急诊护理常规汇总.共46页文档
急诊科护理常规
目录目录 (1)第一部分常见症状护理常规 (2)第二节急诊科护理常规 (20)第一节急诊科一般护理常规 (20)第三部分危重症护理常规 (46)第一章休克 (46)第二章昏迷 (48)第三章脑疝 (50)第四章咯血 (52)第五章高血压危象 (54)第六章气胸 (56)第七章呼吸衰竭 (58)第八章急性呼吸窘迫综合症 (60)第九章肺栓塞 (62)第十章急性左心衰竭 (65)第十一章急性心肌梗死 (66)第十二章恶性心律失常 (68)第十三章上消化道出血 (70)第十四章肝性脑病 (73)第十五章急性重症胰腺炎 (75)第十六章急性肾损害 (78)第十七章胸部损伤 (81)第十八章腹部损伤 (83)第十九章肠梗阻 (85)第二十章胃十二指肠溃疡穿孔 (87)第二十一章急性中毒 (89)第二十二章危重症及管路护理常规 (91)第一部分常见症状护理常规一、发热1.休息卧床休息，采取舒适体位，减少机体的消耗，必要时可吸氧。
维持室温在20～24℃、湿度55～60%，病室通风每日至少2次。
2.补充营养及水分鼓励患者进食高热量、富含维生素、营养丰富的半流质饮食或软食，以补充机体基本需要和因发热所造成的额外消耗。
指导患者摄取足够的水分，每天至少2000ml以上，以预防脱水。
必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡。
3.严密监测体温的变化，观察发热的过程、热型、持续时间及伴随症状，体温高于39℃，遵医嘱行物理降温或药物降温，实施降温措施30分钟后应复测体温，并记录于体温单上做好交接班。
4.高热伴寒战、四肢厥冷的患者，应给予保暖，以改善周围血液循环。
5.退热期观察有无因体温骤降、大量出汗导致的虚脱，出现时及时处理，协助患者擦拭和更换衣服，避免受凉。
6.密切观察患者的神志、瞳孔、血压、呼吸的变化，若出现谵妄、惊厥、昏迷时，加床档保护，并派专人护理。
7.遵医嘱补液、抗感染治疗。
诊断未明确前不随意使用退热剂。
8.加强口腔护理，每日2～3次。
急诊护理常规
急诊科病人护理常规特别备注一溺水病人护理常规1、现场急救（1）迅速使淹溺者出水。
（2)保持呼吸道通畅，迅速清除溺水者呼吸道内异物。
（3）人工呼吸，重建有效循环。
（4）倒水处理。
可采用膝顶法、肩顶法和抱腹法。
（5）疑有颈椎外伤者，应立即固定颈部。
2、院内急救（1）迅速脱去浸湿衣裤，檫干身体，注意保暖。
（2）确保呼吸道通畅。
立即吸氧,必要时行气管插管，进行间断正压控制呼吸或呼吸末正压呼吸。
(3)对心搏停止者行胸外心脏按压；监测心电图；如有室颤，及时配合医生电击除颤,必要时,也可行开胸心脏按压术.（4）建立静脉通道，遵医嘱输入高渗糖、甘露醇、血浆等。
（5）放置胃管排除胃内容物;必要时行胃肠减压。
3、病情观察（1)测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察意识及外伤情况。
（2)注意口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞，并详查心、肺与腹部情况。
（3)询问溺水者溺水时情况。
（4）严密观察溺水者的心理状态及情绪变化。
4、并发症的护理（1）肺水肿护理。
在加压吸氧同时，用40%-50%的酒精置于氧气湿化瓶内，以改善气体交换量.同时遵医嘱应用强心、利尿等药物以减轻肺水肿。
（2）控制肺部感染。
遵医嘱早期应用抗生素;行口腔护理;病人卧于合适的体位,定时翻身叩背协助排痰，清醒者鼓励其咳嗽做深呼吸.（3）急性肾功能衰竭时，详细记录出入量，发现血红蛋白尿时应同知医生及时处理，适当增加体液量使尿量每小时不少于30-50ml。
(4)脑水肿病人要密切观察其生命体征，观察意识和瞳孔的变化.及早应用冰帽降温以使脑复苏.5、冬季溺水者，复苏后应予复温。
6、心理护理。
7、健康教育（1）帮助病人摆脱精神的不安、惊恐和打击,走出重大事件的困扰，重新回到社会中。
（2)游泳场所应设有救护员，有一定的抢救淹溺的设备及明显的警示牌。
（3）教育游泳者学会水中的自救和互救。
（4）水下作业人员要严格遵守水下操作规程,注意安全生产。
