医务人员吸烟状况调查表

医务人员吸烟状况调查表

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编辑：wys 更新时间：2009-5-27 阅览：次

【填表说明：十分感谢你填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作！】

一、基本资料

姓名：性别：①男；②女□ 年龄：□□岁

单位：职称：

您目前是否吸烟：①是②否□

如果您选择“是”，请您回答1~8题，如果您选择“否”，请您回答9~19题，

二、吸烟状况及相关知识态度

1、开始吸烟的年龄为多少岁？□□

2、目前每天大约吸烟多少支？□□

以往吸烟最高量曾达每天多少支。□□

3、以往是否曾经尝试戒烟？①是②否□

如果曾经尝试，持续时间大约为多少天？□□□

再次吸烟是因为。

5、家人里希望和鼓励我戒烟的是：①父母②岳父母③配偶④儿女□□□□

6、一般说来，我对有效戒烟方法：①很了解②了解③不了解□

7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品：①很了解②了解③不了解□

8、我深知吸烟有害，但尚未戒烟，主要理由为：（可多选）□□□□□□□

①我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈；

②到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生；

③我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留；

④戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感；

⑤工作很忙，要靠吸烟提神和放松；

⑥日常交际，会吸烟有许多方便；

⑦医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟；

⑧戒烟要等到特殊情况发生，例如害病，妻子怀孕等；

⑨吸烟长寿者大有人在，我也可能是类似的幸运者；

⑩想戒烟，但不会戒，不敢戒，怕失败，怕反复；

二、非吸烟者的相关态度行为①②③④

9、您以前是否吸烟①是②否□

如果选“是”那您戒烟的原因是什么？

10、本人对吸烟行为：①十分反对②反对③无所谓④赞同□

11、对身边吸烟者：①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受□

12、看到患者或探病者在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问

13、看到医院人员在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问

14、对本院推动控烟情况：①很满意②满意③不满意④很不满意

15、加入控烟行动的意愿：①很强②一般③很弱

16、估计本院吸烟者比例达百分之多少？□□□

17、如本院领导率先戒烟，您将：①十分支持②支持③不支持□

18、如全院员工普遍推动戒烟，您将：①十分支持②支持③不支持□

19、戒烟领域

①劝阻患者戒烟，我：①经常做②偶尔做③绝少做□

②劝阻患者戒烟的成效：①很好②一般③很□

③劝阻家人亲友戒烟：①经常做②偶尔做③绝少做□

④劝阻病人亲友戒烟的成效：①很好②一般③很差□

⑤对戒烟有效方法的掌握：①很够②一般③不够□

⑥对尼古丁替代疗法（NRT）的运用：①很熟悉②听说过③不知道□

⑦学习助人戒烟方法：①很有兴趣②有兴趣③不考虑□

⑧要戒烟成功，下决心就行：①对②不对③不肯定□

⑨戒烟有好方法和外援，成功率：①大增②略增③不变□

⑩一般老烟民的戒烟意愿：①较高②一般③较低□

11吸烟者不肯戒烟的常见理由是：