CRRT治疗中的液体管理
CRRT操作规程
CRRT操作规程引言概述:连续肾脏替代治疗(CRRT)是一种在重症监护室中常见的治疗方法,用于治疗肾功能衰竭患者。
CRRT操作规程是确保治疗过程安全有效的关键。
本文将详细介绍CRRT操作规程的内容,包括适应症、操作步骤、监测指标、并发症预防等。
正文内容:1. 适应症1.1 重症患者:CRRT适合于重症监护病房中需要肾脏替代治疗的患者,如急性肾损伤、肾功能衰竭等。
1.2 液体管理难点:CRRT适合于液体管理难点的患者,如心功能不全、容量过负荷等。
1.3 药物排泄:CRRT适合于需要药物排泄的患者,如中毒患者、药物过量等。
2. 操作步骤2.1 导管插入:CRRT治疗前需要插入血管内导管,通常选择颈内静脉或者股静脉插管。
2.2 连接设备:将导管连接到CRRT设备,确保连接紧固可靠,避免漏血或者漏液。
2.3 治疗参数设置:根据患者具体情况,设置适当的治疗参数,包括置换液速度、超滤率、抗凝剂使用等。
2.4 监测和调整:定期监测患者的生命体征、血液参数和超滤效果,根据监测结果调整治疗参数。
3. 监测指标3.1 血流动力学:定期监测血压、心率、中心静脉压等指标,以评估患者的血流动力学状况。
3.2 液体平衡:监测患者的液体平衡,包括入量和出量的记录,以避免液体过负荷或者脱水。
3.3 血液参数:定期监测患者的血常规、电解质、酸碱平衡等指标,以评估患者的肾功能和代谢状态。
4. 并发症预防4.1 凝血功能监测:定期监测患者的凝血功能,包括凝血酶原时间、部份凝血活酶时间等指标,以预防出血或者凝血功能障碍。
4.2 导管相关感染:定期更换导管贴固定,保持导管通畅,避免导管相关感染的发生。
4.3 透析反应:监测患者的体温、血压、呼吸等指标,及时发现和处理透析反应。
总结:综上所述,CRRT操作规程是确保治疗过程安全有效的重要指导。
适应症包括重症患者、液体管理难点和药物排泄需求。
操作步骤包括导管插入、连接设备、治疗参数设置和监测调整。
CRRT期间病人的液体管理
根据患者的具体情况,选择合适的胶 体和晶体液进行补充,以维持血浆渗 透压和循环血量。
个体化原则
根据患者情况制定方案
综合考虑患者的年龄、性别、体重、病情等因素,制定个体 化的液体管理方案。
及时调整治疗方案
随着患者病情的变化,及时调整液体管理方案,以满足患者 的生理需求。
动态监测与调整原则
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平,如钾、钠、氯、钙等,及时调整置换 液和透析液的配方,以维持电解质平衡。
预防凝血和出血
根据患者的凝血功能和血小板计数,合理使用抗凝药物,并定期监 测凝血指标,以预防凝血和出血事件的发生。
及时调整治疗方案
根据病情调整治疗参数
根据患者的病情变化,如肾功能恢复、感染控制等,及时 调整CRRT的治疗参数,如血流量、透析液流量、超滤量 等,以达到最佳的治疗效果。
谢谢聆听
评价治疗效果和预后
治疗效果评价
根据患者的生命体征、出入量变化、液体平衡状态和实验室检查结果等指标,综合评价 CRRT的治疗效果,以及是否需要调整治疗方案。
预后评估
结合患者的病史、病情严重程度、治疗反应等因素,对患者的预后进行评估,为患者和家 属提供合理的预期和建议。
并发症预防和处理
密切关注患者可能出现的并发症,如感染、出血、心血管事件等,及时采取相应的预防和 治疗措施,以保障患者的安全。
记录出入量
准确记录患者的出入量, 包括尿量、引流量、输液 量等,以评估患者的液体 平衡状态。
评估容量状态
根据患者的生命体征和出 入量,定期评估患者的容 量状态,及时调整液体管 理策略。
使用血管活性药物和利尿剂
血管活性药物
根据患者的具体情况,使用血管 活性药物如多巴胺、去甲肾上腺 素等,以维持患者的循环稳定。
CRRT的护理管理
CRRT的护理管理连续肾脏替代治疗(CRRT)是一种在重症监护室(ICU)中常用的治疗方法,用于患有严重肾功能不全的患者,以去除体内的代谢产物和水分。
