中医医术确有专长人员申报材料汇总

合集下载

中医确有专长材料清单1

申请行政许可材料清单
序号
材料名称
数量
备注
1
《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》
原件1份
加盖公章
2
本人有效身份证明
原件1份；复印件1份
3
二寸免冠正面半身照片
原件2份
4
申请人所在地县级卫生行政部门出具的证明其从事传统医学临床实践年限的材料
原件1份
加盖公章
5
两名以上执业医师的执业证、资格证及出具的证明其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术的材料
原件1份；复印件1份
11
12
行政许可申请人
申请人：
（印章）
法定代表人（或委托代理人）：年月日
行政许可受理机关
承办人：年月日

确有专长综述范本

确有专长综述范本尊敬的评审专家：我是一名从事中医临床工作多年的医师，擅长治疗内科、妇科、皮肤科等多种疾病。

在此，我向贵评审专家提交我的“确有专长综述”，以证明我在中医领域具有确有专长。

一、医术渊源我的医术渊源可以追溯到我的家族。

我的祖父是一名传统的中医医师，他一生致力于中医的研究和实践，积累了丰富的临床经验。

我的父亲也继承了祖父的医术，并在临床上不断探索和创新。

我从小就受到家庭医学氛围的熏陶，对中医产生了浓厚的兴趣。

二、专长及实践在长期的临床实践中，我逐渐发现自己在中医内科、妇科、皮肤科等领域具有较高的治疗水平。

我擅长使用中医经典方剂和针灸、推拿等方法治疗各种常见病和疑难病。

在内科方面，我擅长治疗慢性胃炎、胃溃疡、肠炎、肝炎等疾病，尤其对胃病和肝病有深入的研究和独到的见解。

在妇科方面，我擅长治疗月经不规律、痛经、不孕不育等疾病，对妇女内分泌失调和生殖系统疾病有较深刻的认识。

在皮肤科方面，我擅长治疗各种皮肤病，如痤疮、湿疹、荨麻疹等，对皮肤病的病因病机和治疗方法有较全面的理解。

三、安全性及有效性我在临床实践中一直注重安全性及有效性，不断总结经验，提高自己的医术水平。

我遵循中医的治疗原则，注重辨证施治，因而异，灵活运用中医经典方剂和针灸、推拿等方法进行治疗。

我的治疗方案在实践中证明是安全有效的，得到了广大患者的认可和好评。

我也不断学习新知识，更新自己的观念，以期提供更好的医疗服务。

综上所述，我在中医内科、妇科、皮肤科等领域具有较高的治疗水平，并注重安全性及有效性。

我希望通过提交这份“确有专长综述”，证明我在中医领域具有确有专长，并得到贵评审专家的认可。

谢谢！申请人：（签名日期：XXXX 年 XX 月 XX 日。

中医医术确有专长人员申报材料汇总

中医医术确有专长人员申报材料汇总中医医术确有专长人员申报材料汇总一、个人基本信息姓名：出生年月：性别：民族：工作单位：职务/职称：电子二、教育背景及学术成果1. 教育背景[学历/学位] [学校名称] [专业名称] [学习时间]2. 学术成果[标题] [刊物名称] [发表时间][标题] [会议名称] [举办时间]三、执业经历1. 医疗机构工作经历[起止时间] [医疗机构名称] [职务/职称]2. 临床经验[起止时间] [医疗机构名称] [临床职务/职称]四、专长领域及相关证书1. 专长领域[领域名称]：[领域描述]2. 相关证书[证书名称] [发证机构] [颁发时间]五、荣誉及奖励[荣誉/奖励名称] [颁发机构] [颁发时间]六、科研项目[项目名称] [项目角色] [起止时间]七、参加培训及学术活动[培训/活动名称] [举办机构] [起止时间]八、个人陈述[在此处编写个人陈述，介绍自己的学术背景、专长领域、临床经验等，突出自己在中医医术方面的专长和成就，并阐述个人选择申报原因和目标。

]九、推荐信[推荐人姓名] [职务/职称]十、申报材料清单个人基本信息表教育背景及学术成果证明材料执业经历证明材料专长领域及相关证书材料荣誉及奖励证明材料科研项目证明材料参加培训及学术活动证明材料个人陈述推荐信以上是我根据1500字要求，以Markdown文本格式输出的《中医医术确有专长人员申报材料汇总》。

