《国际糖尿病足工作组关于糖尿病足感染的诊断与处理指南》解读
国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版)》解读
•指南与共识•国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版）》解读徐俊1许樟荣21国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪弈纪念医院&天津市内分泌研究所，糖尿病足病科300134; 2战略支援部队特色医学中心，北京100101通信作者：徐俊，Email:xujun602@ 163. com【摘要】国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南（2019版）》是按照患者-干预-比较-结局（P I C O)原则，从诊断到治疗提出了 8个临床问题，同时给出27条推荐要点，层层递进解决临床问题。
解读对每条推荐点的内涵和外延，结合临床，详细分析，着重突出临床的指导性、实用性、规范和统一性。
【关键词】糖尿病足;感染;骨髓炎;指南解读基金项目：国家自然科学基金（81670766)D0I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077Interpretation of diagnosis and treatment guidelines for diabetic foot infection ( 2019 Edition) byinternational Working Group on Diabetic Foot Xu Jun , Xu Zhangrong2. 1JSHC Key Laboratory ofHormones and Development(Tianjin Medical University) ,Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases 9Department of Diabetic Foot,Tianjin Medical University Chu Hsien-I Memorial Hospital & Tianjin Institute ofEndocrinology，Tianjin 300134，China' - Special Medical Center of Strategic Support Forces，Bejing W0 W I，ChinaCorresponding author-. Xu Jun,Email：****************【Abstract】According to the principle of patient-intervention-comparison-outcome (P I C O)，the International Working G r oup on diabetic foot diagnosis and treatment (2019Edition) put forward 8 clinicalproblems from diagnosis to treatment of diabetic foot, and gave 27 recommendations to solve clinical problems step by step. T h e connotation and extension of each r e c o m m e n d e d point are interpreted. This interpreting gave detailed analysis according to daily clinical practice. T h e standardization and unity areemphasized.【Key words】Diabetic foot; Infection; Osteomyelitis; Guideline interpretingFund program ：National Natural Science Foundation of China( 81670766)D O I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077i背景国际糖尿病足工作组是一个专门致力于糖尿病 足诊断、治疗、护理、预防的全球性组织。
《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读PPT课件
02
糖尿病足感染概述
定义与分类
定义
糖尿病足感染是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变 而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的损伤。
分类
根据感染严重程度，可分为轻度感染、中度感染和重度感染。
流行病学特点
发病率
糖尿病足感染是糖尿病患者的常见并 发症之一，其发病率随着糖尿病患病 率的增加而逐年上升。
危险因素
包括长期血糖控制不佳、下肢血管病变、周围神经病变、足部畸形、外伤或手术 史、吸烟等。这些因素可单独或共同作用于糖尿病患者，导致其足部感染的发生 和发展。
03
临床表现与诊断方法
临床表现及分型
01
糖尿病足感染的临床表现多样， 包括局部红肿、疼痛、发热、溃 疡和坏死等。
02
