戒烟门诊工作流程图
榆次区中医院戒烟门诊工作流程
接待戒烟人员并登记,建立戒烟人员档案。
询问戒烟者基本情况
来访者戒烟门诊登记戒烟意愿评价戒烟问卷调查
戒烟计划制定
戒烟计划实施阶段监督与帮助
戒烟计划目标效果评估
提出戒烟防止复吸方案，不定期电话随访。
戒烟门诊登记表和随访问卷
戒烟门诊登记表
□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道 以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？ 最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落
□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？ 1 2）不是，在最近六个月内已戒烟 3）不是，已戒烟超过六个月 □□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？ B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？ 年（或个月） □B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 □B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟 B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数） 3 岁或以下有人4-12 岁有人 13-17 岁有人18 岁或以上有人 □B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣） 1）无配偶 2）他/她从不吸烟 3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久： 已戒烟年或月戒烟前每日吸 多少支烟？支烟 4）是，他/她每日吸烟少于1 支 5）是，他/她每日吸烟1-5 支 6）是，他/她每日吸烟6-10 支 7）是，他/她每日吸烟10-15 支 8）是，他/她每日吸烟16-25 支 9）是，他/她每日吸烟超过25 支
医院控烟工作制度
XX人民医院控烟工作制度 为了让广大患难与共者和医务人员有一个文明、健康、和谐的医疗服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，将我院创建为“无烟医院”，根据中国疾病控制中心控烟办公室《创建全面无烟医院指南》，结合我院实际，特制定本制度； 一、在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工作办公室具体负责本制度的实施。 二、本院职工、患者以及家属一律不得在医院内所有诊疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟。 三、在院内设置吸烟区，并张贴醒目标识和指引，吸烟者只能在吸烟区吸烟。 四、医院拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的物品，院内不刊登、张贴、播放、散发烟草广告；在职工办公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品；医院小卖部不得出售香烟。 五、医务人员不得在病人面前吸烟，教师不得在学生面前吸烟。 六、定期向全院职工、门诊及住院病人开展控烟知识讲座，利用宣传栏、网站、院报和宣传小册子等形式进行控烟宣传。
七、医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者提供简短的劝阻指导。 八、全体员工均是控烟义务宣传员，应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识。 1．均有义务进行同伴教育及相互监督。 2．均有义务对病人及家属进行控烟宣传。 九、对在院内非吸烟区吸烟的人，全院工作人员均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。 十、建立控烟督察机制，并将控烟信息、督察结果及时公示。 十一、各科室行政主任（科长）为本科室控烟第一责任人，负责本科室控烟工作，病区护长负责本病区区域内控烟工作。 十二、医院将控烟目标作为年度考评先进集体、先进个人的必备条件。 十三、对试用期人员违反规定的，医院不予接收。 本制度由医院控烟工作办公室负责解释，自颁布之日起执行。 二○一○年十月十五日
戒烟方法与技巧
戒烟方法与技巧 （一）戒烟方法概述 戒烟是一个痛苦、反复和长期的过程，需要持续进行。实践表明，仅靠吸烟者的个人意志戒烟，成功率仅有5～7%，而由医疗机构和医务人员给以有效的咨询指导和药物治疗，可使戒烟成功率提高2～3倍。 世界卫生组织最近发布的mpower指出：帮助烟草使用者戒烟的干预措施主要有两种。一种是咨询指导，包括由医生或其它医务工作者在日常医疗服务中面对面地劝导，以及通过戒烟热线在中提供咨询，或者借助社区规划进行咨询服务；另一种措施是提供低成本的药物治疗。国外经验表明，治疗烟草依赖，咨询指导和药物治疗单独使用均有效，联合使用用咨询和药物治疗的综合措施效果更优。医师宜鼓励所有尝试戒烟者使用。 各级医疗机构应把识别烟草使用者并对其提供简要劝导纳入常规医疗服务之中。医生在帮助吸烟者戒烟之前，首先要了解吸烟者对戒烟所处的不同阶段，才能有针对性地提供适当的干预措施。根据吸烟者的戒烟意向，可将其改变过程分成5个连续的阶段： 思考前期：吸烟者尚无戒烟动机，在6个月尚未认真考虑过改变吸烟习惯。 思考期：仍在吸烟，但已有戒烟动机，只是尚未设定戒烟日期。 准备期：决定采取戒烟行动，计划在1个月停止吸烟。 行动期：已开始戒烟，但不到6个月。 维持期：持续成功地不吸烟6个月以上。 在成功戒烟前，吸烟者可能会在打算戒烟和采取戒烟行动两阶段间循环多次。针对戒烟的不同时期，干预的侧重点各不相同。在帮助吸烟者戒烟之前，首先要了解吸烟者对戒烟所处的不同阶段，才能有针对性地进行综合干预。 （二）戒烟ABC 各级医疗机构的每位临床医生都应积极参与控烟工作，劝导吸烟者戒烟。各科临床医生在门诊或病房接诊病人时，应掌握戒烟ABC，用明确、简洁、有针对性的评议询问和对吸烟者进行劝导。