（5）针对每位淹溺病人的具体情况，指导康复的有关注意事项。
第一章 急症护理常规
急症护理常规一．急症一般护理常规1．接待病人，初步分诊。
根据患者病情送入抢救室或观察室，并立即通知医师。
2．做好输液、给药、配血等相应准备。
3．保持室内环境安静、整洁、空气流通，根据病证性质调节病室的温湿度。
4．介绍医师、护士，介绍就诊环境及相关制度。
5．测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。
协助医生完成各项检查。
6．严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉等变化并做好记录，发现异常及时报告医师。
7．根据病情，给予正确体位。
对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，防止发生意外。
8．注意观察分泌物、排泄物。
对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。
9．随时检查各种管道是否通畅，发现异常及时处理，并注意观察引流液的色、质、量并做好记录。
10．对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。
11．及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施。
12．凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应向医务科或总值班报告。
13．遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。
14．遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。
15．关心患者，做好情志护理。
16. 根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。
17. 需急诊手术患者，遵医嘱在30分钟内做好术前准备并送至手术室。
18．对转科、转院的危重患者做好护送及交接工作。
19．严格执行消毒隔离制度，做好病床单元的终末消毒。
二．卒死护理常规卒死的发生多由心胸隐疾，在外因作用下，造成宗气外泄，真气耗散，或邪实气闭，气血停滞，阴阳不交，偏竭而成。
【临床表现】突然神志丧失，气息不调，口唇青紫，瞳孔散大，心音消失。
【症状（体征）护理】1．卒死一旦发生应立即予疏通气道，人工呼吸及胸外心脏按压。
2．开通静脉通路，遵医嘱予以血脉、气道的药物救治。
3．卒死一旦发生除拳击除颤外，有条件时可用除颤仪除颤，如无效可重复并予以药物除颤。
急诊护理常规汇总【46页】
3、血标本检验，包括血气分析，血常规、 生化、血糖、淀粉酶等。
4、渗断性穿刺，如行胸、腹穿刺及引流。 5、辅助检查，病情许可可做X线、CT等。
三、创伤一般处理
1、适当的体位和制动，患者一般取平卧位，受伤 局部给予制动。
2、遵医嘱应用抗生素预防感染，开放性损伤注射 破伤风抗毒素血清。
3、口服中毒
（1）催吐：神志清醒者，服毒时间4～6小时 内．可嘱患者先服适量温开水、盐水后刺激咽部 后壁直至吐出液体变为清水止。
（2）洗胃：应尽早、彻底，洗胃液量为轻度中毒 3000～5000ml；中度中毒5000～8000mml；重 度中毒15000ml。以洗出液体澄清、无气味为止。
（3）导泻：洗胃后给予25％硫酸钠30～60ml或 50％硫酸镁40～50ml注入胃内。
二、迅速降温
1、物理降温可采用空调、电扇，室内置冰 块等使环境温度降至22 ～25℃，头部置冰 帽及大动脉处冷敷，重症可给予冰水浸浴。
2、药物降温氯丙嗪25 ～50mg加入5％葡 萄糖500ml静脉滴注，滴注过程中密切观察 血压变化。
三、病情观察
1、定时测量呼吸、脉搏、血压、降温过程 中10 ～15分钟测肛温1次。
临床表现
1、神经毒类以局部仅有微痒和麻木、疼痛 或感觉消失．伤后数小时内出现头晕、视 力模糊、胸闷、呼吸困难为主要特征，严 重者昏迷、休克、呼吸肌麻痹而死亡。