分型方面，根据感染严重程度可 分为轻度、中度和重度感染。
规范诊疗行为
指南为临床医生提供了标准化的诊疗流程，有助 于规范医生的诊疗行为，减少不必要的医疗差错 。
改善患者预后
准确、及时的治疗能够有效控制感染，降低截肢 风险，改善患者的生活质量和预后。
未来研究方向和挑战
深入研究发病机制
探索新型治疗手段
糖尿病足感染的发病机制复杂，需要进一 步深入研究以揭示其内在规律。
效果评价
医生会根据患者的血糖控制情况、足部病变改善情况、生活质量等 方面进行评价，及时调整治疗方案。
患者教育
加强对患者的糖尿病足相关知识教育，提高患者对疾病的认知和自我 管理能力。
07
总结与展望
指南实施意义及影响
1 2 3
提高诊疗水平
通过指南的推广和实施，有助于提高临床医生对 糖尿病足感染的诊断和治疗水平，降低误诊和漏 诊率。
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024
IWGDF《糖尿病足感染诊断治疗指南》要点2024糖尿病足（DF谩导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。
而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。
国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF 的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。
2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。
要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。
这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。
若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16SRNA,虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。
DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。
此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。
确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFl进行分级。
表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级分级临床表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项及以上：•局部肿胀或硬结•红斑延伸＞0.5cm（创面周围）•局部压痛或疼痛•局部发热•脓性分泌物轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织任何红班延伸V2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状皮肤炎症反应的其他原因应排除（如创伤、痛风、急性CharCOt关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（如骨、关节、腱、肌肉）任何红班延伸＞2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状严重感染任何足感染与全身炎症反应综合征，下列症状存在2项及以上：•体温＞38℃或V36℃•心率＞90次Zmin•呼吸频率＞20次Zmin或二氧化碳分压V32mmHg•白细胞计数V4XK）9∕L或＞12X1（）9∕L,或不成熟白细胞＞10%注：IWGDF：国际糖尿病足工作组：IDSA：美国感染病学会要点二：强调外用抗生素仅用于〃感染创面〃IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。
2019版国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与处理指南介绍及糖尿病足
[项目基金]国家自然科学基金（81670766）[通信作者]徐俊，E-mail:xujun0602@2019版国际糖尿病足工作组糖尿病足预防与处理指南介绍及糖尿病足感染指南解读徐俊（国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪彝纪念医院 & 天津市内分泌研究所 糖尿病足科，天津 300070）2019年5月22～25日，荷兰海牙阳光明媚，来自全球100多个国家的1500多位致力于糖尿病足工作的专家、教授、医生、护士、教育工作者等共同参加4年才举办一次的盛会——第八届国际糖尿病足论坛（International Symposium on the Diabetic Foot, ISDF ）。
5月25日上午，国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF ）颁布了2019版最新指南，此6项指南共汇集49位国际专家参加编写，这是目前糖尿病足领域最权威的指南。
