新住院病案首页部分项目填写说明
卫生部《住院病案首》填写说明
卫生部《住院病案首》填写说明
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部分项目填写说明
医疗付费方式分为:
1.城镇职员基本医疗保险；
2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险；
6.全公费；
7.全自费；
8.其它社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保 险等）
9.其它。
卫生部《住院病案首》填写说明
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 , 并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”, 删除了“硕士实习医师” 署名项
十七、增加了“责任护士”项目, 以适应责任 制护理服务示范工程需要。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明
十八、对与手术相关项目进行了修订, 并在次序 上进行了调整, “手术、操作”均修订为“手术 及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口 愈合等级”进行了调整。
卫生部《住院病案首》填写说明
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卫生部版住院病案首页中:
新修订了9项 增加了20项 删除了15项 调整了5项。
卫生部《住院病案首》填写说明
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称, 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
卫生部《住院病案首》填写说明
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病案首页项目设计标准
1. 可及性: 每一项应考虑是否易于采集。
2. 科学性: 每一项目标制订应该有明确意义 （如: 删除了确诊日期、诊疗符合率等）。
3. 客观准确性: 尽可能不用或少用需要临床医 师主观判断指标项目（如: 删除了出院情况、 入院时情况）。
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。
”（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)
新版住院病案首页部分项目填写说明(2012)新版住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
住院病案首页部分项目填写说明
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页填写说明经典必看
激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；
2
促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；
3
促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。
4
促进医院的信息系统建设和发展。
5
DRGs 数据来源： DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页， 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价 结果； DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组； 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。
05
以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
06
选择： 发热
C
例1： 发热
B
例2： 血红蛋白尿
D
因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
A
选择： 血红蛋白尿
E
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。
02
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
01
主要诊断选择的一般原则
A
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
B
病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。
03
02
01
又如：
患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。
新版住院病案首页模板
新版住院病案首页模板篇一:新版中医住院病案首页表医疗机构(组织机构代码: )医疗付费方式:? 中医住院病案首页健康卡号: 第次住院病案号:— 3 —救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
— 4 —附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发?2001?6号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或1使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“?”的，应当在“?”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如:联系人没有电话，在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写，— 5 —代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。
应当根据患者付费方式在“?”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健2康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
关于新病案首页填写的说明
成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团关于新病案首页填写的说明一、填写任务分配：1、病区护士填写内容：（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。
包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。
（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。
（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。
2、病区医生填写内容：（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。
（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。
（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。
包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。
3、麻醉科医生填写内容：管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。
二、病案首页部分内容的填写要求：1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。
新病案首页填写范例及填写说明
南昌大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
住院病案首页部分项目填写说明
主要诊断选择原则
12、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病。 举例：诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 主要诊断：前置胎盘 其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克
主要诊断选择原则
13、肿瘤： （1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为
主要诊断选择原则
6、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾 病诊断，如：不是…就是…，因此诊断都可能： 如果未进一步查明哪个是主要的，每一个诊断 均可作为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？
主要诊断选择原则
7、有对比诊断的临床症状时，优先选择临床症状做 主要诊断。对比诊断作为其他诊断。 举例： 临床诊断：结肠多发息肉？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠多发息肉 溃疡性结肠炎
3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现， 避免漏诊。
4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容包含三部分
1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息
2、医疗信息：主要为诊断及手术操作
3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
部分项目填写说明
（二十五）药物过敏：指患者在本次住院及既 往明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的 具体药物。
（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机 体进行解剖，以明确死亡原因。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型 检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血 型。
部分项目填写说明
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： A B O AB 不详 未查
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同 的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫 生部关于修订下发住院病案首页的通知》执行。
新住院病案首页填写说明（可编辑）