CRRT需要专门的护理管理,包括监测患者,监测设备和合理的液体平衡。
以下是CRRT的护理管理的一般原则:1.患者监测:CRRT患者应密切监测,包括体温、呼吸、血压、心率和监测任何不适症状等。
监测血压和心率可以确定患者的稳定性和是否需要调整治疗参数。
2.液体管理:CRRT可以通过调整治疗参数来控制患者的液体平衡。
护士应注意监测患者的入液量和出液量,并根据患者的临床状况调整液体输注速率。
此外,需要注意患者的血液稀释和电解质平衡,以控制患者的液体总量和电解质浓度。
3.血液监测:CRRT需要不断监测患者的血液,包括血液流量、防凝血剂水平、酸碱平衡和电解质浓度等。
护士需要定期检查患者的血液样本,以确保治疗参数的调整合理。
4.预防感染:由于CRRT需要引导血液到滤器中,因此有一定的感染风险。
护士需要确保滤器和其他相关设备的清洁和消毒,以减少感染的风险。
此外,护士还应监测患者的体温和炎症指标,及时发现和处理任何感染迹象。
5.药物管理:护士需要密切监测CRRT患者的药物的使用和代谢。
一些药物可能需要调整剂量或给药方式,以适应CRRT的治疗。
护士需要了解CRRT对特定药物的影响,并根据患者的情况进行适当的调整。
6.与团队合作:CRRT需要多学科团队的合作,包括医生、护士、营养师和药师等。
护士应与其他团队成员密切协作,并及时沟通患者的情况和治疗效果,以提供综合的护理服务。
在CRRT患者的护理管理中,护士的角色至关重要。
护士要对患者的监测和液体管理进行严格的观察和调整,及时发现和处理潜在的问题,确保患者得到最佳的治疗效果。
CRRT的液体管理及监护
一级水平管理
二级水平管理
三级水平管理
一 液体的分级管理
昆明医科大学重症监护室液体三级管理展示
二 液体平衡的方法
一 评估液体的出入量
出入量包括:输液量、输血量、微量泵泵入量、口入 量、尿量、引流量、以及非显性是水量 CRRT时还需加入机器液体排入量 避免管路凝血生理盐水管路冲管量、抗凝的低分子量、 肝素量、碳酸氢钠分开输入时的液体量、枸橼酸抗凝 时的钙剂补充量
者的总出入平衡
昆明医科大学第一附属医院
谢谢各位老师的聆听!
新问题产生了:使用现有的商品置换液,滤 器后钙离子水平难以控制,而自己配置的置 换液患者代谢性碱中毒又发生的很早?为什 么?
pH约6.0 钙1.30
尽管我们已经很认真的实行了 三级水平管理,可是新的问题 又出现了?
新问题
患者徐某某,男,3床,慢性肾功能衰竭,入院时体重64公斤,身高173cm
日期 总入量 总出量 输液量 超滤量
连外包装重:2120g 去除包装重为:2090g 袋子重80g,血液滤 过置换液2010g,约为2000ml,废液袋重:130g ,CRRT参数基 本设置:超滤率400ml/h 枸橼酸钠输入量200ml/h 设置的置换液 流量2000ml/h
治疗两小时后: 实测废液袋重为5020g,则废液约为5020-130=4890ml
一 液体的分级管理
一 液体管理十分重要
连续性血液净化治疗时需要使用大量的置换液和 透析液,如果液体配置不严格,容量平衡失控, 则可导致严重的不良反应,因此液体的管理及监 测显得十分重要。
二 三级管理
CRRT患者的液体管理中主要靠机器来完成。机 器首先必须保证清除与输入的置换液等量,在此 基础上,再根据患者的容量及血流动力学来调节 液体。根据管理频度及强度可分为三级水平管理:
CRRT中液体与抗凝管理
主讲 洪峰
一、基本概念 二、液体管理 三、抗凝技术
第一部分 基本概念
肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)
是利用血液净化技术清除溶质,以替代受损肾功能 以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,基本模式 有三类, 即血液透析 ( HD) 、血液滤过 ( HF) 和 血液透析滤过 ( HDF) 。
连续性肾脏替代治疗(CRRT continous renal replacement therapy)
时间:?