遵循PICOs （Paticipants ，研究对象；Intervention ，干预措施；Comparison ，比较措施；Outcome ，结果）原则，运用循证医学方法，根据GRADE(the grading of recommendations assessment, development and evaluation)分级，对2015版原有5个指南做出更新，并增加糖尿病足分类指南。
同时邀请来自5大洲，40个国家的50位外围专家进行评阅，每个指南都经过编写委员会多次修改才最终成形[1]。
糖尿病足预防指南提出5项预防的基石：识别高危足，常规检查高危足，教育糖尿病患者、家属及陪护人员，确保穿合适的鞋袜，治疗溃疡的危险因素[2]。
减压指南对于足底或中足溃疡减压给出了1线到4线选择；对于合并缺血和感染的创面减压方法给予了新的推荐；阐明了足跟溃疡的减压方法，并更新了加压治疗的临床管理路径。
国际糖尿病足工作组关于糖尿病足感染的诊断与处理指南
国际糖尿病足工作组关于糖尿病足感染的诊断与处理指南足感染的分类与诊断1．糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或者全身的体征或炎症的症状为基础（强／低）。
2．糖尿病足感染的严重性要使用美国感染学会或国际糖尿病足工作组感染程度分类表进行评估（专家推荐为强度，循证医学证据为中度）。
骨髓炎1．开放的感染创面，需进行探针探查骨的试验(probe-to-bone);有低危的骨髓炎患者如果探查是阴性可以排除诊断，高危的骨髓炎患者探查结果是阳性，则很大程度上能够确诊（强／高）。
2．显著升高的血浆炎症标志物，特别是血沉，在可疑的骨髓炎患者中有参考价值（弱／中）。
3．骨感染的确诊通常需要微生物学（理想的是骨组织学）的阳性结果，这种骨标本是在非感染的基础上采集的。
这种操作只有在对诊断存在怀疑或者确定致病微生物敏感的抗生素时才有必要（强／中）。
4．诊断性试验，如探针探及骨质、血清炎症标志物、X平片、核磁共振、核素骨扫描，这些试验中多项阳性结果将为骨感染的诊断提供支持（强／弱）。
5．鉴于来自软组织和窦道的标本的细菌培养结果不能真实地反映骨细菌培养的结果，应避免使用这些结果作为选择治疗骨髓炎敏感抗生素的依据（强／中）。
6．非表浅的糖尿病足感染都需要进行足X线平片检查（强／低）。
7．糖尿病足骨髓炎诊断中，当需要使用进一步的影像学检查时，需进行MRI检查（强／中）。
8．若不能进行MRI或检查存在矛盾，可以考虑白细胞标记的放射扫描、正电子CT（SPECT）或18氟双葡萄糖正电子CT （18F-FDG-PET/CT）扫描（弱／中）。
评价严重性1．任何糖尿病足感染的初步评估都需要获得重要的体征、相应的血液检查，以及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，来确定其感染的严重性（强／中）。
2．初步评估时，需评估动脉灌注以及是否与何时进行下一步的血管评估或血管再通手术（强／低）。
微生物层面1．细菌培养，首选的是感染创面内的组织标本而不是拭子的方法，以确定致病微生物与对其敏感的抗生素（强／高）。
《糖尿病足的诊治指南解读》
几个重要概念（2）
“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同时出现了下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的前后，只要具备这二个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，不过前者症状与体征更严重。 主要表现：早期缺血症状：足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损：主要包括足部溃疡者（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽者（坏死且伴有感染）。 从这里我们比较清楚地认识到，二者之间的区别和联系。
狭窄
正常计0分 轻度狭窄（狭窄30%～50%）计1分 中重度狭窄（狭窄50%～75%）计2分 闭塞（无血流），计3分
正常 只有一种性质病变为轻度 2种为中度 3种为重度 4种均有为极重度
按病变性质
下肢血管病变发生率及严重程度
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。
间歇性跛行 28例（7.1%）
仅左侧杂音5例 仅右侧杂音2例
双侧均有股动脉杂音 27例（6.87%）
2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南介绍
●国际循证指南共识●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第1期702011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南介绍许樟荣，李翔（中国人民解放军第306医院 内分泌科，北京 100101）糖尿病足溃疡是引起糖尿病患者下肢截肢最主要的原因，也是最为常见的糖尿病足病。
加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理、开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作和贯彻预防为主的理念可以使糖尿病截肢率下降49%～85%。
国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）于1999年首次公布了糖尿病足处置和预防实用指南，2009年对指南进行了第三次更新。
