剖腹探查术手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】闭合性腹外伤

【拟行手术指征及禁忌症】目前考虑不除外实质脏器破裂，应积极手术剖腹探查，进行修补或脏器切除等处理。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

保守治疗：延误伤情，若实质性脏器破裂，则导致失血性休克，有生命危险；若空腔脏器破裂，延误治疗，则易致弥漫性腹膜炎，感染性休克等。

【建议拟行手术名称】剖腹探查：脾切除、修补，肝修补，肝部分切除

【手术目的】控制伤情进展，抢救生命。

【手术部位】腹部

【拟行手术日期】

【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________

□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1) 手术具体术式根据术中探查情况而定：如脾修补、切除，空腔脏器修补、部分切除，肝修补、部分切除等；

2) 麻醉意外、心脑血管意外；

3) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

4) 术中胆道损伤，术后发生胆漏，胆汁性腹膜炎；

5) 术中脾切除时胰尾损伤；

6) 术中胃壁损伤，肠道损伤，消化道漏发生；

7) 术后腹腔出血，需二次手术；

8) 术后膈下积液、感染；

9) 术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡；

10) 脾切除术后脾热；

11) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

12) 粘连性肠梗阻；

13) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

14) 术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成；

15) 胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留；

16) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；

17)急诊抢救手术，无法评估患者有无潜在性疾病，术后诱发，可致无法预料意外；

18）其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

手术潜在风险和对策

出血、感染等

医师陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]

签名日期：[签名日期]

患者知情选择

1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。请在此项内容后单独签名：

“我已认真倾听、阅读并理解以上全部内容，我做以下声明：

患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

患者签名签名日期 ______年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分