请根据个人实际情况进行填写和补充。

中医专长医师（专长综述模板-标准模板）

中医专长医师（专长综述模板-标准模板）中医医术专长综述申请⼈姓名：性别：年龄：报名地点：报名类别：多年实践专长名称：脾系疾病-胃痞病（代码BNP020）-内服治疗⼀、本⼈基本情况及中医学习实践过程我于1992年退伍。

初中毕业。

因有在部队学习医学的经历，退伍后在家乡⽗亲开的中医诊所⼯作学习。

因时有患者上门求诊，深感⾃⼰的不⾜，为此于1996.7—1999.7年在XX医学专修学校学习西医临床，同时XX医院中医科学习⼋个⽉。

2013.10—2015.10在XX医院进修中医科，跟随XX⽼师学习。

在⽗亲的诊所⼯作中主要针对中医常见病，尤其是脾胃病，患者较多，平均每天约3-5⼈，主要是胃痞病，总数⼤约600多⼈。

经过临床治疗，效果显著。

⼆、胃痞病认识、诊断及治疗⽅法痞满是由外邪内陷，饮⾷不化，情志失调，脾胃虚弱等导致脾失健运，胃失和降，⽓机升降失常⽽引起的⼼下痞塞，胸膈满闷，触之⽆形，不痛，⾷欲不振为主要表现的病证。

《黄帝内经》称本病为痞、满、痞塞、痞膈、痞满。

痞满作为临床证候，主要包括西医的慢性胃炎，主要是浅表性胃炎和萎缩性胃炎，及胃神经官能症，功能性消化不良，胃下垂等疾病。

【证候特征】1.以⼼下痞塞，胸膈满闷，触之⽆形，不痛，⾷欲不振为主要证候特征。

2．多慢性起病，时轻时重，反复发作，缠绵难愈。

3．发病和加重常与饮⾷、情志、起居、冷暖等诱因有关。

4．临床上有实痞与虚痞之分。

痞满不减，按之则甚，⾷后加重则为实，相当于慢性浅表性胃炎，功能性消化不良。

痞满时减，按之稍舒，不欲进⾷则为虚，相当于慢性萎缩性胃炎及癌前病变。

【病因病机】痞满的病因有表邪⼊⾥，饮⾷不节，情志失调，属实，脾胃虚弱属虚，两者常互为因果。

脾胃虚弱，运化失司，可导致饮⾷停滞，⼜可聚湿成痰；实邪内阻，⼜可进⼀步损伤脾胃，最终导致虚实夹杂。

病位在脾、胃，与肝关系密切。

病机关键为脾失健运，清阳不升，胃失和降，浊阴不降，⽓机升降失常。

【诊断要点】1.⼼下痞塞，胸膈满闷，触之⽆形，不痛，⾷欲不振等为特点。

四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表【模板】

（1）县级中医药主管部门证明
证明内容：
签字并盖章
年月日
（2）所在居委会、村委会证明证明内容
证明内容：
签字并盖章
年月日
（3）至少十名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间、情况（同时附上治疗效果，检查结果等材料）
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
1
□广告 □介绍 □慕名 □其他
师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写）
出师结论（师承指导老师填写）
师承医疗机构评价意见（师承人员学习情况、职业道德、临床能力方面评价）
本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。
承诺人签名（指印）：
承诺时间：年月日
四、经多年中医医术实践活动人员的推荐证明材料（任选一项）
2
□广告 □介绍 □慕名 □其他
3
□广告 □介绍 □慕名 □其他
4
□广告 □介绍 □慕名 □其他
5
□广告 □介绍 □慕名 □其他
6
□广告 □介绍 □慕名 □其他
7
□广告 □介绍 □慕名 □其他
8
□广告 □介绍 □慕名 □其他
9
□广告 □介绍 □慕名 □其他

□广告 □介绍 □慕名 □其他
四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系方式（手机）
医术专长（应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围）
工作单位或住址
一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲
1.医术的基本内容及特点描述

