住院病历书写规范 试题

一、单选题：（每题3分，共54分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发热发展及预后

E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A、24

B、48

C、36

D、72

7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A、5

B、6

C、7

D、8

8.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟

B、10分钟

C、15分钟

D、20分钟

9.主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字

A、12

B、20

C、24

D、25

10.主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过（）个。 A.4 B.3 C.5 D.2

11.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历（）。

A.不得修改

B.经医务科批准可以修改

C.可以修改

D.可进行部分修改

12.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时

13.患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准

14.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时

15.现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

16.有关医嘱描述错误的是（）

A.内容及起始、停止时间应当由医师书写

B.医嘱内容应当准确、清楚

C.每项医嘱包含一个或一个以上内容

D.应当具体到分钟

E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名

17.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.医嘱转社区 D.非医嘱离院 E.其它

18.病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.每天均应记录一次

D.各级医师查房及会诊意见

E.临床操作及治疗措施

二、多选题每题5分共50分

1、过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前讨论记录

D.阶段小结

E.出院小结

3、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

4、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.疾病的诊断

B.疾病的治疗

C.死亡原因

D.死亡诊断

E.死亡时间

5、门诊病历包含（）

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

6、授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担，同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷。适用于下列哪些情况（）

A.患者本人不能亲自签署知情同意书

B.患者不愿意亲自签署知情同意书

C.因保护性医疗措施不宜与患者本人签署知情同意书或谈话

7.日常病程记录书写的内容包括哪些（）

A.患者的自觉症状、情绪变化、心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的变化

B.各项化验与特殊检查阳性结果或是具有鉴别诊断的阴性结果进行分析、判断

C.手术的经过，治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及其理由

D.目前病情分析，今后的诊疗意见及计划

E.本科医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见

F.新的诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据

G.特殊变化的判断、处理及后果应立即记入

8.下列关于出院记录正确的是（）

A.在出院24小时内完成

B.入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其他特殊检查结果、治疗的情况。

C.诊疗经过要简明扼要的总结住院期间主要检查与诊断经过，主要治疗方法与疗效

D.入院诊断、出院诊断应与病案首页一致

E.出院记录要详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法

9.下列关于住院病历基本要求正确的是（）

A.书写工整、字迹清楚、表达准确、语序通顺、标点正确

B.上级医师修改病历时用红色墨水

C.医嘱取消时用红色墨水

D.凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系

E.签字人是文盲的可按手印代替认同签字，盖后应标记所盖手指.

10.门急诊病历包括以下哪些内容（）

A.首诊记录B复诊记录C.同一疾病复诊记录D.护理文书E.特殊检查治疗、门诊手术知情同意书F.门（急）诊留观记录