中国临床戒烟指南(2015年版)
中国临床戒烟指南 （2015年版） 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
前 言 控制吸烟，包括防止吸烟和促使吸烟者戒烟，是人群疾病预防和个体保健最重要与可行的措施。大量研究证据表明，戒烟可降低或消除吸烟导致的健康危害。任何人在任何年龄戒烟均可获益，且戒烟越早、持续时间越长，健康获益就越大。应使广大公众及吸烟者深刻认识吸烟与二手烟暴露对健康的危害，促使人们努力创建家庭、单位和社会的无烟环境，并鼓励吸烟者积极尝试戒烟。 戒烟意愿是吸烟者本人成功戒烟的基础。然而，对于大部分吸烟者，尤其是已经罹患烟草依赖的吸烟者，戒烟是困难的，需要卫生计生人员的专业化戒烟干预。有效的专业化戒烟干预能够强化吸烟者戒烟的信心和决心，帮助其缓解戒断症状，解决戒烟过程中的问题，并将健康教育贯穿戒烟干预的全过程，从而提高戒烟的成功率。为此，世界卫生组织烟草或健康合作中心、中国疾病预防控制中心控烟办公室、中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会于2007年共同编写了《2007年版中国临床戒烟指南（试行本）》，旨在指导卫生计生工作者科学、有效地帮助吸烟者戒烟。原卫生部2012年发布的《中国吸烟危害健康报告》中，也以专章阐述了烟草依赖、戒烟的健康益处与戒烟治疗等内容。 为了更好地指导戒烟干预工作，国家卫生和计划生育委员会委托世界卫生组织烟草或健康合作中心组织国内戒烟领域专家，编写了此部《中国临床戒烟指南（2015年版）》（以下简称《指南》）。《指南》在《2007年版中国临床戒烟指南（试行本）》的基础上，参考近年来国际临床戒烟领域最新的证据和已取得的临床试验结果，结合我国戒烟干预工作的特点编写。《指南》正文分为两个部分，分别针对不同类别的卫生计生工作者。 第一部分——戒烟干预：针对卫生计生专业人员。其中，强化戒烟干预部分针对专业戒烟干预机构的工作人员以及卫生计生系统中参与提供专业戒烟干预的工作人员（如戒烟门诊的医务人员）；简短戒烟干预部分针对所有有机会接触就医者的卫生计生人员（包括医生、护士、药师、技师等）。 第二部分——对戒烟干预的行政支持和管理：针对卫生计生机构管理人员及卫生计生政策制定者。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记 表 填表说明： 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请 认真填写此表。 请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 在一个月后，我们还将对您进行随访， 请您认真填写电话号码 ，以便我们了解您的 戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 医生填写： 编码： 1、性别 （省编码） （医院编码） （戒烟者编码） 随访预约： ____ 年 _____ 月 ______日 时 吸烟者填写： 吸烟者姓名 联系电话 填写日期： 年 月 日
2、年龄： _____________ ___周岁 3、教育程度 （1） 没上过学 （4） 高中/ 中专 （2） 小学 （5） 大专 （3） 初中 （6） 大学本科或以 上 4、职业 （1） 政府/ 事业单位工作人员 （6） 学生 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （7） 退休 （3） 务农 （8） 未就业 （4） 教师 （9） 其他 （5） 医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？ 1） 非常好 1） 男 2） 女 2） 好
3) 一般5) 很差 4) 差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门 诊？ 1) 本医院医生告知 2) 家人告知 3) 本医院内宣传 4) 其他 第二部分吸烟相关情况 7、在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ ( 1) 每天吸支 ( 2) 偶尔吸，平均每周吸支 ( 3) 没有吸过(结束填写) 8、你吸烟多久了？___ 年(如果不到 1 年，那么吸烟个月) 9、你起床后多久吸第一支烟？ 1) 5 分钟以内3) 31-60分钟 2) 6-30 分钟4) 60 分钟以上
史上最快乐(最变态)的戒烟方法
史上最快乐的15种戒烟方法，你今天戒了吗？ 各种各样的戒烟方法层出不穷，笔者维尔戒烟贴今天就为大家带来15种好玩的戒烟方法吧，给大家的戒烟过程带来一些愉悦。 1.给自己的近一周做个计划，安排个时间表不要留一秒钟给自己吸烟。 2.把所有的烟都扔掉，但如果你不喜欢谁，就送给他。 3.每天清晨对自己说：我讨厌香烟，我憎恨香烟。 4.学一套健身操，想抽烟时蹦蹦跳跳出一身大汗。 5.泡一杯蜂蜜水或红枣桂圆茶，时时告诫自己，身体是要细致保养的。 6、计算一下：一年的烟钱省下来也许就可以多买一块名牌手表! 7.把以前买烟的钱捐赠给希望工程也是个不错的选择。 8.养几盆爽心悦目的花，陶冶一下情操，把注意力尽量转移。 9.打扫房间，让自己的天地整洁清爽。 10.买点自己平时爱吃的零食，多吃水果。 11.对周围朋友说：“我戒烟了。”让他们做你戒烟的见证人。 12.看见吸烟的人，便在心里说：“傻瓜，你在慢性自杀。” 13.如果有人递给你烟，你就告诉他你跟人打赌了，若再吸一支烟就得从15楼跳下去。 14.夸奖自己：我真有毅力，连烟都戒了。看来没有我干不成的事。 15.常回家看看，把买烟的钱买点礼物孝敬给父母。