此后，IWGDF通过邀请各国专家对糖尿病足领域新的证据进行回顾、评价和讨论，于2011年5月公布了最新的糖尿病足处置和预防实用指南[1]。
本文介绍2011年版糖尿病足处置和预防指南。
指南指出，大多数患者发生足溃疡的过程基本相同，通常有两个以上的致病因素。
糖尿病周围神经病变在大多数患者足溃疡发病过程中起到主要作用。
超过50%的2型糖尿病患者存在神经病变。
严重的神经病变患者，尤其是合并无痛性神经病变或合并足部畸形的糖尿病患者是足溃疡的高危患者。
神经病变可以导致足感觉不灵敏和足变形，小的创伤比如鞋不合适、赤足行走以及急性创伤都可能导致神经病变的患者出现慢性溃疡。
感觉的丧失、足畸形和关节活动受限又将导致足生物力学负荷改变，致使足底角化组织形成（胼胝）。
这将进一步加重足局部的压力异常并造成通讯作者：许樟荣 Email：xzr1021@ 皮下出血。
合并周围神经病变的糖尿病患者如穿鞋不合适或者因为感觉迟钝而引致足损伤，这时继续行走将影响溃疡的愈合。
周围血管病变以及小的创伤将引起痛性、缺血性溃疡。
但是，患有神经病变和缺血病变（神经缺血性溃疡）的患者，即使存在严重缺血，其缺血性的症状也可能缺失。
因此，相当多的糖尿病足溃疡患者并没有疼痛，因此，也不会及时到医院就诊。
2023WGDF糖尿病相关足病预防和管理指南
采用文献系统评价标准
IWGDF指南采用GRADE分级系统对证据进行评价及推荐
本指南在制定过程中，首先以患者-干预-比较-结局（PICO）的形式构建所需解决的临床问题，再根据上述问题进行文献系统评价，最后利用GRADE系统确定指南推荐意见
证据强度分级
具体描述
高
非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度
中
对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度
低
对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度
极低
对估计效应值几乎没有信心:估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定
1
局部感染仅累及皮肤和皮下组织 ( 不累及深层组织 , 无下述的全身症状 )排除导致皮肤炎症反应的其他原因（如创伤、痛风、急性神经性骨关节病、腓骨骨折、血栓形成、静脉淤血）
2
局部感染 ( 如上所述 ) 伴红斑 >2 cm，或累及皮肤及皮下组织深层结构 ( 如脓肿、骨髓炎、感染性关节炎、筋膜炎 )，无全身炎症反应征象 ( 如下所述 )
糖尿病足溃疡——患者致残的主要原因之一，疾病负担沉重
与1990年相比，2016年足溃疡和无假体截肢的劳力丧失寿命年显著增加：分别增加129.7%和140.3%
糖尿病相关下肢并发症的全球残疾负担逐年加重
IWGDF迄今共发布7版指南
《糖尿病足防治国际共识及实践指南》
《糖尿病相关足病预防和管理指南》 采用GRADE系统标准
不推荐使用目前的任何一种足溃疡分类/评分系统预测个体预后(强；低）
《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展PPT课件
生长因子敷料
含有生长因子等生物活性 物质，促进创面愈合和组 织再生。
负压封闭引流技术
通过负压吸引作用，促进 创面渗出物排出和肉芽组 织生长。
再生医学技术发展前景
细胞治疗
利用干细胞、免疫细胞等具有再生和修复功能的细胞，治疗糖尿病 足感染等难愈性创面。
组织工程皮肤替代物
构建含有皮肤细胞、基质和生长因子的组织工程皮肤，用于覆盖和 保护创面。
基因治疗
通过基因转导等技术，修复受损基因或增强机体抗感染能力，为糖尿 病足感染治疗提供新的思路。
05
患者管理与教育培训
患者心理干预和康复指导
心理干预策略
针对糖尿病足感染患者的焦虑、抑郁 等情绪，采取认知行为疗法、心理疏 导等干预措施。
康复指导内容
包括伤口愈合护理、疼痛管理、日常 生活能力训练等方面的指导，帮助患 者恢复生活自理能力。
《糖尿病足感染诊断治疗指南》 解读及进展
汇报人：xxx 2024-03-26
contents
目录
• 糖尿病足感染概述 • 指南更新要点解读 • 糖尿病足感染治疗策略 • 新型诊疗技术应用进展 • 患者管理与教育培训 • 总结与展望
01
糖尿病足感染概述
定义与发病机制
定义
糖尿病足感染是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或 ）深部组织的损伤。
加强多学科协作
加强各学科之间的协作，建立多学科协作机 制，提高诊疗效果。
THANKS
感谢观看
普及途径创新
利用互联网、移动应用等新媒体手段 ，拓宽健康教育的传播渠道，提高普 及率。
提高患者自我管理能力
自我管理技能培训
教授患者血糖监测、足部检查、预防感染等自我管理技能，提高患者自我控制能 力。
《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展PPT课件
探索再生医学和细胞治疗技术在糖尿病足感染治疗中的应用前景。
政策法规影响分析
医保政策调整
关注医保政策对糖尿病足感染诊疗的影响， 推动医保政策向更有利于患者诊疗的方向调 整。
医疗卫生体制改革
分析医疗卫生体制改革对糖尿病足感染诊疗的影响 ，探索在新的体制下如何更好地为患者提供诊疗服 务。
进创面愈术方法进
03
行治疗。
营养支持与生活方式调整建议
