ➢ 反应病情 轻重 急缓 诊断线索
③ 要全面了解，重点突出：病人诉说离题太远，要及时巧妙引导病人回到疾病 有关的话题中来，不要生硬地打断病人的话，引发病人的对抗情绪。对病人 应耐心启发。对病人诉说病情较为零乱时应注意分析归纳。
④ 要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况：如病人说过去患过肺结核，要询 问做什么检查，服什么药？
⑤ 对危重病人不能按常规状态进行：扼要询问、重点检查后立即抢救。病人脱 离危险后再补充询问。
② 就业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物 的接触情况及时间。（铅中毒、硒肺）
③ 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食规律、烟酒 嗜好时间与摄入量，其他异嗜物和麻醉药、毒品 等。
④ 冶游史：不洁性交、性病（淋病性尿道炎、梅毒、 下疳等）
六、婚姻史（marrital history ）
① 婚姻状况 ② 结婚年龄 ③ 性生活情况 ④ 夫妻关系等
对风心病患者要询问过去是否反复发生过咽痛、 游走性关节痛等（链球菌感染）；对肝肿大者， 应了解过是否有这黄疸。
⑥ 在记述既往史时要注意不要和现病史发生混淆， 如目前所患大叶性肺炎则不应该把数年前也患 肺炎的情况写入现病史。但对消化性溃疡患者 和老慢支患者，则可把历年发生情况记述于现 病史中（消化性溃疡病特点有慢性、周期性、 节律性）。
病因与诱因
➢病因有外伤、中毒、感染等。 ➢诱因有气候变化（受凉、感冒）、环境改变、
情绪波动（心绞痛、心梗）、起居饮食失调 （暴饮暴食引起急性胰腺炎）等。
病情的发展与演变
➢患病过程中主要症状的变化。 ➢患病过程中新症状的出现。 ➢例如长期不愈的胃溃易转化胃癌。十二指肠
球部溃疡一般不演变肿瘤。
伴随症状
七、月经史（menstrual history）和 生育史（childbearing history）
➢ 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量 和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日 期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：
行经期（天）
➢ 初潮年龄——————末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）
问诊的内容 (重点)
一． 一般项目（general data ） 二． 主诉（chief complaints) 三． 现病史(history of present illness) 四． 既往史（past history） 五． 个人史（personal history ） 六． 婚姻史（marrital history ） 七． 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 八． 家族史（family history）
⑥ 要善于应对特殊情况和特பைடு நூலகம்病人：
儿童的问诊
① 多由家长或保育人员代述，所提供的病史供参考。 ② 问诊时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病面
引起的焦虑心情。认真地对待家长所提供的每个 症状。 ③ ５岁以上的儿童可让他自己补充叙述一些有关病 情的细节。 ④ 在交谈时仔细观察患儿是否由于害怕住院、打针 等而不肯说实情。
⑦ 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史
⑧ 外伤
⑨ 手术史
⑩ 预防接种史
➢ 对药物和食物过敏史等也要记录于既往史中、
➢ 记录顺序一般按年月的先后排列。
五、个人史（personal history ）
① 社会经历：包括出身地、居住区、居留时间、受 教育程度、经济生活和业余爱好、是否去过疫区 等。（血吸虫病疫区）
➢ 具有重要的鉴别作用。时间长短可按数年、 数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分 钟为计时单位。
主要症状特点
① 包括主要症状出现的部位 ② 性质 ③ 持续时间 ④ 和程度 ⑤ 缓解或加剧的因素 ➢ 例如腹痛出现部位有上中下，左右之分，腹痛性
质有隐痛、胀痛、烧灼样痛、绞痛、持续性痛、 刀割样痛、钝痛、持续性还是阵发性、放射性、 等等。
➢ 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死 产、手术产、围产期感染及计划生育状等。
八、家族史（family history）
➢询问父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情 况，有无遗传性疾病（如血友病、白化病、 遗传性红细胞增多症、遗传性出血毛细血管 扩张症、糖尿病、精神病等），必要时可绘 出家系图。
➢在主要症状的基础上以同时出现一系列的其 他症状。如消化性溃疡病人易伴有反酸、嗳 气。腹泻伴有里急后重感（反映病变部位低、 多见直肠病变、炎症）。
诊治经过
➢ 本次就诊前已接受过其他医疗单位诊时。 ① 要询问做过什么检查？ ② 诊断什么疾病？ ③ 给什么药治疗？ ④ 药名、剂量、时间、疗效如何？等等。