新住院病案首页填写说明主要诊断的选择肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。
⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断手术及操作名称主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
⑴诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
⑵治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
手术及操作名称主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑴填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
⑵住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑶对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。
依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。
依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写。
依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。
填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
损伤、中毒的外部原因病理诊断、病理号药物过敏死亡患者尸检血型填写说明签名医师签名要能体现三级医师负责制。
(完整版)新病案首页填写说明
附件1助 5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
病案首页规范
病案首页规范篇一：新的病案首页填写要求关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
医院新病案首页解读
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及 地址。 （十六）联系人“关系”： 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家 标（GB/T4761）填写： 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5. 父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明， 如：同事。
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住院病案首页部分项目填写说明
（七）从出生到28天为新生儿期。 1.出生日为第0天； 2.妇产科病历应当填写“新生儿出生体重”； 3.新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体 重”、 “新生儿入院体重”； 4. 新生儿出生体重指患儿出生后1小时内第一次称 得的重量，要求精确到10克； 5.新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。
住院病案首页部分项目填写说明
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者 所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、 病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花 费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要 诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊 断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其 他诊断，包括并发症和合并症。
住院病案首页部分项目填写说明
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原则上，同一患 者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。
住院病案首页部分项目填写说明
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按 照日历计算的历法年龄： 1.年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 2.年龄不足1周岁的，按照实足月龄的月龄填写，以 分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分 数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如 2 代表患儿实足年龄为2个月又11天。
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页的其他必填项目
过敏史
对存在的过敏史进行详细记录。
病案质量控制
对病案质量控制和Biblioteka 审的记录。病案首页的填写不完整会导致 什么后果？
如果病案首页存在项目未填、填写不规范、不准确等问题，可能会影响医院 的收入、分析病人的病情和疾病分布等。
在填写住院病案首页时一定要认真仔细，做到规范、详细、准确。
病案首页的填写必须按照国家、地方和医院制定的规范和标准要求进行。
住院病案首页的基本信息项目
1
患者姓名、性别、年龄、联系电话
基本信息的记录应该准确无误，这是保证病案首页质量的前提。
2
就诊医院、科室、住院时间、出院时间
这些信息的填写是为了统计全院及各科室的工作量数据，管理和监控全院及各科 室的工作和质量。
手术方式
记录手术方式、麻醉方法、手术 部位、手术级别等信息。
手术后情况
对于手术后病情的变化，需要认 真记录，包括术后并发症等情况。
住院病案首页的费用相关项目
费用名称 住院治疗费 手术费 药品费
金额 XXXX XXXX XXXX
说明
住院期间的各种治疗和检查费 用。
各种手术及手术所需物品的费 用。
住院期间消耗的药品费用。
3
主治医师
主治医师是本次住院期间的负责人，应该认真填写主治医师信息。
住院病案首页的疾病诊断项目
主诊断
主诊断是导致患者住院的原因，应该准确反映患 者的主要疾病。
其他诊断
其他诊断是指患者住院期间，除主诊断外所合并 存在的或者经过检查发现的疾病。
住院病案首页的手术操作项目
手术名称
要详细记录手术名称、日期、持 续时间等相关信息。
住院病案首页部分项目填 写说明
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码： ）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第 次住院 病案号：姓名性别 □1. 男2. 女 出生日期 年 月 日 年龄国籍中国（年龄不足 1周岁的）年龄 月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县 籍贯 省（区、市）市民族 身份证号 职业 农民婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址 电话邮编 户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系 地址 电话 入院途径 □1.急诊2. 门诊 3.其他医疗机构转入9. 其他入院时间 年 月 日 时入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码出院诊断 疾病编码 入院 出院诊断 疾病编码 入院 病情 病情 主要诊断： 其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定， 3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 病理诊断：疾病编码疾病编码病理号药物过敏 □1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □1.是2. 否血型□1.A2.B3.O 4.AB5. 不详6. 未查 Rh □1.阴2. 阳3. 不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士期年月日手术及手术及手术手术及操作名称手术及操作医师切口愈 麻醉方式 麻醉医师操作编码 操作日期 级别合等级 术者Ⅰ助 Ⅱ助/ / / / / / //离院方式□1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划□1. 无2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 _ _ （自付金额： ）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2. 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费： 6. 西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7. 中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
新病历首页的说明
• • 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同 的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部 关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕 286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签 名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适 当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如： 联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目 前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政 部门结合医院级别类别增加具体项目。
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二、部分项目填写说明