根据患者营养状况制定个性化的 营养支持方案，确保摄入足够的
热量、蛋白质和微量元素。
建议患者戒烟、限酒，保持规律 作息和适当运动，以增强机体抵
抗力。
对于存在下肢动脉硬化闭塞症等 血管病变的患者，积极控制血糖 、血压和血脂水平，改善血液循
相关法律法规制定与执行
关注与糖尿病足感染诊疗相关的法律法规制 定和执行情况，推动相关法律法规的完善和 执行力度的加强。
THANKS。
临床表现与分型
临床表现
糖尿病足感染的临床表现多样，轻者仅表现为足部皮肤红肿、疼痛，重者可出现足部溃疡、坏疽甚至 截肢。部分患者还可伴有发热、寒战等全身症状。
分型
根据感染累及的组织层次和临床表现，糖尿病足感染可分为浅表型、深部型和混合型。浅表型感染主 要累及皮肤和皮下组织；深部型感染可累及肌腱、骨骼等深部组织；混合型感染则同时累及浅表和深 部组织。
挑战三
糖尿病足感染患者的心理压力大，影响治疗效果。对策： 关注患者的心理需求，提供心理支持和情绪疏导，帮助患 者树立战胜疾病的信心。
07
未来发展趋势预测
科研方向探索
糖尿病足感染的病理生理机制
深入研究糖尿病足感染的病因、病理生理机制，探索新的治疗靶点。
糖尿病足感染治疗指南解读
糖尿病足感染治疗指南解读糖尿病患者足感染是糖尿病重要的慢性并发症，后果严重。
2007年国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）公布了糖尿病足合并专家意见”和“糖尿病足感染干预的有效性系统文献综述”；在此基础上，2011年制定了糖尿病足感染治疗的特别指南。
新的指南不仅更新了2007年糖尿病足合并骨髓炎指南的内容，还扩展了其范围。
（特别说明：指南中根据循证医学证据的内容用宋体表示，意见则用楷体表示）关于糖尿病足感染方面指南推荐：首先，新指南增加了感染诊断的内容，强调对于任何有伤口的糖尿病患者都应评估有无感染。
糖尿病足感染的诊断是基于炎症的临床表现，而不仅仅是培养的结果。
专家意见：虽然伤口细菌培养有助于大多数感染的诊断，但在仅有蜂窝织炎时难于获得培养。
同时指南指出，临床无感染的伤口没有必要行细菌培养。
指南推荐：就培养的方法，指南认为表浅试纸法获得的培养通常是寄居菌，而深部组织培养更有可能获得真正的致病菌并有助于抗菌药物的选择，感染的严重程度应在去除胼胝和坏死组织后根据感染的深度和有无全身表现再进行评估。
专家意见：在住院指征方面，根据指南专家意见认为，所有严重糖尿病足感染的患者都需要住院治疗，大多数轻度或中度感染的患者可以门诊治疗。
不愿意或不能坚持治疗的患者，以及需要外科手术或诊断措施的患者也应住院治疗。
指南推荐：根据各地实际情况，住院指征的把握可能存在一定的差异。
对于骨髓炎的诊断，指南中诊断骨髓炎的标准是无菌条件下获得骨组织样本后组织学发现炎症和微生物。
指南推荐的其它诊断骨髓炎的检查包括骨探针、红细胞沉降率、X片以及磁共振检查。
核医学扫描和CT意义不大。
指南指出所有存在全身表现的患者应评估有无坏死性筋膜炎、坏疽或深部脓肿，这些通常需要外科干预。
对中重度感染进行早期外科干预可以降低下肢截肢的风险。
专家意见：外科干预的适应证包括软组织受累、足丧失机械性功能，感染的骨组织威胁到肢体保存、缺血肢体血管重建或患者不希望长期使用抗菌药物时。
糖尿病足感染治疗指南解读
糖尿病足感染治疗指南解读随着现代社会的不断发展，人们的生活水平和饮食结构也发生了巨大的变化。
这不仅影响到人们的健康状况，也给医疗行业带来了巨大的挑战。
糖尿病足感染是糖尿病患者最常见的并发症之一，它不仅给患者的生活带来了巨大的影响，也给医生的治疗带来了很大的难度。
因此，如何科学、有效地治疗糖尿病足感染成为了医学界亟待解决的一个问题。
为了协助医生更好地治疗糖尿病足感染，中国医师协会糖尿病足病协作组制定了《糖尿病足感染治疗指南》，该指南系统地介绍了糖尿病足感染的病因、临床表现、治疗方法和预防措施等内容。
下面我们来具体了解一下该指南的内容。
首先，该指南介绍了糖尿病足感染的病因以及临床表现。
糖尿病是一种代谢性疾病，不当的饮食结构和生活方式容易导致血糖升高，而高血糖则会损害神经系统和血管内皮细胞，导致足部血流量下降，易感染等后果。
而糖尿病足感染的临床表现主要包括红肿、疼痛等症状，严重的情况下还会出现组织坏死和排脓等症状。
这些表现都需要及时进行诊断和治疗，否则会给病人的身体带来进一步的损害。
其次，该指南介绍了糖尿病足感染的治疗方法。
这些方法包括保持足部清洁干燥、使用适当的抗生素和局部抗菌药物、保持血糖的稳定等。
其中，保持足部清洁干燥是非常重要的一点，因为潮湿和污垢容易导致细菌滋生和感染。
使用适当的抗生素和局部抗菌药物也是治疗糖尿病足感染的关键，但需要根据患者的具体病情选择合适的药物和剂量。
保持血糖的稳定也是治疗糖尿病足感染的重要环节，因为高血糖不仅会损伤神经和血管，还会抑制免疫系统的功能，降低机体抵抗力，容易导致感染的发生。
如果病人的血糖控制得不好，就需要及时调整药物剂量或者做出适当的生活方式调整，以保持血糖的稳定。
最后，该指南还介绍了糖尿病足感染的预防措施。
这些措施包括加强足部护理、积极控制血糖、戒烟戒酒等。
其中，加强足部护理是最为关键的一点，因为糖尿病足感染往往是由于足部损伤、溃疡等发生感染导致的。
因此，病人需要每天检查足部是否有疼痛或者伤口，注意保持足部清洁和干燥，避免穿过紧或者不合适的鞋子。
国际糖尿病足工作组《糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、预后与管理指南(2019版)》解读