史上最全的戒烟方法 1、消除紧张情绪：紧张的工作状况是您吸烟的主要起因吗？如果是这样，那么拿走您周围所有的吸烟用具，改变工作环境和工作程序。在工作场所放一些无糖口香糖，水果，果汁和矿泉水，多做几次短时间的休息，到室外运动运动，运动几分钟就行。 2、体重问题：戒烟后体重往往会明显增加，一般增加5-8磅。吸烟的人戒烟后会降低人体新陈代谢的基本速度，并且会吃更多的食物来替代吸烟，因此吸烟的人戒烟后体重在短时间内会增加几公斤，但可以通过加强身体的运动量来对付体重增加，因为增加运动量可以加速新陈代谢。吃零食最好是无脂肪的食物。另外，多喝水，使胃里不空着。 3、加强戒烟意识：明确目标改变工作环境及与吸烟有关的老习惯，戒烟者会主动想到不再吸烟的决心。要有这种意识，即戒烟几天后味觉和嗅觉就会好起来。 4、寻找替代办法：戒烟后的主要任务之一是在受到引诱的情况下找到不吸烟的替代办法：做一些技巧游戏，使两只手不闲着，通过刷牙使口腔里产生一种不想吸烟的味道，或者通过令人兴奋的谈话转移注意力。如果您喜欢每天早晨喝完咖啡后抽一支烟，那么您把每天早晨喝咖啡改成喝茶。 5、打赌：一些过去曾吸烟的人有过戒烟打赌的好经验，其效果之一是公开戒烟，并争取得到朋友和同事们的支持。 6、少参加聚会：刚开始戒烟时要避免受到吸烟的引诱。如果有朋友邀请你参加非常好的聚会，而参加聚会的人都吸烟，那么至少在戒烟初期应婉言拒绝参加此类聚会，直到自己觉得没有烟瘾为止。 7、游泳、踢球和洗蒸汽浴：积极参加活动会提高情绪，冲谈烟瘾，体育运动会
医院禁烟工作计划
医院禁烟工作计划 积极宣传医疗卫生系统全面禁烟的重要意义，并通过社会舆论监督，推动医院禁烟工作的开展。以下是小编为您带来的医院禁烟工作计划，大家要珍惜健康，远离吸烟哦! 医院禁烟工作计划【一】 20**年我院将根据控烟相关的文件精神及创建"三甲"医院的要求，持续开展"无烟医院"的创建工作，为推动我院控烟工作的深入开展，使广大职工和群众远离烟草危害，减少因吸烟引发的各种疾病的发生，促进整个社会健康水平的提高，现将我院20**年控烟工作计划安排如下： 一、明确目标，进一步加强组织管理 根据医院20**年度工作安排，进一步明确控烟工作领导小组组成和职责，加强组织领导，领导小组由党委书记、院长任组长，主管控烟工作副院长任副组长，相关职能部门负责人任成员的控烟工作机构。后勤保障部负责控烟工作并负责细化分解各项措施，各科室紧密配合，积极开展控烟工作。创建"无烟单位"作为我院的年度目标，把控烟工作纳入医院的年度工作计划，确保控烟工作有计划，有组织、有检查、有落实。 二、落实责任，强化各种控烟措施 进一步巩固医院《创建无烟医院奖惩办法》的相关规定，为切实保证医院控烟工作制度的落实，每个科室按照卫生部《公共场所卫生管理条例》实施细则的相关规定，做好禁烟宣传教育工作，各科室甄
选员工为兼职控烟监督员，采取有效措施阻止并劝诫吸烟行为。医院将科室控烟情况与科室绩效考核相结合。特别加强戒烟门诊的力度，控烟门诊由原来的每周一天，更改为每周五天;主治医生加强住院病人的管理，认真询问病人的吸烟史，并针对患者的情况进行健康教育。 三、切实开展各项控烟宣传活动 1、营造控烟氛围。将医院控烟工作计划、控烟制度及健康指导等利用医院网站进行公示，发布控烟公益广告宣传，使全体干部职工都知晓并自觉遵守。在办公室、会议室、走廊、等所属区域醒目位置设置控烟警语、标示和监管部门电话，随时提醒院内职工和院外群众不要吸烟。 2、开展主题日宣传活动。利用爱国卫生月(每年4月)世界无烟日(5月31日)，控烟工作领导小组要开展控烟宣传教育活动，组织义诊，发送宣传单等形式，提高广大群众对烟草产品的认识，控制烟草危害。 3、医院今年6月以前将增加医院内的电视滚动屏宣传。 3、将控烟工作纳入科室健康教育考核。要求各临床科室每年至少开展一次关于控烟工作的健康教育，并将此作为健康教育内容确保落实到位，根据医院的相关奖惩条例进行奖惩。 四、加强管理督导 控烟工作领导小组要定期和不定期的对医院各科室的控烟落实情况进行督查，并提出整改措施并在年底进行评比。通过20**年度控烟工作的落实，医院尽力为群众营造一个无烟、无污染的健康环境，争取达到"三甲"医院A条款的标准。
戒烟门诊随访表修订版
戒烟门诊随访表修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx 编号：填表日期：年月日 一、个人资料 1、姓名：性别：⑴男⑵女 2、出生日期：年月日 3、家庭地址：邮编： 电话：手机： 4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上 5、职业： 6、参加工作时间：年月 7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶 二、吸烟有关问题 1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年 2、每月吸烟花费约：元 3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝
4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日 5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？ ⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟 6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？ ⑴困难⑵不困难 7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？ ⑴早晨第一支⑵其他时间 8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？ ⑴是⑵否 9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否 10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次 ⑶10～20次⑷20次以上 11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸ 开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它： 12、您知道吸烟损害您的健康吗？ ⑴知道⑵不知道（转24题）