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（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分 类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检 验码组成。 • （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困 救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社 会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写 相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、 农民工保险等。 • （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居 民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡” 的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 • （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治 的次数。
•
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的 唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院 应当使用同一病案号。
新版住院病案首页填写说明
困救助 5、商业医疗保险 6、全公费 7、全自费 8、其她社会保险 9、其她(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的,填写“-”。
如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符与1位检验码组成。
(二)医疗付费方式分为:1、城镇职工基本医疗保险;2、城镇居民基本医疗保险;3、新型农村合作医疗;4、贫困救助;5、商业医疗保险;6、全公费;7、全自费;8、其她社会保险;9、其她。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其她社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共与国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
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（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民 共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号” 等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医 疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患 者住院病案设置的唯一性编码。原 则上，同一患者在同一医疗机构多 次住院应当使用同一病案号。
新住院病案首页 部分项目填写说明
一、住院病案首页填写基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版
病案首页相同的项目，未就项目填写内 容进行说明的，仍按照《卫生部关于修 订下发住院病案首页的通知》（卫医发 〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、 编码员手写签名或使用可靠的电子签 名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在 “□”内填写适当阿拉伯数字。栏目 中没有可填写内容的，填写“-”。 如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。
（二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助；5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应 阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤 保险、农民工保险等。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患 者出生后按照日历计算的历法年龄。年 龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填 写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的 月龄填写，以分数形式表示：分数的整 数部分代表实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足1个月的天数，如“1 2 5 月”代表患儿实足年龄为2个月又153 天。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级 卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所 在的医疗机构名称，按照《医疗机构 执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS2182002卫生机构（组织）分类与代码标 准填写，代码由8位本体代码、连字符 和1位检验码组成。
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻 状态。可分为： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚； 9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应 阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期的 常住地址。
（二十）门（急）诊诊断：指患写的门（急） 诊诊断。
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息 分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共 13种职业： 11.国家公务员、 13.专业技术人员、 17.职员、 21.企业管理人员、 24.工人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、 51.自由职业者、 54.个体经营者、 70.无业人员、 80.退（离）休人员、 90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如： 职员。
（二十二）入院病情：指对患者入 院时病情评估情况。将“出院诊断” 与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有， 分为：1.有；2.临床未确定；3.情况 不明；4.无。根据患者具体情况， 在每一出院诊断后填写相应的阿拉 伯数字。
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前 已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳 腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
（十七）入院途径：指患者收治入院治 疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后
入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊
入院，或其他途径入院。
（十八）转科科别：如果超过一次以上
的转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计
算一天，例如：2011年6月12日入院，2011
年6月15日出院，计住院天数为3天。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前 的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之 间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母，6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”， 并可附加说明，如：同事。
2.临床未确定：对应本出院诊断在 入院时临床未确定，或入院时该诊 断为可疑诊断。例如：患者因“乳 腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？” 或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少 病理结果，肿物性质未确定，出院 时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺 纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入 院时情况不明。例如：乙型病毒性 肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的 潜伏期，因患者入院时处于窗口期 或潜伏期，故入院时未能考虑此诊 断或主观上未能明确此诊断。
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（七）从出生到28天为新生儿期。出生 日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿 出生体重”；新生儿期住院的患儿应当 填写“新生儿出生体重”、“新生儿入 院体重”。新生儿出生体重指患儿出生 后第一小时内第一次称得的重量，要求 精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地 点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因 其他特殊原因无法采集者外，住院患 者入院时要如实填写18位身份证号。
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床 医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归 以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综
合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身 体健康危害最大，花费医疗资源最多， 住院时间最长的疾病诊断。外科的主要 诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病；产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染 名称（诊断）外的其他诊断，包括并发 症和合并症。