• 142 •国际内分泌代谢杂志 2021 年 3 月第41 卷第 2 期 I n t J Endocrinol M etab，March 2021，V 〇1.41,N〇.2•指南与共识•国际糖尿病足工作组《糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、 预后与管理指南（2019版）》解读徐俊1许樟荣21天津医科大学朱宪弈纪念医院、天津市内分泌研究所、国家卫生健康委员会激素与发 育重点实验室、天津市代谢性疾病重点实验室，糖尿病足病科300134; 2战略支援部 队特色医学中心糖尿病中心，北京100101 通信作者：徐俊,xujun 0602@ 163. com【摘要】国际糖尿病足工作组《糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、预后与管理指南（2019版）》 在2015版的基础上进行了内容的更新。
按照患者-干预-比较-结局（P 丨C 0)原则，编委会提出8个临 床问题，在循证医学基础上进行文献系统评价，从诊断、预后和管理3个方面提出了 17条建议，从而 指导从事糖尿病足的医护人员在周围动脉病变方面规范诊断、治疗及预后。
笔者结合当前的国内外 有关糖尿病足临床指南及临床经验对该指南加以解读。
【关键词】糖尿病足;周围动脉病变;诊断;预后；管理;指南解读基金项目：国家自然科学基金（81670766)D O I ：10. 3760/cma. j. cn l21383-20210109-01022Interpretation of guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes (2019 edition) by International Working Group on the Diabetic Foot Xu Jun, Xu Zhangrong'. 1NHC Key Laboratory' of Hormones and Development, Tianjin KeyLaboratory of Metabolic Diseases ,Department of Diabetic Foot , Chu Hsien-I Memorial Hospital & Tianjin Institute of Endocrinology, Tianjin Medical University^ Tianjin 300134 ^ China ； 2 Special Medical Center of Strategic Support Force, Diabetes Centery Bejing 100101 y China Corresponding author ： Xu Jun, Email ：*****************【Abstract 】 The guideline for diagnosis, prognosis and management of diabetic foot ulcer peripheralartery disease (2019 edition) by international diabetic foot working group was updated on the basis of 2015 edition. According to the principle of patient-intervention-comparison-outcome (P IC O ) , the editorial board put forward 8 clinical problems. Based on the systematic literature review of evidence-based medicine, the editorial board gave 17 recommendations from three aspects of diagnosis, prognosis and management, so as to guide the medical staff engaged in diabetic foot to standardize the diagnosis, treatment and prognosis of peripheral arterial disease.【Key words 】Diabetic foot; Peripheral artery disease ； Diagnosis ； Prognosis ； Management ； GuidelineinterpretingFund program ： National Natural Science Foundation of China (81670766)D O I ： 10. 3760/cm a. j. cnl21383-20210109-01022国际糖尿病足丁作组《糖尿病足溃瘍周围动脉 病变诊断、预后与管理指南（2019版）》（下文简称 指南）是国际糖尿病足工作组在2015年指南的基 础上进行了更新。
糖尿病足感染的诊断与治疗
糖尿病足感染的诊断与治疗糖尿病足病是我们这个时代的主要健康问题之一。
国外研究指出：糖尿病足的年发病率为2% -3%，糖尿病足患者中约15% - 20%可能出现足溃疡，其中溃疡合并感染的约有40%- 80%。
糖尿病足感染( Diabetic foot infection，DFI)可导致糖尿病足不断恶化，DFI也是糖尿病足患者截肢的常见原因之一，糖尿病足感染患者截肢危险是未感染者的154.5倍。
