关于我院ICU3例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染病例的调查

关于我院ICU 3例耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）病例的调查2018年7月6日，院感科到检验科抄录多重耐药菌信息时发现短时间内ICU送检痰标本连续检出3例耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB），我科专职人员立即到ICU进行调查。

主要调查内容为：1、讨论患者临床表现、实验室检查，判断是否为医院感染；2、判断医院感染聚集性病例/医院感染暴发；3、对其可能的感染因素进行调查分析；4、整改措施干预等。

现报告具体情况如下：
一、患者基本情况，是否为医院感染。

1、患者王岳，男，25岁，住院号2018009376，于2018年6月10日入院，入院诊断“1、双肺挫伤；
2、急性呼吸衰竭；
3、肋骨骨折；
4、创伤性血气胸；
5、全身多处皮肤挫伤；
6、右侧肘关节内脱位骨折”。

患者于6月10日入住ICU，行气管插管接呼吸机辅助呼吸。

6月21日送痰培养检出CR-AB，已按药敏使用抗生素。

再根据临床症状、病原微生物检查结果，定义为医院感染。

2、患者曾禾珍，女，77岁，住院号2018009003，于2018年6月2日入院，入院诊断“1、肺部感染；2、淋巴瘤性甲状腺瘤术后；
3、大气道狭窄；
4、气管切开术后拔管困难；
5、冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心功能不全；
6、高血压Ⅲ”。

患者于6月2日入住ICU，行气管切开接呼吸机辅助呼吸。

6月29日送痰培养检出CR-AB，已按药敏使用抗生素。

根据临床症状、病原微生物检查结果，定义为医院感染。

3、患者张树生，男，71岁，住院号2018007626，于2018年6月27日入院，入院诊断“1、鼻骨骨折；2、吸入性肺炎；3、糖尿病；
4、高血压；
5、脑梗死后遗症；
6、帕金森氏病；
7、消化道出血”。

患者于6月27日入住耳鼻喉科后当日即转入ICU，行气管插管接呼吸机辅助呼吸。

7月3日送痰培养检出CR-AB，已按药敏使用抗生素。

根据临床症状、病原微生物检查结果，定义为污染。

二、判断性质
聚集：相对不常见事件或疾病在空间或时间上的数量集合超过概率造成的期望值。

聚集性病例：医疗机构或科室的患者中，短时间内出现2例或2例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的感染病例。

医院感染暴发：在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内局出现三例以上同种同源病例的感染。

本次3例CR-AB，均在ICU接受治疗，且均住在A组，痰培养均检出CR-AB，由于耐药
菌的耐药谱不一样，暂不考虑同种同源病原菌感染。

2例患者考虑医院感染，1例患者考虑污染，暂不考虑院感暴发，但仍需预警进行排除。

三、导致感染的可能因素调查
医院感染分为内源性和外源性，内源性感染主要是因患者本身的一些因素引起，如高龄、基础疾病多，免疫功能低下；外源性感染则与医院在诊疗过程中的一些因素有关，如空气、物表、医务人员手、使用中的消毒剂不合格、医疗器械消毒不到位、侵入性操作、各类导管插管、抗生素滥用、糖皮质激素使用过量等等，详情如下：
1、环境卫生学监测情况：现场进行了使用中物品采样，结果如下：
鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。

该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染。

此次环境物表（1床及13床单元、13床呼吸机按钮）均检出耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，吴彬工作服检出革兰阴性杆菌，不排除为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，访问ICU医务人员工作服清洗并不能定期进行清洗，个别医务人员工作服隔月才能进行清洗，因此考虑日常环境消毒执行不到位，是导致医院感染的一个重要因素，其他不合格样本均要求立即进行整改。

2、医务人员的手卫生监测情况：查看ICU医务人员手卫生监测情况，手卫生暗访结果显示手卫生执行情况尚可，且3例患者均住在A组，不排除与手卫生有关。

3、医务人员消毒隔离操作情况：床位未使用消毒湿巾擦拭一用一丢弃，听诊器、体温计等可复用物品均为每床专用，血糖仪除外。

因3例患者肺部情况均不佳，需要进行吸痰等相关操作，其中1例院感病例行气管切开术，不排除与消毒隔离操作有关。

4、无菌物品监测情况：3例患者使用无菌物品大部分为一次性物品，对呼吸机螺纹管进行采样，结果显示无菌生长，重复使用器械均下放供应室统一消毒，均符合要求。

排除与
无菌物品有关。

5、病人情况：3例患者均存在基础疾病多、免疫力低下等危险因素，其中有2位是高龄患者，2例定义为院内感染，1例定义为污染。

患者之间床距>1m，各床位设备齐全，无共用设备，符合院感要求，排除感染与患者之间交叉有关。

3例患者都住在A病区，但因探视时间有限，探视人员之间并无过多交流，探望时人数受限，且家属需着探视服，暂排除感染与探视人员有关。

6、病原微生物调查情况：根据微生物实验室报告，3例患者均为CR-AB，由于我院无同源分析仪，查看药敏结果显示耐药菌的耐药谱不一样，初步判定不是同种同源耐药菌感染。

四、整改措施干预
1、加强手卫生管理，特别需加强对实习生手卫生的管理，强化意识，科室主任、护士长抓好这项工作并有持续改进记录，手卫生依从性不断提高，加强现场督查，反复督查洗手率仍较低者，按目标绩效考核评分标准考核扣分。

2、加强陪护管理，加强宣教，强调陪护者手卫生，注意个人卫生。

3、进行各类插管、伤口换药时严格无菌技术操作。

4、医务人员的工作服定期进行清洗，防止细菌滋生。

5、加强对周围环境、物体表面消毒处理，避免交叉感染。

6、将以上调查结果向ICU负责人及医生反馈。

以上措施落实后于7月下旬再次进行环境卫生学采样，采样结果显示未找到耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）及其他致病菌，验证效果，落实有效则长期执行。

医院感染管理科
2018年8月31日。