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h(8h以上) 的 RRT 称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)。
将治疗持续时间 ≥24h 的 RRT 称为连续性肾脏 替代治疗(CRRT)。
个体化
一点体会:
A组
B组
0.9%NaCl 5%GS 注射用水
3000ml 170ml 820ml
5%NaHCO3 250ml
10%CaCl2 10ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCl 5~12ml
A、B组不在同一通道输注
A液: 0.9%生理盐水3000ml 5%葡萄糖170ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml)
在该小时内患者进食300ml
第4h超滤率:400+100=500ml
超滤率:250+100+50=400ml
计划外补液:(化验回示贫血,计划 输红悬1U,本小时输注液100ml)
CRRT出入量统计表
1h 置换液量 4000 碳酸氢钠 250
CRRT管理制度医生
CRRT管理制度医生CRRT是一种持续进行的血液净化治疗,通过滤过、超滤、透析和吸附等方式去除体内代谢产物和毒素,维持体内电解质、水平衡。
CRRT既可作为肾脏替代治疗的方法,也可对患者进行液体管理、药物清除等支持治疗,对于在ICU等重症监护患者具有重要的临床意义。
CRRT应用范围广泛,主要用于急性肾损伤、中重度急性肾衰竭、危重症患者等情况下,当患者肾功能受损,不能通过常规透析和腹膜透析等方式维持稳定的内环境平衡时,CRRT就成为治疗的首选方法之一。
二、CRRT的治疗效果和注意事项1. CRRT治疗效果CRRT通过持续、缓慢的方式去除体内代谢毒素,使得内环境稳定,有效减轻脏器损伤和代谢紊乱,提高患者生存率。
CRRT还具有液体管理、调节酸碱平衡、维持电解质平衡等优势,对于重症患者肾功能衰竭的治疗效果显著。
2. CRRT治疗注意事项在进行CRRT治疗时,医生需要密切监测患者的生命体征、肾功能指标、电解质水平等情况,及时调整治疗参数。
在患者选择、管路连通等环节上,也需要做到治疗安全和有效性。
三、CRRT管理制度的内容1. CRRT治疗团队CRRT治疗需要由医生、护士、工程师等多学科的团队协作完成,确保治疗的顺利进行。
医生需要对CRRT治疗有充分的了解和操作技能,护士需要具备熟练的护理操作和观察能力,工程师需要保证设备正常运转。
2. CRRT治疗设备和管路CRRT治疗设备包括滤器、血泵、透析器等,需要定期维护和检修,保证设备的正常工作。
管路需要进行消毒、连通,确保患者的安全和治疗效果。
3. CRRT治疗方案CRRT治疗方案需要根据患者的具体情况,包括病情、体重、肾功能情况等,制定个性化的治疗方案。
治疗过程中需要根据监测指标进行调整,确保治疗的有效性。
4. CRRT治疗监测在CRRT治疗过程中,医生需要密切监测患者的生命体征、肾功能指标、电解质水平等情况,及时发现异常情况并做出调整。
护士需要定期观察患者的病情变化和管路情况,及时通报医生。
CRRT液体管理课件
CRRT原理与作用
01
CRRT通过体外循环,将患者的血 液引流至体外,经过滤器过滤后 ,再将净化后的血液回输至体内 。
02
CRRT的作用包括清除体内多余的 水分和毒素,维持酸碱平衡和电 解质平衡,改善组织氧合等。
根据使用情况及时更换管 路,避免交叉感染。
消毒方法
根据医院规定选择合适的 消毒方法,如浸泡、擦拭 或高温灭菌等。
保养维护
定期对管路进行检查和维 护,确保管路通畅、无破 损。
管路常见问题及处理
渗漏
检查管路连接处,确保连接紧密; 如仍渗漏,应更换管路或修理连 接处。
堵塞
检查管路是否有异物堵塞,如有, 使用适当的工具清除;如仍堵塞, 应更换管路。
治疗过程
