保定市城乡居民医保门诊特殊疾病管理办法

保定市城乡居民基本医疗保险

门诊特殊疾病暂行管理办法

第一条为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（保政发〔2016〕33号）和《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(保人社发〔2016〕33号)，结合我市实际，制定本办法。

第二条参加城乡居民基本医疗保险患有本办法规定病种的人员，按规定鉴定标准、鉴定程序通过后可享受门诊特殊疾病医保待遇。

第三条参保人员通过参保社区、高校、村委会向当地医保经办机构统一申报。

第四条本办法所指门诊特殊疾病包括门诊慢性病和门诊大病。

（一）门诊慢性病病种范围：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、

类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

（二）门诊大病：恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）。

此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

门诊特殊疾病病种范围的变化由市人社部门根据基金运行情况和参保人员的需求，在广泛征求意见的基础上提请门诊特殊疾病鉴定专家委员会适时调整。

第五条门诊特殊疾病鉴定标准按照《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准》执行。

第六条鉴定程序

各县（市、区）人社部门委托所属城乡居民基本医疗保险经办机构，负责门诊特殊疾病鉴定的组织协调工作。从二级以上定点医疗机构中择优选定具有副主任医师以上技术职称的专业人员，组成专家库。鉴定时，按申报病种种类随

机抽取专家，组成鉴定小组参与鉴定。参保人员提交申报资料后，鉴定专家要对鉴定结论签字确认并对未通过鉴定的签署原因。其中在莲池区、竞秀区、高开区参加城乡居民基本医疗保险的人员向所在区人社部门医保经办机构提出申请，经医保经办机构汇总整理后，统一由市人力资源和社会保障局组织鉴定。

鉴定结束后，社区、高校、村委会及时按时间要求领取鉴定结果并进行公示，公示期限7天。参保人员对鉴定结果有异议者可自公示之日起10日内补充相关病例资料并提出复核申请，统一由市人力资源和社会保障局组织专家进行复核鉴定，复核鉴定结果作为本年度内最终鉴定结果。通过鉴定的参保人员病种信息由参保地城乡居民基本医疗保险经办机构及时录入医保信息系统，次年1月1日起享受相关待遇。门诊特殊疾病鉴定结果和有关申报资料由各县（市、区）城乡居民基本医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不返还参保人员。

第七条门诊特殊疾病的鉴定时间

（一）门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日（工作日时间）。

（二）门诊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末（工作日时间）。

申报日期有变化的，以参保地经办机构的通知时间为

准。

第八条申报门诊特殊疾病的参保人员应在申报期内到参保社区、高校、村委会提出申请，填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》，并提交下列材料：二级以上（含二级）医院原始病历复印件；如为门诊病历需提供相应就诊证据（挂号、交费依据和检查检验报告等）和至少两个二级以上（含二级）医院的诊断证明。社区、高校、村委会填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表》，汇总整理后，及时向参保地医保经办机构集中申报。

第九条学生儿童如发生门诊意外伤害，可到参保地城乡居民医疗保险定点医院（社区卫生服务中心）门诊就医，本次门诊治疗结束后，将相关报销手续交参保地医疗保险经办机构报销（报销所需材料见附件1）。

第十条门诊特殊疾病的用药、治疗、检查报销范围

限定在《保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围》（附2）和《保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治疗范围》（附3）。

第十一条门诊特殊疾病待遇

（一）门诊慢性疾病待遇

成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年800元，学生儿童起付标准金为每年500元。起付标准金以上符合规定的

医疗费用报销比例为：甲类费用60%，乙类费用55%。门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年合并最高支付限额1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。

门诊慢性疾病统筹报销公式：

（甲类费用 + 乙类费用× 55/60-起付标准金）× 60%（二）门诊大病待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的，住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。

超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额的，统筹基金不予支付。

第十二条门诊特殊疾病实行定点管理

经同级人力资源和社会保障部门及其经办机构核准的门诊特殊疾病患者，须到城乡医保定点医疗机构（不含村卫生室和社区卫生服务站）就医。

第十三条就诊、购药与结算

（一）门诊特殊疾病患者凭本人医疗保险证到定点单位