精深中医医术确有专长人员申报材料汇总情况

精深中医医术确有专长人员申报材料汇总情况精深中医医术确有专长人员是指在中医医疗技术领域具有较高水平、多年实践经验的医务人员。

他们具备专业知识和丰富的实践经验，能够熟练运用中医理论和方法进行诊断、治疗和康复，对于疑难病症和慢性病的治疗有着独特的见解和突出的疗效。

以下是申报材料的汇总情况，供参考。

1.个人基本信息及简介：在这一部分中，可以包括个人的姓名、性别、年龄、职称、任职单位等基本信息，并简要介绍个人的学习经历和从业经验。

2.专业技术资质：这一部分可以列举个人所获得的与中医相关的各种资质和证书，如中医执业医师资质证书、硕士或博士学位证书、各类培训和研修证书等，这些都是证明个人专业技术水平的重要凭证。

3.学术论文及研究成果：这一部分可以列举个人在中医医疗领域取得的学术成果，如发表的学术论文、获得的科研项目、参与的学术研讨会等，这些都是证明个人学术研究能力和学术影响力的重要证据。

4.疗效案例：这一部分可以列举个人在临床实践中取得的突出疗效的案例，包括疑难病症和慢性病的治疗案例，同时可以详细描述个人在治疗过程中采用的中医理论和方法，并配以相应的病历记录和患者反馈，以证明个人在中医治疗方面的专长和独到见解。

5.获奖情况：这一部分可以列举个人在中医领域获得的各类奖项和荣誉，如国家级、省级或行业协会颁发的中医药相关奖项，这些都是证明个人在中医医疗技术领域专业水平的重要证明。

6.职业发展规划：这一部分可以详细阐述个人的职业发展规划和目标，包括进一步提升自身的学术研究能力和临床实践水平的计划，并提出对中医医疗技术发展的建议和思考。

总结：精深中医医术确有专长人员的申报材料应该全面、客观地反映个人在中医医疗技术领域的能力和实践经验。

通过提供学术成果、疗效案例、获奖情况等证据，能够证明个人在中医医疗技术方面的专长和突出表现。

申报材料的准备要充分、详细，以确保评审人员对个人的综合实力和专业水平有一个真实全面的了解。

辽宁省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表(师承学习人员)

附件5
辽宁省中医医术确有专长人员医师资格考核
申报资料一览表
（师承学习人员）
报名序号：
填表说明
1.本表格由申请人连同报名材料一并提交，“基本信息”由申请人填写，“提交材料目录”及“报名序号”由区、县卫生计生行政部门审核后填写。

2.报名序号编号规则为：第1位为考核分类代码（师承学习类为“S”，多年实践类为“D”），2-5位为年度代码，6-11位为县区行政区划代码，12-14位为报名序号。

一人一号。

3.后附材料自指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件起，由申请人在每页材料右下角标注页码，起始页码号为9。

4.相关材料均为A4纸打印或复印。

中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申报情

中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申报情况一览表
中医医术确有专长师承人员材料
师承老师
姓名
性别
老师学术方向
师承人现
学术方向
师承关系
确立时间
师承合同
签订时间
跟师时间
自年月起至年月
师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写）
出师结论（师承指导老师填写）
师承医疗机构评价意见（师承人员学习情况、职业道德、临床能力方面评价）
本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。
承诺人签名：
承诺时间：年月日

中医医术确有专长人员申报表格

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。

2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。

证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。

根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。

________为本人推荐的第__个考生。

本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。

推荐医师签名：
2019 年月日。

中医医术确有专长人员多年实践人员

附件3:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核摸底报名申请表医术实践经历本人签字：日期：年月日推荐材料本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：年月日推荐材料推荐材料三相关申报资料粘贴页单位负责人签字（单位公章）年月日单位负责人签字（单位公章）年月日审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日（初审意见）县级中医药主管部门意见审核人签字（复审意见）地市级中医药主管部门意见审核人签字（审核意见）省级中医药主管部门意见填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3. 第1-2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5•照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

10. 近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11. 医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12. 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15•推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

传统医学确有专长人员医师资格考核申报材料清单(表模)

附件6
5
5
两名以上执业医师出具的证明其掌握独具特色、安全有效的传统医学诊疗技术的材料(掌握传统医学诊疗技术证明)
附件7
6-7
6
两名以上推荐医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（如有）复印件（现场受理人员验原件后在复印件上签名并加盖审核单位印章）
8-12
说明：申报传统医学确有专长考核人员的申报材料按《传统医学确有专长人员医师资格考核申报材料清单》按顺序装订在册，一式2份。各县（市、区）卫生健康局存留一份，另一份报上ＸＸＸＸ。
附件8
传统医学确有专长人员医师资格考核申报材料清单
县（市、区）：申报人：
序号
材料名称
说明
页码
1
传统医学医术确有专长考核申请表ຫໍສະໝຸດ 国家统一样式（附件3）1-2
2
本人身份证明复印件（现场受理人员验原件后在复印件上签名并加盖审核单位印章）
复印件
3
3
近期一寸免冠正面半身照片3张
4
4
申请人所在地县级卫生健康行政部门出具的证明其从事传统医学临床实践年限的材料(传统医学确有专长人员技术实践年限证明)