13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷ 周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡 14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道 15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题） 16、您戒烟的次数：次 17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月 18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰 ⑸其它： 19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不 顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它： 20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心 21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心 22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心 23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行 为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它： 24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足 25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：
卫生院控烟工作计划
2015年 XX卫生院控烟工作计划 为加强我院精神文明建设，营造文明、健康、和谐的医疗工作环境，根据卫生部《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和中国控制吸烟协会《全国无烟医院评估标准》，结合医院实际，制定医院控烟工作计划。 一、巩固无烟医院的目的 1、为患者和职工创造健康良好的就诊和工作环境； 2、提高医务人员戒烟意识，掌握戒烟方法和技巧，降低医务人员的吸烟率，保护医务人员的身体健康； 3、完善医院控烟制度，建立科学的医院控烟模式，推动医院控烟工作持续开展； 4、总结医院控烟经验，为贯彻控烟政策及在全社会推动控烟工作提供依据； 二、完善医院控烟组织机构。 医院成立控烟领导小组，下设控烟工作办公室，负责制定医院控烟工作计划、实施办法、管理制度和评估办法；协调各部门开展控烟的宣传、教育工作；监督落实日常工作的开展情况。 1、医院控烟领导小组 组长：叶春福 副组长：何旗明严松林 成员：王亮兴陈键斌钟建良刘静李美珍 领导小组下设办公室。
2、医院控烟监督员和巡查员。监督员负责指导和监督控烟工作，巡查员负责加强巡视和规劝。 巡查员：钟建良、陈键斌刘静、李美珍、保安人员 4、各科室实行科主任负责制，成立以科主任为组长，护士长和控烟骨干为组员的控烟管理小组，各科室控烟管理小组负责制定本科室控烟管理制度，根据医院工作计划开展控烟管理工作。 （三）制定控烟计划和实施办法。 1、根据基线调查情况，有针对性地制定控烟计划和实施办法，并将巩固无烟医院纳入医院发展计划。 2、建立健全医院控烟制度和管理办法。 （1）制定控烟领导小组的工作制度及职责，负责检查实施办法的执行情况。 （2）将创建无烟医院工作结合到医院的日常管理和医疗工作中，实行院、科两级管理。 （3）认真执行控烟考核办法与奖惩制度。 （4）落实控烟监督员及巡查员的工作制度及职责，定期检查记录执行情况。 （5）落实医务人员简短戒烟劝导规定，明确医院全体员工劝阻吸烟的责任和义务，将就诊者吸烟情况纳入问诊内容，并在病历中记录。 （6）落实戒烟门诊及戒烟医生工作制度及职责。 （7）完善室外吸烟区设置和管理办法，配置吸烟危害健康的警示语标牌。
简短戒烟干预方法
简短戒烟干预方法文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
简短戒烟干预方法简短戒烟干预是指在日常的诊疗服务过程中，尤其是指平常的寻医问诊中，在病人与医生接触的短短的3-5分钟之内，医生或护士等卫生专业人士为吸烟者所提供的专业戒烟建议和帮助。 一、干预的服务对象 简短戒烟干预的服务对象应该是每一个吸烟者，即便是尚未准备戒烟者，也应该接受干预，以帮助他们今后考虑戒烟。 二、干预服务提供者 简短戒烟干预服务提供者应该是任何在医院、诊所、初级卫生保健机构或社区卫生服务中心工作的医生、护士以及其他的卫生专业人士。 三、干预的主要内容 在每一次干预实施过程中，医务工作者应该尽可能为吸烟者提供明确的、有针对性的戒烟建议，评估他们的戒烟意愿，为他们提供行为支持；并根据需要将他们转诊至戒烟门诊进行强化干预。 步骤一询问：在每次见面时都询问吸烟者的烟草使用情况。 简短戒烟干预询问的主要目的是了解吸烟者的吸烟年限、烟草使用量、是否尝试过戒烟（至少维持一天，一支烟不抽）、尝试戒烟的次数、最长戒烟维持时间，曾经采用的戒烟方法，以及复吸的原因等等。不管吸烟者以往采取过何种戒烟尝试，都应该对他们所作出的尝试给予鼓励。 步骤二建议：以清晰、强烈且个性化的方式建议吸烟者戒烟。 简短戒烟干预的建议应该从吸烟者的身体健康状况等实际情况出发，并根据吸烟者的戒烟意愿的不同给予清晰、强烈且有针对性的戒烟建议，根据需要进行简短的动机干预。