Lavery等在DFI危险因素的研究中指出，危险因素主要包括足部溃疡深及骨骼、溃疡超过30 d、溃疡在同一部位反复出现、创伤以及伴有周围血管疾病。
DFI往往是多种因素共同作用的结果，糖尿病患者常伴有神经病变、血管功能不全以及中性粒细胞功能减退，易引起DFI：糖尿病患者温度觉和痛觉下降，对外伤的感知能力减弱，一旦皮肤破溃，皮下组织暴露于周围定植的病原体，可引起感染。
感染初期可能较表浅，但感染蔓延到皮下邻近组织甚至更深层组织，可引起更加严重的感染。
一、糖尿病足感染的临床表现1．临床症状和体征：DFI患者足部可出现局部红、肿、热、痛，溃疡内可有脓性分泌物；较严重的感染可出现发热、食欲不振、恶心呕吐、心跳加快、低血压、呼吸急促等全身症状的表现。
DFI合并骨髓炎时探针插入溃疡底部可探及骨，患者创面可有骨碎片排出，足趾的慢性骨髓炎可有肿胀、变红、腊肠样改变等。
2．实验室检查：Armstrong等研究指出，约有一半的DFI患者会出现白细胞上升，但此种结果特异性较低：多项研究显示，在DFI患者中血细胞沉降率、C反应蛋白均有不同程度的升高，Butalia等在一项骨髓炎诊断的回顾性研究中得出血沉>70mm/h时，患者患骨髓炎的可能性就会提高，此外血中电解质、酸碱度、肝肾功能也均需要检测，有助于判断病情严重程度以及指导用药。
疑似骨髓炎时骨穿刺后行骨组织活检可以明确诊断。
3．影像学检查：X线：Peters和Lipsky研究指出DFI患者X线主要表现为骨骼变形、骨质疏松、软组织肿胀等，合并骨髓炎时还可出现骨膜反应、骨质破坏、骨碎片等：国外一项研究指出，X线诊断骨髓炎的敏感性和特异性分别为60%、67%，虽然相对较低，但仍作为疑似糖尿病足感染或骨髓炎患者的常规检查方法。
国际糖尿病足工作组特别指南(最全版)
国际糖尿病足工作组特别指南（最全版）指南1：有关糖尿病足与周围动脉病变特别指南一、筛查和诊断周围动脉病变(PAD)是预测糖尿病足溃疡结局的重要因素。
50%的糖尿病足溃疡患者存在PAD，因此接诊此类患者时应评估下肢血管状态，尤其是寻找缺血体征。
大截肢前通常应考虑血管重建并首先应与多学科团队讨论。
应在所有糖尿病足溃疡的患者中排除PAD，需进行以下检查：(1)PAD 症状的病史回顾；(2)触诊足部动脉搏动(包括胫后动脉和足背动脉)。
为明确PAD，必须进行以下检查：(1)便携式多普勒超声评估双足动脉血流信号(足背动脉和胫后动脉)；(2)测定踝肱指数(ABI)；(3)如果ABI诊断存在不确定因素，测定趾肱动脉指数有特别诊断价值。
出现以下情况时可能存在PAD：(1)患者有间歇性跛行或静息痛；(2)双足动脉不能触及；(3)单足或双足动脉测定正常的多普勒图像特征缺失或呈现单峰；(4)ABI<0.9；(5)温暖环境下足肱指数<0.7，强烈提示PAD。
上述诊断方法对于糖尿病患者均有一定的局限性。
对于没有缺血症状的患者，可触及的足部脉搏或血流灌注提示患者仅有轻度PAD，专家建议在创面治疗6周后评估疗效。
如果创面愈合较差，应重新评估周围血液灌注。
应该首先考虑多普勒超声检查或下肢血管动脉造影。
二、评估严重性一旦确定PAD的诊断，应评估周围血液灌注不足的严重程度。
1．ABI<0.6提示严重缺血且创面预后不良。
2．ABI>0.6的预测价值较低，对于这些患者应测定足趾压力和(或)经皮氧分压(TcPO2)。
3．无论采用各种方法，根据灌注实验预测创面愈合均为抛物线。
若足趾压力>55 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)且TcPO2>50 mm Hg，糖尿病足溃疡通常可以愈合。
若足趾压力<30 mm Hg且TcPO2<30 mm Hg，愈合将十分困难。
三、治疗如果明确PAD影响创面愈合，必须考虑血管重建(血管腔内治疗或旁路手术)。
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第七届国际糖尿病足大会于2015年5月20至23日在荷兰海牙的世界论坛会议中心举行，百余个国家的1425名代表参加。
这次大会上，国际糖尿病足工作组发布了5个糖尿病足的临床指南，其中《糖尿病足感染的诊断和处理指南》（以下简称指南）对于规范糖尿病足感染的诊治、提高我们对于足感染的认识和临床处置技能具有十分重要的意义[1]。
糖尿病足病最为常见的形式是足溃疡。
约有25%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡，足溃疡及其感染的早期诊断和规范治疗不仅可提高疗效、促进溃疡愈合，也是保肢的基本措施和节省医疗费用的有效途径。
我国临床上有相当一部分并发足溃疡的糖尿病患者在医院诊治甚至住院期间病情恶化，足溃疡加重甚至发展到坏疽乃至必须截肢，这种悲剧之所以发生，与糖尿病足病相关专科的医务人员对于足感染的严重性、处理的迫切性和复杂性认识不到位、工作不到位、技术水平不到位有关。
我国的多中心调查数据证实，约有70%的糖尿病足溃疡患者合并感染。
同时，这些患者往往合并三种以上的糖尿病慢性并发症，尤其是周围神经病、下肢血管病和肾病及营养不良[2⁃3]。
这些并发症使得糖尿病足溃疡的患者即使有严重的感染，也可以不表现出严重的感染征象，例如一些患者尽管足溃疡感染严重、合并大量脓性渗出、局部异味难忍，但患者不一定有严重的发烧，因为严重的下肢血管病变和周围神经病变使得感染毒素难以入血、或者少许进入血液但患者感觉和反应迟钝。
因此，客观检查非常重要。