中医医术确有专长人员(多年实践人员)

中医医术确有专长人员（多年实践人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级卫生行政部门（中医药主管部门）填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到上海市XX区XX街道（乡、镇）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

(1)“医术专长”填写内容为：“**中医药技术方法治疗**疾病（或**专科）”。

“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过3种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过1种。

例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺、推拿治疗肺胀病等.(2)中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的《中医疾病名称与分类代码表》《中医专科名录》和《中医医疗技术目录》填报。

10.近五年服务人数：是指《中医药法》施行之日前近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、职称证书等复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

16.申请人需根据括号中标红的注释内容填写申请表，不得原搬照抄。

中医医术确有专长人员医师资格考核中医医术实践证明材料以下三项任选一项

身份证号码：。
经审核，于年月日至年月日（共
计年），在（行医地点，写明详细地址）从事中医医术实践。
负责人签字并盖章：
年月日
三、10 名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
联系方式
（手机号码）
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字按手印
1
□介绍 □慕名□他
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术实践证明材料
（以下三项任选一项）
一、县（市、区）中医药主管部门证明
兹证明：
姓名：，年龄：，性别：，
身份证号码：。
经审核，于年月日至年月日（共
计年），在（行医地点，写明详细地址）从事中医医术实践。
负责人签字并盖章：
年月日
二、所在居委会、村委会证明
兹证明：
姓名：，年龄：，性别：，
4
□介绍 □慕名□其他
5
□介绍 □慕名□其他
6
□介绍 □慕名□其他
7
□介绍 □慕名□其他
8
□介绍 □慕名□其他
9
□介绍 □慕名□其他
10
□介绍 □慕名□其他
注：1.患者推荐材料时间跨度须能证明被推荐人从事中医医术实践活动满5年。
2.患者承诺对以上填写内容真实性负责，并自愿承担相应法律责任。

中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总

附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月近五年医术专长服务人数学习途径自学□家传□跟师□自创□医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师姓名性别职称民族基本情况专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

中医医术确有专长人员

附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）推荐材料一推荐材料二—11——12——13——14——15——16——17—填表说明—18—1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

A.病症范围依据《中华人民共和国中医疾病名称分类与代码》，仅可选择一项“某一类”或“某一个”。

（1）选择“某一类”表示该病类的多个疾病均掌握。

如选择“内科（BN）”的“肺系病类（BNF）”，就表示掌握“咳嗽病（BNF010）”到“肺衰病（BNF110）”14个疾病。

（2）选择“某一个”表示仅掌握该种单一疾病。

如选择“内科（BN）”中“肺系病类（BNF）”的“咳嗽病（BNF010）”，就表示仅掌握“咳嗽病（BNF010）”1个疾病。

（3）专长仅指“某一类”或“某一个”，不可再次或多年申请不同的“类”或“个”。

如今年选择“肺系病类（BNF）”、或“咳嗽病（BNF010）”，如果合格，即核发此病症范围的资格证书，不能再申请其他“类”或“个”；如果不合格，若还要再申请，只能选择原来的“肺系病类（BNF）”、或“咳嗽病（BNF010）”。

—19—B.中医药技术方法三类中，仅能选择一类，打“√”。

“外治技术”的选择以《中医医疗技术目录》为准。

（1）外治技术应明确“技术类别”或“技术名称”。

如选择“针刺类技术”表示全部掌握其中27种；如选择“毫针技术”表示仅掌握该技术。

中医医术确有专长人员多年实践人员

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长擅长使用××技术诊治××病（代码）近五年服务人数学习途径家传□跟师□自学□医术渊源个人学习经历附件2医术实践经历医术专长综述1、擅长使用××技术诊治××病（1）医术的基本内容及特点描述（2）医术专长适应症或适用范围（3）医术安全性（4）医术有效性（5）医术潜在的风险性及防范措施2......回顾性中医医术实践资料20例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。

本人签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。

推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。