在患者入院后的第2天开始进行CRRT治疗,采用连续性静脉-静脉血液滤过模式,置换液采用 前稀释法,血流速为180ml/min,置换液流速为2000ml/h,超滤率根据患者情况调整。
结果
经过7天的CRRT治疗后,患者的肾功能逐渐恢复,尿量增加,血肌酐和尿素氮水平下降, 电解质和酸碱平衡恢复正常。患者病情稳定后转出ICU。
CRRT适应症与禁忌症
适应症
急性肾功能不全、慢性肾功能不 全、多脏器功能障碍综合征等重 症疾病。
禁忌症
严重出血倾向、严重心功能不全 、严重心律失常等。
02
CRRT液体管理
液体平衡原理
液体平衡是维持生命的重要因素,通过控制液体摄入和排出,保持体内液体量稳定。
CRRT治疗过程中,液体平衡的原理是通过清除体内多余的水分和毒素,同时补充必 要的营养和电解质,以维持内环境的稳定。
CRRT期间病人的液体管理最新版本
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动态监测血气、生化
动态监测患者电解质、酸碱情况,及时调整配方 , 在治疗开始时频繁监测,随着病情稳定,每日需测二次。
姓名
时间
肌酐
血 生
钾
化
钠
氯
钙
磷
血糖
床号
6:00 534 5.0 145 107 2.1 1.3 7.0
性别 住院号
8:00 10:00
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缓冲液的选择
错酸盐缓冲液 乳酸盐缓冲液 枸橼酸盐缓冲液 碳酸氢盐缓冲液
ADQI的建议 1)碳酸氢盐是有效的缓冲液,也是目前首选的缓冲液系统,被广泛应用于
市售的商品化溶液。 2)对于大部分患者而言,乳酸盐缓冲液是安全有效的,但在乳酸清除能力
下降时,如肝衰竭或者严重组织低灌注的患者,使用该缓冲液系统存在 着一定风险。
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CRRT的指征
复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢
非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱
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CRRT治疗的目标
即刻治疗目标 • 清除代谢产物,改善氮质血症和酸中毒 • 减轻容量负荷,改善组织水肿 • 清除内源性毒素及炎症介质 • 为营养支持创造条件
置换液的量。这种方法临床运用广泛,能达到预
计液体平衡。
.
三级水平
以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡 ,如: CVP,PAWP,MAP等
适用于血流动力学极不稳定,心功能极差者 须动态观察患者的情况及血流动力学指标,通过
调节每小时的净平衡,从而达到特定的血流动 力学特性。
适用于病情危重需精. 确调节超滤量的病人。
(推荐精选)CRRT使用方法和治疗指南2024
引言概述:连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)是一种广泛应用于危重患者的血液净化技术。
本文将继续探讨CRRT的使用方法和治疗指南,以帮助医务人员正确应用CRRT以及优化患者的治疗效果。
正文内容:1.适应症和禁忌症:CRRT适用于需要血液净化治疗的危重患者,如重症肾损伤、急性肺损伤、多器官功能衰竭等。
禁忌症包括严重凝血功能障碍、无法进行抗凝、长时间低血压等,需谨慎应用。
2.CRRT的治疗目标:液体管理:调整体液平衡,保持合理的血容量。
水电解质平衡:纠正酸碱失衡、高钾血症、高磷血症等。
血液净化:清除尿毒症物质和炎症因子,维持内环境平衡。
3.CRRT的设备和操作指南:静脉通路选择:通常选择中心静脉或股静脉,注意导管的定位和固定。