针对尚未准备戒烟者，实用有效的戒烟建议应该向吸烟者强调吸烟与其健康的相关性，同时医生应该告知吸烟的危害和戒烟的好处，告知戒烟过程可能遇到的困难和障碍，并在每次与吸烟患者接触过程中反复重申戒烟建议(采用5R模型提供建议)。最终吸烟者能够根据医生提供的这些建议，在权衡利弊之后，做出正确的选择。 步骤三评估：评估吸烟者的戒烟意愿和烟草依赖程度。 简短戒烟干预评估的主要任务是确定吸烟者的戒烟意愿，并根据需要来评估吸烟者的尼古丁依赖程度。 步骤四帮助：在戒烟过程中对吸烟者予以行为支持和帮助。 1．准备戒烟者：医务工作者主要帮助他们制定一份简单的戒烟计划，并为他们提供一些自助材料； 2．尚未愿意戒烟者：医务工作者需要做的主要是提供自助材料，根据5R建议模型对吸烟者进行简短的动机干预，并鼓励吸烟者今后考虑戒烟。 步骤五随访：在开始戒烟后，根据可能的时间，安排随访 随访的主要目的是了解吸烟者在采取戒烟行动后是否仍在坚持戒烟，并对戒烟过程中出现的戒断症状予以指导和帮助，以防复吸。 1．戒烟维持者：祝贺这些戒烟者，并鼓励他们继续坚持； 2．复吸者：对他们的戒烟尝试给予肯定，并鼓励他们重新开始戒烟。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]
戒烟门诊登记表 填表说明： 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 1、性别 吸烟者填写： 吸烟者姓名： __________________________ 联 系 电 话 ： ____________________________ 填写日期： 年 月 日 医生填写： 编码： （省编码） （医院编码） （戒烟者编码） 随访预约：______年______月______日 时 第一部分 个人资料
（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度 （1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专 （6）大学本科或以上 4、职业 （1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农 （4）教师 （5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何 （1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊 （1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟 （1）每天吸支 （2）偶尔吸，平均每周吸支 （3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟 （1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗 （1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟（多选） （1）没使用过 （2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟 （1）已经开始（2）30天之内 （3）30天之后第二部分吸烟相关情况
(完整版)医院控烟领导小组及工作职责
郓城友谊医院 创建“无烟医院”工作职责 （一）领导小组职责 1、为促进我院“创建全国无烟医院”活动的开展，院领导起带头作用，率先戒烟、控烟，并定期召开控烟工作会议，对全院控烟工作进行知道和监督。 2、院创建“全国无烟医院”领导小组的组长具体负责控烟工作，不定期组织坚持、培训、考核等。 3、严格执行各项控烟制度。 （二）控烟办公室职责 1、在医院控烟领导小组的领导下，严格执行各项规章制度，实行院、科二级管理制度。 2、负责定期召开控烟工作会议 3、负责定期组织医务人员培训。 4、负责定期对全院进行检查和考核，并记录。 5、利用多种形式进行控烟宣传。 6、配合上级部门的各项控烟工作的实施。 （三）控烟宣传员职责 1、协助病区做好工休座谈会等控烟宣传工作。 2、协助院控烟办公室完成医院各项管理工作。 3、督导检查本管辖区内控烟监督员的工作。 4、督导检查本管辖区内的环境卫生工作。
5、控烟工作纳入精神文明考核范围内，并常态管理。（四）控烟巡查员职责 1、严格执行医院各项控烟规章制度。 2、严禁在院内工作场所及室内吸烟，不接受旁人敬烟。 3、吸烟者应主动戒烟。 4、负有劝阻旁人吸烟的责任。 5、每天随时巡视包干区，进行清理打扫，落实无烟环境。 6、看到烟蒂随时主动捡拾，并有宣传控烟的责任。 7、积极参加医院控烟知识的培训。 （五）临床科室医院控烟管理小组工作职责 各临床科室要设有控烟管理小组，由科主任、护士长负责，其工作职责如下。 1、负责本科室控烟管理的各项工作。 2、根据本科室控烟情况的特点，制定管理办法并组织实施。 3、对科室控烟工作进行监督，采取有效措施，落实科室控烟工作。 4、组织本科室医护和工勤人员控烟知识的培训。 5、做好科室的控烟干预、宣传工作。 6、落实科室无烟环境。 7、完成医院控烟领导小组交办的其它控烟工作。 （六）医生控烟职责 1、严格执行医院各项控烟规章制度。
戒烟门诊随访表