指南的第一句就是“糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或者全身的体征或炎症的症状为基础”。
患者即使没有发烧症状，即使没有做许多化验检查，但临床所见到足溃疡大量渗出、脓性渗出、有气味、局部红肿热痛（部分患者可以无痛觉），仍应该确诊糖尿病足感染。
再如，创面中可以见到突出的骨组织，或者用探针探及骨组织，即使没有做细菌培养或没有进行影像学检查，结合糖尿病足溃疡病史和局部所见，骨髓炎的诊断基本成立[4⁃5]。
因为足感染尤其是急性的感染发展迅速，后果严重，因此一经确诊就应及时处理和进一步检查。
在糖尿病足溃疡感染的检查方面，除了上述的局部视诊触诊外，客观的血液检查和影像学检查是必须的，血液检查如白细胞计数和分类、红细胞沉降率、C反应蛋白，影像学检查如X片、CT和磁共振成像（MRI），指南特别提及血沉是反应感染严重程度的敏感指标。
对于临床高度怀疑有骨组织感染但X片阴性的患者，MRI检查可以帮助确诊。
在骨髓炎、骨髓水肿阶段，X片阴性而MRI检查阳性。
对于临床鉴别骨髓炎和夏科关节病有困难时，骨组织的白细胞扫描可以提供进一步的帮助。
在细菌培养方面，指南强调取材的重要性，不推荐采用拭子的方法，推荐骨组织活检、组织培养的方法；不主张从软组织、窦道取样培养，这是为了排除污染的细菌[6⁃7]。
对于临床上感染表现明显需要了解致病菌以调整抗生素治疗，但组织培养阴性的患者，可以重复进行组织培养。
但是，通常情况下，没有必要对患者重复取材培养，尤其是抗感染治疗已经有效的情况下。
浏览国内有关糖尿病足感染细菌培养的文献，几乎没有稍大样本的通过组织培养报告足感染致病菌的文献。
在治疗方面，指南强调多学科合作的重要性，强调部分中度和所有的重度糖尿病足感染的患者要请外科专家会诊；深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科干预；骨髓炎伴有蔓延的软组织感染、软组织包膜毁坏、X线平片示进行性骨破坏或溃疡中有骨突出等情况，都需要外科处理。
严重的糖尿病足感染必须由外科医生进行紧急处置，任何抗生素也代替不
·专题笔谈·
《国际糖尿病足工作组关于糖尿病足感染的诊断与处理指南》解读
许樟荣
DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.07.002
作者单位：100101北京，解放军第三〇六医院内分泌科
了清创引流的作用。
外科医生的及早介入有助于糖尿病足溃疡患者的保足保肢和节省医疗费用。
对于发展迅速的严重感染并发展到坏疽，及早的小截趾可以避免严重的大截肢。
另一个重要的问题就是对于合并感染的足溃疡，必须充分评估感染组织的血液供应，合并缺血的感染预后差，缺血既影响了抗生素的效果，又使得清创后的组织容易坏死。
因此，对于合并严重缺血的足溃疡，合理的处置是先行清创引流，紧接着立即解决供血问题，否则清创后面临的是组织坏死。
而如果先解决缺血再清创，那么就有可能使感染加重，甚至出现全身毒血症。
我国天津学者的研究说明，合并严重缺血感染的足溃疡需要抗生素治疗的时间要延长1~2周，否则感染容易复发[8]。
指南还指出，糖尿病足骨髓炎，感染的骨未经去除，推荐使用6周抗生素。
当感染的骨组织去除后，抗生素治疗不超过1周。
从这里可以看出，及早去除感染的骨组织可以明显缩短抗生素疗程。
在抗生素使用方面，全世界都有滥用抗生素的现象，我国抗生素使用更是如此。
我国的足溃疡患者中，预防性应用抗生素很常见。
指南指出，没有感染的足溃疡不需要用抗生素，大部分轻度到中度的足感染只需1~2周的抗生素治疗。
及早外科清创明显缩短抗生素使用，这些都是我们在糖尿病足感染临床处置中应该遵循的原则。
尽管指南是建立在严格的循证医学基础上，是该领域内专家的知识和经验的结晶，为我们临床实践提供了指导和帮助。
但是，没有循证医学的证据或者没有充分的证据并不等于无效无用。
实践是理论的基础，永远是先有实践，后有总结和理论。
因此，我们既要在临床上学习和贯彻指南，又要在实践中创新、总结，丰富理论，并为以后的指南提供依据。
参考文献
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Guidance on the diagnosis and management of foot infections
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[3]王爱红,赵湜,李强,等.中国部分省市糖尿病足调查及医学
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[8]Chu YJ,Wang C,Zhang JH,et al.Can we stop antibiotic
therapy when signs and symptoms have resolved in diabetic
foot infection patients?[J].Int J Low Extrem Wounds,2015:in
press
（收稿日期：2015⁃06⁃04）
（本文编辑：张远明）
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2014年对本刊有突出贡献的审稿专家名单
2014年，本刊接到的稿件数量较前明显增多，各位编委、通讯编委及各学科审稿人工作量均加大，在此对辛勤付出、不计报酬的所有审稿专家表示衷心的感谢！
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