抗凝方案:选择合适的抗凝方案,如肝素、低分子肝素或无肝素。
滤器选择:根据患者的需要选择不同类型的滤器。
超滤率和置换率的调整:根据患者的情况调整适当的超滤率和置换率。
处理并发症:如滤器堵塞、出血、感染等,及时采取相应的处理措施。
4.CRRT的监测与评估:血液动力学监测:定期测量血压、心率、中心静脉压以及排尿量等,及时调整治疗方案。
水电解质和酸碱平衡监测:监测血液中的钠、钾、钙、磷、血气分析等指标,及时调整治疗。
尿量监测:监测患者的尿量变化,以评估肾功能的恢复情况。
抗凝监测:监测血凝块和凝血功能等指标,预防滤器堵塞和出血。
5.CRRT的并发症和安全措施:滤器堵塞:定期检查滤器状态,及时清除堵塞物。
出血:定期监测凝血功能,避免抗凝用药过量。
感染:注意无菌操作,及时更换和处理滤器。
血流动力学波动:不断调整治疗方案,维持患者的稳定血流动力学状态。
总结:CRRT作为一种有效的血液净化技术,对于危重患者的治疗具有重要意义。
正确的使用方法和治疗指南对于提高治疗效果、降低并发症风险至关重要。
因此,在应用CRRT时,医务人员应注意适应症和禁忌症,选择合适的设备、抗凝方案和滤器,并严格监测和评估患者的病情变化。
crrt技术管理规范
crrt技术管理规范CRRT 技术管理规范CRRT(连续性肾脏替代治疗)是一种在重症医学领域中广泛应用的重要治疗手段,对于急性肾损伤、多器官功能障碍综合征、严重电解质紊乱等危重症患者具有显著的疗效。
为了确保CRRT 治疗的安全、有效和规范实施,特制定以下管理规范。
一、人员资质与培训1、从事 CRRT 治疗的医护人员应具备相应的资质,包括执业医师资格和护士执业资格。
2、医生应经过重症医学、肾脏病学等相关专业的培训,熟悉CRRT 的原理、适应证、禁忌证及操作流程。
3、护士应接受 CRRT 专项培训,包括机器操作、报警处理、并发症观察与处理等方面的内容。
4、定期组织医护人员参加 CRRT 相关的继续教育课程和学术交流活动,不断更新知识和技能。
二、设备与耗材管理1、 CRRT 设备应定期进行维护、保养和校准,确保其性能稳定、运行正常。
2、建立设备档案,记录设备的购置时间、型号、维修保养情况等信息。
3、严格按照设备操作规程进行操作,避免因操作不当导致设备损坏或故障。
4、对 CRRT 所用的耗材,如透析器、管路、置换液等,应严格按照质量标准进行采购和验收。
5、妥善储存耗材,确保其在有效期内使用,并注意防潮、防污染。
三、治疗前准备1、患者评估详细了解患者的病情、病史、生命体征、实验室检查结果等。
评估患者的心血管功能、容量状态、凝血功能等,以确定是否适合进行 CRRT 治疗。
2、制定治疗方案根据患者的病情和评估结果,制定个性化的 CRRT 治疗方案,包括治疗模式、治疗剂量、置换液配方等。
明确治疗目标,如清除毒素、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、维持内环境稳定等。
3、知情同意向患者及家属详细介绍 CRRT 治疗的目的、方法、风险和可能的并发症。
取得患者及家属的知情同意,并签署知情同意书。
4、环境准备治疗室应保持清洁、安静、温度适宜,定期进行消毒和通风。
四、治疗过程管理1、操作规范医护人员严格按照操作规程进行 CRRT 机器的安装、预冲、连接患者等操作。
CRRT液体管理
间间隔内规律地对机器和患者的液体平衡进行评估、 监测,设置和调整治疗参数 ■优化三级管理水平
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液体管理的三级方式
一级水平:最基本的液体管理水平。预计液体平衡的出超量,计算超 滤率。
二级水平:较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡,从而 实现24小时的液体平衡。
只有充分理解CRRT的基本技术和原理,才能更好地发挥并挖掘其 强大的功能。
20
谢谢各位的聆听!