戒烟门诊随访表 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx 编号：填表日期：年月日 一、个人资料 1、姓名：性别：⑴男⑵女 2、出生日期：年月日 3、家庭地址：邮编： 电话：手机： 4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大 学或以上 5、职业： 6、参加工作时间：年月 7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶 二、吸烟有关问题 1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年 2、每月吸烟花费约：元 3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝 4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶 或烟丝两/日 5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟 ⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟 6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗
⑴困难⑵不困难 7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃 ⑴早晨第一支⑵其他时间 8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多 ⑴是⑵否 9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否 10、您吸几次吸完一支烟⑴5次以下⑵5～10次 ⑶10～20次⑷20次以上 11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读 书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它： 12、您知道吸烟损害您的健康吗 ⑴知道⑵不知道（转24题） 13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血 性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌 ⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡 14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道 15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30题） 16、您戒烟的次数：次 17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月 18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐 酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：
医院健康教育工作制度
健康教育工作制度 由于在医院内开展健康教育工作有利于密切医患关系，通过向患者传授疾病的防治知识，能在疾病的治疗过程中取得患者的配合，有利于疾病的治疗和康复。因此，做好医院的健康教育工作非常重要。为了更好地做好该项工作，特制定以下工作制度： 1．加强领导，完善健康教育工作组织网络：由医院的健康教育工作领导小组负责检查、督导全院的健康教育工作，公共卫生科负责院内的健康教育工作，医院发展部负责社区的健康教育工作，各科室的联络员具体负责该科室的健康教育专栏出刊工作，各科医务人员根据各自岗位特点开展健康教育工作。 2．加强医院职工健康教育培训，提高全员素质：将健康教育培训纳入继续医学教育管理，医院定期分批组织健康教育骨干参加健康教育专业知识培训。请有关专家及健康教育骨干对全院医务人员进行健康教育知识培训，并对被培训对象进行理论与技能掌握情况的测试及考核。 3．加强医院健康教育阵地建设：利用各科室的宣传栏宣传疾病防治知识，每年出刊4~6期健康教育专栏。利用投影仪等视频设施开展健康教育工作。 4．将健康教育工作贯彻在患者的就诊、住院全过程中：医师、护士及各科医务人员都是健康教育工作者，根据各自的工作岗位及患者的具体情况开展健康教育。
（1）导医护士：解答患者的就诊疑问，做好患者就诊指导工作，向患者及家属发放相关健康教育资料。 （2）门诊分诊护士：引导患者按照就医程序正确就诊，做好患者就诊指导工作，向患者及家属发放相关健康教育资料。 （3）门诊医师：对就诊患者进行口头健康教育，为患者开出健康教育处方。 （4）病区医师：在查房时对不同患者开展多种形式的健康教育，实施行为干预，促使患者改变不良的生活方式及饮食习惯。 （5）责任护士：在经管医师的指导下针对不同患者做好相应的入院、住院及出院健康教育，实施行为干预，对健康教育及行为干预的效果进行评估。 5.开展各个卫生宣传日活动：在各个卫生宣传日，通过发放宣传资料、义诊、咨询、开设健康知识讲座等活动传授疾病的防治知识。 6.开展传染病防治知识的宣传：根据传染病的疫情，编写、发放宣传资料，针对性地宣传防治知识。 7.健康教育工作走出医院、走向社会以扩大教育面：利用各种媒体向市民介绍疾病防治知识，利用“健康大讲堂”开展各种医学科普知识讲座，深入社区、农村开展各种常见病防治知识的宣传。 8.加强院内控烟工作，争创无烟医院：完善医院控烟工作制度。在各科室、病区设置控烟标志，营造控烟氛围。加强督查力度，禁烟监督员每月1次到各科室督查控烟，使职工放弃吸烟。“在世界无烟日”开展控烟宣传，使更多的人们意识到吸烟的危害从而放弃吸烟。
戒烟门诊登记表和随访问卷
百度文库 编码：□□ 医院名称： 病人姓名：电话：戒烟门诊登记表
□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道 以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？ 最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 12）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落
