难治复发的特发性血小板减少性紫癜(ITP)的治疗

ITP治疗时机
鉴于ITP的良性疾病性质：
致死性出血的风险与治疗相关性死亡的风险（特别是真菌等感染以及激
素等并发症），其发生率大致相当，应尽量避免过度治疗。
PLT〉30×109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活 动，可不予治疗。 以上选择应充分考虑患者意愿。
治 疗 目 的
控制出血症状 减少血小板破坏 提高血小板数
脾可产生血小板相关抗体（PAIg）， 1/3血小板滞积于脾
肝脏也会破坏血小板
其它因素

雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体
结合的血小板
毛细血管脆性增加
临床表现
急性型
常见于儿童，多在发病前1~2周有上呼吸道感染或病毒感染，起病
急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。 慢性型: 多见于青年女性，起病隐袭。 急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表：
ITP国内专家共识（修订） ——ITP的诊断
诊断ITP的特殊实验室检查： ① 血 小 板 膜 抗 原 特 异 性 自 身 抗 体 检 测 ： MAIPA （ Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay ）法检测抗原特异性自身 抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的 诊断。但实验方法尚待标准化。 ② 血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板 破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性 MDS。 ③ 幽门螺杆菌检测、HIV、HCV
Deaths due to infection
Shatner et al 1994 George et al 1996 Cohen et al 2000 Vianelli et al 2001 Portielje et al 2001 McMillan et al 2001
1/120-480 (0.8%) 25/465 (5%) 49/1817 (2.6%) 1/33 (3%) 1/12 (8.3%) 3/13 (23%)
一般治疗
限制活动
避免外伤 避免使用影响血小板功能的药物
肾上腺皮质激素
剂量：泼尼松1~2mg/kg·d，晨顿服或分3次口服，当出血停止、 血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(5~10mg/d) 维持3~6个月 地米40mg/d ×4,甲强1g/d ×3,两周重复，连用3个周期。
急性型 年龄、性别 儿童多见
慢性型 青年女性多见
诱因
起病 出血 血小板 巨核细胞
感染
急骤 严重、常有粘膜、内脏出血 <20×109/L
无
缓慢 皮肤瘀点、瘀斑，月经 过多 30~80×109/L
增多或正常，体小，幼稚型比例 增多或正常，胞体大小 增高。无血小板形成 正常，颗粒型比例增多， 血小板形成减少。 1~6小时 1~3天
2/120-480 (1.6%) NR NR 0/33 1/12 (8.3%) 2/13 (15%)
Total
80/2460 (3.2%)
5/178 (2.8%)
出血风险（按年龄分组）
0.35
致死性出血
1.75 1.50 1.25 1.00
非致死性出血
出血事件计数/(人*年）
0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00
自身反应性抗体介导的血小板清除
血小板在 内皮网状系统中 被吞噬
Zucker-Franklin D & Karpatkin S N Engl J Med 1977;297:517
T细胞介导的血小板破坏
Olsson B, 2003
对自身血小板抗原的免疫失耐受
血小板糖蛋白特异性T细胞寡克隆增生
血小板生存时间
病程
2~6周，可自行缓解
反复发作
ITP国内专家共识（修订） ——ITP的诊断
至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。 脾脏一般不增大。
骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。
排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先 天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱 导的血小板减少等。 诊断ITP的特殊实验室检查
难治复发的特发性血小板减少性 紫癜的治疗
定
义
特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenia Purpura, Immunogenic Thrombocytopenic Purpura，
ITP）：
血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、
黏膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，
(Zhu P 2005, Fogarty PF 2003)
血小板糖蛋白特异性T细胞凋亡异常 （Olsson B 2005）
无能T细胞 （Anergized T cells）对血小板糖蛋白特异性T细胞的 增殖与抗体生成有抑制作用
(Peng J 2003; Zhang XL 2007)
肝与脾作用
血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。
病因和发病机制
感染 ：细菌或病毒
免疫因素： 淋巴细胞异常
血小板抗原特异性的T-和B-淋巴细胞。 T辅助淋巴细胞异常。 抗体介导的血小板减少 抗体介导的血小板清除 抗体介导的巨核细胞功能障碍 CTL介导的血小板裂解
自身反应性抗体介导的血小板清除
什么是难治性ITP
难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除
后无效或者复发; ②仍需要治疗以降低出血的危险；③除 外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。
Refractory ITP
Mortality in refractory patients
Au源自文库hor
Haemorrhage-related deaths
脾切除
适应证 慢性ITP，用糖皮质激素治疗3~6个月无效者 糖皮质激素依赖
糖皮质激素禁忌

51Cr标记血小板示脾区放射指数较高，或脾与肝比值增高者
禁忌证 2岁以下患儿
不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者
儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难以控制的感
染，一般不选择脾切除术治疗