18
重视患者及机器的“主诉”
患者主诉: 胸闷、心慌、腹胀等
机器报警: 平衡报警、压力报警等
19
结语
CRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法,液体管理是CRRT的 重要组成部分,发挥好这一作用的关键在于准确评估、精确计算、 实时调控。
准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVP、出入量以及临 床特征等多项参数。
目标 正确评估和监测容量状态 预估患者的出入量 设定单位时间内液体平衡目标:出超、平超、入超
13
CRRT上机患者液体管理目标
容量管理三步法 准确记录和计算单位时间内的液体平衡.CBP记录单,患者
的出入量、机器的出入量和指标 准确记录和计算单位时间内的液体平衡再评估和调整
14
小结 实现CRRT上机患者的精准液体管理应结合机器和
5
超滤率和滤过分数计算
超滤率(UFR): ——超滤率是指在稳定的单位跨膜压下,透析膜对水的
清除能力,其大小决定脱水量。 单位: ml/kg/h UFR=LP.A.TMP+TMP Lp:滤器膜超滤系数; A:滤器膜面积;TMP:跨膜压 UFR(ml/kg/h)=(RFR-每小时平衡)/体重
20-CRRT的液体管理
CRRT的液体管理CRRT是连续、缓慢清除水份,CRRT过程中液体管理对维持血流动力学的稳定起了重要的作用。
一.液体管理的原理CRRT液体管理水平根据管理频度及强度分为三级:一级水平:是最基本的液体管理水平,一般以8~24小时作一时间单元,估计8~24小时内应去除的液体量,然后计算超滤率设定超滤量。
此级水平的液体管理从整个时间单元来看,患者达到预定容量控制目标,但可能在某一时间点容量状态存在一定波动,故一级水平的液体管理适用于治疗变化小,血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动的患者。
二级水平:是较高级的液体管理水平,不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标,而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标。
首先将总体容量控制目标均分到每一时间段,以此确定超滤率,再根据即时的液体输入量来调整超滤率,以保证每小时患者都达到液体平衡,避免患者在某一时间点出现明显容量波动的现象。
因此二级水平需要每小时进行计算和调整,以完成每小时的液体平衡,最终实现24小时的液体平衡。
二级水平的液体管理适用于治疗计划变化大,血流动力学不稳定,难以耐受容量波动的患者。
三级水平:扩展了二级的概念,调节每小时液体的净平衡,达到要求的血流动力学指标。
此级水平根据血流动力学指标,如中心静脉压、肺动脉压或平均动脉压,来调整液体出入量,以达到更符合生理要求的最佳容量状态。
表1比较了三种管理方法的优缺点。
表1 CRRT三种液体管理方法的比较一级水平二级水平三级水平优点:操作简便性3+2++达到液体平衡+3+3+调节容量变化+2+3+CRRT支持功能+2+3+缺点:护理工作量+2+3+液体平衡出错机会3+2++血流动力学不稳定性2+2++液体过量负荷3+++二.液体平衡目标的制定液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划,通常为出超;少数情况下要求出入平衡,即“0”平衡;甚至还有少数情况可能要求入超。
三.液体平衡的方法CRRT治疗中实现液体平衡的方法,通常可以分三步走。
CRRT实现理想化液体管理
有效循环血量减少
多器官障碍
INTRINSIC PATHWAY
呼吸 / 心率
VII VIIa
EXTRINSIC PATHWAY
XII XIIa XI XIa IX IXa VII
X Xa V II IIa
位移
I Fibrin
全身/局部氧 供减少
细胞水肿/损伤
微循环失调
The Importance of EGDT for Sepsis
全身水肿明显
心功能差
肾功能较差,小便对利尿剂的反应较差
给力的肾
强劲的心
ICU患者
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重,多脏器功能障碍 急性心脏事件
Type 1:
J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527-1539
重症患者AKI发病率高
Crit Care Med 2009; 37:2552–2558
54 centers in 23 countries September 2000 to December 2001 1006 Pats
Intensive Care Med, 2007, 33:1563–1570
Ultrafiltrate
Ultrafiltrate volume: Amount of plasma water removed from the circulating blood. Collected as part of effluent volume Effluent volume: Total fluid in waste bag at end of a time period. Composed of ultrafiltrate and dialysate.
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评估容量状态
临床表现 皮肤弹性 毛细血管充盈度 静脉膨胀程度 血压 直立体位血压 器官肥大 肺水肿 尿量 尿渗透压
CRRT中需使用大量液体,如何进 行液体的配制和管理?