□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？ 1 2）不是，在最近六个月内已戒烟 3）不是，已戒烟超过六个月 □□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？ B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？ 年（或个月） □B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 □B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟 B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数） 3 岁或以下有人4-12 岁有人 13-17 岁有人18 岁或以上有人 □B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣） 1）无配偶 2）他/她从不吸烟 3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久： 已戒烟年或月戒烟前每日吸 多少支烟？支烟 4）是，他/她每日吸烟少于1 支 5）是，他/她每日吸烟1-5 支 6）是，他/她每日吸烟6-10 支 7）是，他/她每日吸烟10-15 支 8）是，他/她每日吸烟16-25 支 9）是，他/她每日吸烟超过25 支
医院控烟各项制度
附件1： 合川区中医院控烟工作制度 为了让广大患者和医务人员有一个文明、健康、和谐的医疗服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，将我院创建为“全国无烟医院”，根据中华医院管理学会《无烟医院》标准，结合我院实际，特制定本制度。 一、在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工作办公室具体负责本制度的实施。 二、本院职工、患者以及家属一律不得在医院内所有诊疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟。 三、在院内设置吸烟区，并张贴醒目标识和指引，吸烟者只能在吸烟区吸烟。 四、医院拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的物品，院内不刊登、张贴、播放、散发烟草广告；在职工办公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品；医院小卖部不得出售香烟。 五、医务人员不得在病人面前吸烟，代教老师不得在学生面前吸烟。 六、定期向全院职工、门诊及住院病人开展控烟知识讲座，利用宣传栏、内网、院刊和宣传小册子等形式进行控烟宣传。 七、医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者提供简短的劝阻指导。
—1— 八、全体员工均是控烟义务宣传员，应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识。 1．均有义务进行同伴教育及相互监督。 2．均有义务对病人及家属进行控烟宣传。 九、对在院内非吸烟区吸烟的人，全院工作人员均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。 十、建立控烟督察机制，并将控烟信息、督察结果及时公示。 十一、各科室行政主任（科长）为本科室控烟第一责任人，负责本科室控烟工作，病区护长负责本病区区域内控烟工作，一门诊部由尹有兰负责控烟工作。 十二、医院将控烟目标作为年度考评先进集体、先进个人的必备条件。 十三、对试用期人员违反规定的，医院不予接收。 十四、控烟奖金原则上由扣款中支付。 本制度由医院控烟工作办公室负责解释，自颁布之日起执行。
戒烟最好的方法 五日戒烟法
戒烟最好的方法五日戒烟法 [摘要]很多吸烟的人想戒烟，但是总是戒烟失败，有什么好的方法可以让吸烟者成功戒烟呢？下面我们来看看戒烟最好的方法——五日戒烟法。世界无烟日马上就要到了，我们都在提倡大家戒烟，很多人也知道吸烟不好想要戒烟，但是每次都戒烟失败，都抵不住尼古丁的诱惑，到底该怎么戒烟呢?下面为大家介绍五日戒烟法、戒烟最好的方法。戒烟最好的方法五日戒烟法戒烟最好的方法首先要做好准备，事前定下一个戒烟日期。香烟释放的尼古丁是一种作用于神经的瘾性物质。大多数吸烟者在试图摆脱尼古丁的时候都会变得烦躁不安、焦虑或者沮丧，许多人会无法集中精力和正常入睡。幸运的是，这些症状是短期的，通常在两三天内最明显，随后会逐步消退。如果你能熬到第四天，日子就会慢慢好过起来。最后是寻求亲友支持。如果有人帮你戒烟，戒烟就会容易一些。朋友、同事和家人能够向戒烟者提供精神支持，如果他们自己也经历过戒烟过程那就更好。第一日：准备阶段充分认识吸烟的多种危害，增加戒烟的决心。当日尽可能不要和那些仍在吸烟的人呆在一起。一日三餐以水果或水果汁为主食，少吃肉、鱼、鸡类食物，不要喝咖啡和其他酒类，以及辛辣食物。睡觉前散一次步做一次深呼吸，比平时提早一点时间上床休息。想吸烟的时候就做有节奏的深呼吸. 第二日：开始戒烟醒来的第一件事就是用你的意志力对自己再次强调“我今天选择不抽烟”。在早餐前喝一大杯水并洗一个澡，用湿毛巾擦皮肤，以增加血液循环，保持头脑清醒。进食仍以水果为主，避免食用油炸和肉类食品，每顿饭后不要在饭桌上闲坐，寻找一些可以做的事情去做。第三日：对付症状 2天没有吸烟，对瘾君子来说，会引起头痛、口干、咳嗽、刺痛感、焦虑或抑郁、腹泻或便秘等种种不适症状。这时，除需要有毅力外，还要有正确的办法来对付这些症状，可以选择喜欢的运动项目、洗热水澡，多喝果汁、开水，同时让自己的精神放松。第四日：对付“尼古丁”“尼古丁”成瘾是重度吸烟者，可以用饮料和茶水淡化，为了避免各种饮料、茶的刺激，可以选择菊花茶或茉莉花茶替代。同时要进行适当锻炼，可选择走路、骑自行车等方式，以放松自己并增加能量消耗。非常想吸烟的时候，及时进行深呼吸。第五日：防止复吸这时最关键的是要为自己选择戒烟而感到骄傲，要有意识地远离吸烟人群，控制自己的食量。