重危患者血液动力学不稳定,容量超 负荷,合并炎症反应,需要保持一定 的肾脏灌注,CRR过超滤清除液体 以水带溶质的方式清除溶质 输入置换液补充被清除的液体 置换液的成分可调整
置换液
成品置换液/透析液 On-line HDF机器生产 利用无菌输液袋配制
第11天出现右上腹疼痛,伴压痛反跳痛,经超 声检查,考虑为瘀胆性胆囊炎,行胆囊穿刺引
CRRT治疗挤压综合征
病例, 36岁男性,埋压23小时
第14天尿量达1800ml/24h,但出现呼吸窘迫,不吸氧 时SPO292%, PO2 44mmHg,体温38.7℃,胸片见左肺 密度增高,双肺见散在斑片状阴影,诊断ARDS,立即 加强超滤,予BiPAP呼吸机辅助呼吸。
CRRT治疗中的液体管理
南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所
曹丽霞
连续性血液净化的概念
所有连续、缓慢清除和溶质的治疗方式的总 称。
包括:CVVH、CAVH、CVVHDF、HVHF 等等
连续性血液净化治疗的优势
稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐
代谢 不断清除循环中的毒素和中分子物质 按需提供营养及及药物治疗
一级水平:最基本的液体管理水平。预计液体平 衡的出超量,计算超滤率。
二级水平:较高级的液体管理水平。以完成每小 时的液体平衡,从而实现24小时的液体平衡。
三级水平:理想的液体管理水平。扩展了二级的 概念,调节每小时液体净平衡,达到要求的血流 动力学指标,如CVP、PAWP、MAP。
三级方式的优点与缺点
共行CRRT 23天,其中连续治疗17天(前11天 及病情反复期6天)共370小时;日间治疗累计 68小时。高容量血液滤过治疗(HVHF)17天, 置换量4000ml/h,病情稳定后置换量减至 2000ml/h。
CRRT治疗挤压综合征
病例, 36岁男性,埋压23小时
治疗期间血压平稳,心率80~120次/分,体温最 高达39.7℃,白细胞最高达3.8万/ul,经检查 确认左上臂肱二头肌坏死,行“左上肢清创 术”,并切开引流,经充分抗感染后体温逐步 下降。
一级
优点
简便性
+++
达到液体平衡
+
调节容量变化
+
CBP支持
+
缺点
护理工作量
+
液体平衡出错机会 +++
血流动力学不稳定性++
液体过量负荷
+++
二级
++ +++ ++ ++
++ ++ ++ +
三级
+ +++ +++ +++
+++ + + +
CRRT在液体管理中的作用
规律1 预计的溶质清除量决定超滤量 溶质清除量=超滤液量
无菌操作
换液时,针头插入配液 端,防止堵塞、漏液。
换液时,不能污染置换 液针头一旦不慎污染, 必须立即更换!
液体管理的策略
制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 设定置换量以达到溶质清除目标 设定超滤率以达到液体平衡目标 随着病人血流动力学、容量状态的改变及时
调整治疗参数及液体平衡目标
液体管理的三级方式
规律2 设定超滤率以达到液体平衡目标 液体清除量(出超量)=超滤液量-输入液量
规律3 个体化调整置换液的成分 规律4 患者的液体平衡取决于单位时间内所有液
体的入量与出量之差
平衡秤系统
CRRT在液体管理中的作用
容量平衡 溶质清除 电解质、酸碱平衡 体温控制 营养平衡
CRRT液体管理的措施
140
Cl-
117.2
110
Ca2+
1.6
1.5
Mg2+
1.0
0.94
糖
11.1
HCO3-
0
35
枸橼酸置换液成分(mmol/L)
枸橼酸A液(4L) 加入苏打和枸橼酸后终浓度
Na+
105
140
Cl-
105
105
Ca2+
0
0
Mg2+
0
0
糖
11.2
11.2
置换液钾浓度调整
在原配方(A+B)液体中加入 10%KCl(ml) 0 6 8 10 12 14 16
监测 创伤性的
中心静脉压 肺动脉压 心输出量(PAC,PICCO) 前负荷系数 容量反应性(SPV, PPV)
无创伤性
超声心动图 生物阻抗谱