如果碰到有人敬烟，可以理直气壮地告诉他：“我已经戒烟了，不会再重新吸烟，哪怕是一口。”同时丰富一下自己的业余生活，娱乐、看电影、运动等。戒烟期间不要理会太多生活上的烦心事，保持平会心态，要不遇到烦心事，就会很容易再抽上烟。下面我们再来看看戒烟的一些窍门戒烟的窍门：明确目标改变工作环境及与吸烟有关的老习惯，戒烟者会主动想到不再吸烟的决心。 1、打赌：一些过去曾吸烟的人有过戒烟打赌的好经验，其效果之一是公开戒烟，并争取得到朋友和同事们的支持。 2、经受得住重新吸烟的考验：戒烟后又吸烟不等于戒烟失败，吸了一口或一支烟后并不是“一切都太晚了”，但要仔细分析重新吸烟的原因，避免以后重犯。 3、体重问题：戒烟后体重往往会明显增加，一般增加5-8磅。吸烟的人戒烟后会降低人体新陈代谢的基本速度，并且会吃更多的食物来替代吸烟，因此吸烟的人戒烟后体重在短时间内会增加几公斤，但可以通过加强身体的运动量来对付体重增加，因为增加运动量可以加速新陈代谢。吃零食最好是无脂肪的食物。另外，多喝水，使胃里不空着。 4、扔掉吸烟用具：烟灰缸，打火机和香烟都会对戒烟者产生刺激，应该把它们统统扔掉。 5、寻找替代办法：戒烟后的主要任务之一是在受到引诱的情况下找到不吸烟的替代办法：做一些技巧游戏，使两只手不闲着，通过刷牙使口腔里产生一种不想吸烟的味道，或者通过令人兴奋的谈
戒烟门诊的工作制度1
戒烟门诊的工作制度1 戒烟门诊的工作制度 一、严格执行医院各项控烟规章制度。二、掌握吸烟的危害和戒烟的技巧，指导患者戒烟并正确使用戒烟药物和控烟用品。三、吸烟者应主动戒烟。 四、发现他人吸烟要进行劝阻。 五、向患者、家属和来访者做好吸烟的危害与戒烟的益处宣传。 六、对吸烟患者进行诊治和护理时应对其进行戒烟的劝导。 七、积极参加医院控烟知识的培训。八、落实科室无烟环境，看到烟头主动捡拾。 戒烟门诊工作职责 一、严格执行医院各项控烟规章制度。 二、掌握吸烟的的危害和戒烟的技巧，指导患者戒烟并正确使用戒烟药物和控烟用品。 三、吸烟者应主动戒烟。 四、发现他人吸烟要进行劝阻。 五、向患者、家属和来访者做好吸烟的危害与戒烟的益处宣传。 六、对吸烟患者进行诊治和护理时应对其进行戒烟的劝导。 七、积极参加医院控烟知识的培训。 八、落实科室无烟环境，看到烟蒂主动捡拾。 下面是赠送的保安部制度范本,不需要的可以编辑删除!!!!谢谢! 保安部工作制度
一、认真贯彻党的路线、方针政策和国家的法津法觃,按照####年度目标的要求,做好####的安全保卫工作,保护全体人员和公私财物的安全,保持####正常的经营秩序和工作秩序。 二、做好消防安全工作,认真贯彻“预防为主”的方针,教育提高全体人员的消防意识和防火知识,配备、配齐####各个楼层的消防器材,管好用好各种电器设备,确保####各通道畅通,严防各种灾害事故的发生。 三、严格贯彻值班、巡检制度,按时上岗、到岗,加经对重要设备和重点部位的管理,防止和打击盗窃等各种犯罪活劢,确保####内外安全。 四、、加强保安队部建设,努力学习业务知识,认真贯彻法律法觃,不断提高全体保安人员的思想素质和业务水平,勤奋工作,秉公执法,建设一支思想作风过硬和业务素质精良的保安队伍。 11、保持监控室和值班室的清洁干净,天天打扫,窗明地净。 12、服从领导安排,完成领导交办任务。 5、积极扑救。火警初起阶段,要全力自救。防止蔓延,尽快扑灭,要正确使用灭火器,电器,应先切断电源。 6、一旦发生火灾,应积极维护火场秩序,保证进出道路畅通。看管抢救重要物资,疏散危险区域人员。 九、协同本部门或其他部门所进行的各项工作进行记录。 保安员值班操作及要求 一、交接岗 1、每日上午9时和下午 19时为交接岗。 2、交接岗时将当班所接纳物品清点清楚,以及夜班所发生的情况未得到解决的需> 面汇报。检查值班室内外的卫生状况,地面无纸屑,桌面无杂物,整齐清洁。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表 填表说明： ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 ?请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 ?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 医生填写： 编码： （省编码）（医院编码）（戒烟者编码） 随访预约：______年______月______日时 1
2 1、性别 （1） 男 （2） 女 2、年龄：________周岁 3、教育程度 （1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专 （5） 大专 （6） 大学本科或以上 4、职业 （1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员 （6） 学生 （7） 退休 （8） 未就业 （9） 其他 5、你现在的身体健康情况如何？ （1） 非常好 （2） 好 （3） 一般 （4） 差 （5） 很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？ （1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传 （4） 其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？ （1） 每天吸支 （2） 偶尔吸，平均每周吸支 （3） 没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？ （1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟 （3） 31-60分钟 （4） 60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？ （1） 尝试过 （2） 没尝试 第一部分个人资料 第二部分吸烟相关情况