结语
CRRT是一项符合生理的体外循环治疗方法,液体 管理是CRRT的重要组成部分,发挥好这一作用的 关键在于准确评估、精确计算、实时调控。
准确评估患者容量状况应综合心率、血压、CVP、 出入量以及临床特征等多项参数。
血液净化治疗在危重病症中的目标
即刻治疗目标 清除代谢产物,改善氮质血症和酸中毒 减轻容量负荷,改善组织水肿 清除内源性毒素及炎症介质 为营养支持创造条件
血液净化治疗在危重病症中的目标
后续治疗目标 预防感染进一步加重及MODS的发生 维持稳定的血流动力学,维持内环境平衡 创造利于肾功能恢复的条件
严格校对医嘱 严格无菌操作 严格识别各种液体
规范化的配液单
床号 姓名 枸櫞酸A液 5%碳酸氢钠 枸櫞酸B液 10%KCL
床号 姓名 CBP-A液 10%KCL
签名: 日期:
签名: 日期:
置换液质量
配液前 严格检查置换液
使用细菌过滤器 提高置换液质量
无菌操作
置换液现配现用 配完后置换液妥善存放
护理监测制度化
动态监测与调整 液体配制与速度设定 机器各项参数显示 电解质、酸碱、血糖浓度 容量平衡状况
血管通路的护理 维持体外循环畅通 及时预测、判断、处理报警
CRRT治疗挤压综合征
病例, 36岁男性,埋压23小时
入院后予输血、抗感染及营养支持等措施,并 立即开始CRRT治疗,采用枸橼酸体外抗凝,每 24小时更换滤器。
钾浓度(mmol/L)
0 1.89 2.53 3.14 3.79 4.42 5.05
置换液钠浓度调整
在原配方(A+B+C)液体中加入
10%NaCl(ml)
注射用水(ml)
10
0
147.6
15
0
149.6
20 151.6
0
200
137.1
0
400
131.2
钠浓度(mmol/L) 0
液体配置中注意的问题
只有充分理解CRRT的基本技术和原理,才能更好 地发挥并挖掘其强大的功能。
Thank you !
实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量
准确调节液体输入速度
正确设置各种液体的速度,并实时调整 及时纠正输液泵的误差
动态监测血气、生化
动态监测患者电解质、酸碱情况,及时调整配方 , 在治疗开始时频繁监测,随着病情稳定,每日需测二次。
姓名
时间
肌酐
钾
血
钠
生
氯
化
钙
磷
血糖
床号
6:00 534 5.0 145 107 2.1 1.3 7.0
准确评估患者容量状况 准确制订液体平衡目标 准确设置透析液、置换液及超滤液速度,
并及时纠正偏差 准确实时记录和计算 重视患者及机器的“主诉”
准确评估容量状况
液体 出入量
患者 体征
口入量 、静 脉输入量 、 尿量 、引流 液量、不显 性失水量等
心率、血压 、脉氧、皮 肤弹性、肺 部呼吸音、 体位等
性别 住院号
8:00 10:00
322 221
4.5
4.2
143 140
106 105
2.0
1.9
1.34 1.2
8.9
8.0
诊断
液体管理的并发症
低容量或容量负荷过多 电解质、酸碱失衡 细菌感染 体温过低或寒战
重视患者及机器的“主诉”
患者主诉: 胸闷、心慌、腹胀等
机器报警: 平衡报警、压力报警等
成品化配制 个体化调整
碳酸氢盐置换液配方
A液: NS
5%GS
820ml
注射用水
10%CaCl2 50%MgSO4 B液: 5%NaHCO3
3000ml 170ml
6.4ml 1.6ml
250ml
碳酸氢盐置换液成分(mmol/L)
10.5
CBP A液(4L) 加入B液(碱基)后终浓度
Na+
112
患监主者测诉的
有创:中心 静脉压、肺 动脉楔压、 心输出量等 无创:超声 心动图、生 物阻抗谱
准确制定液体平衡目标
CRRT液体平衡 设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和
置换液量计算的
CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量
患者液体平衡 取决于单位时间内患者的所有出入量之差,包括 CRRT的出超量