2、血液毒类以局部疼痛显著，红肿伴有水 泡、出血坏死、全身表现为黄疸、高热、 出血及肝、肾功能衰竭。
护理常规
一、一般护理 1、了解毒蛇咬伤时间、当时患者情况、初
电击伤护理
一般概念
电击伤是指一定量的电流或电能量通过人体， 引起机体组织损伤和功能障碍，严重者发生 心跳呼吸骤停。主要原因是忽视安全用电、 违反用电操作规程及意外事故。
急诊、ICU疾病护理常规
急诊、ICU疾病护理常规第一章急诊科疾病护理常规第一节急诊科危重患者护理常规一、危重患者一般护理常规（一）急诊患者根据病情送至抢救室、监护室，并立即通知医生。
意识清醒的患者，向患者和家属介绍急诊室的相关制度及环境，做好心理护理，使其配合抢救和治疗。
（二）根据病情给予正确体位。
对于烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。
（三）根据医嘱及患者病情，密切观察患者体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔大小、面色、皮肤、四肢活动、二便、治疗效果、不良反应等，做好记录。
发现病情变化立即通知医生，及时给予对症处理，做好抢救准备工作。
（四）建立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血等工作；正确执行医嘱。
（五）在配合抢救过程中，必须严肃、认真、迅速、及时、准确，各项操作按规范要求执行，做好记录、注明执行时间。
（六）随时检查各种管道是否通畅，发现异常及时处理；注意观察引流物的量、颜色和性质，做好记录。
（七）对疑似服毒、诊断不明的昏迷者，按病情及时收集相应的标本（如呕吐物、尿液等）送检。
（八）对诊断不明的腹痛者禁止使用止痛剂。
（九）发现传染病及时做好消毒隔离和传染病报告。
（十）凡转科、转院危重患者应做好护送和交接工作。
（十一）做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒适。
做好口腔护理、皮肤护理，预防并发症。
（十二）保持室内环境安静、整洁、空气流通，每日定时空气消毒。
出院患者给予出院指导，床单位做好终末处理。
二、心搏骤停护理常规（一）紧急实施基本生命支持救护措施1．一旦判断患者心搏骤停，立即平卧，采取徒手心肺复苏术，开放气道。
2．心电监护：如有室颤和无脉搏性室性心动过速，立即给予电除颤，观察心率、血氧饱和度变化。
3．建立静脉输液通路：静脉通路是实施治疗的重要途径，发生心搏骤停时，要尽快建立有效的静脉通路。
4．及时给予抢救药物，遵医嘱迅速、准确给予药物治疗，激发心脏复跳和增加心肌收缩力，防治心律失常，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
急诊护理常规
急救护理常规（一）休克护理常规1. 取平卧或休克卧位。
2. 保持呼吸道通畅，氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，必要时人工辅助呼吸。
3. 立即开放两条以上的静脉通路，遵医嘱用药，予升压、扩容、纠正酸碱平衡失调，改善微循环等治疗。
4. 根据休克原因给予相应的处理：（1）创伤性休克：局部止血、补充血容量、备血、输血。
（2）感染性休克：遵医嘱使用抗生素、激素。
（3）心源性休克：遵医嘱予心电监护、强心、利尿等治疗。
（4）过敏性休克：立即终止解除过敏源，遵医嘱给予抗过敏治疗。
5. 呼吸心跳骤停者，行心肺脑复苏术。
6. 留置导尿，观察每小时尿量。
7. 给予患者心电监护，密切观察意识、瞳孔、皮肤色泽、肢体温度、生命体征的变化，监测出入量，必要时予CVP监测。
8. 注意保暖，防止褥疮，防止坠床。
9. 需要手术者，做好血型、配血，备皮等术前准备工作。
10. 适时做好患者及家属心理护理和健康教育。
11. 遵医嘱及时将患者安全地护送至相关科室进一步检查和治疗。
12. 做好患者的基础护理，防止并发症的发生。
（二）心跳骤停抢救护理常规1. 确定心跳呼吸骤停，立即开始心肺脑复苏，同时呼救、请周围人协助通知医生。
2. 基本生命支持（1）人工循环：进行胸外心脏按压：按压频率100-120次/min，成人按压深度：5-6cm，按压与人工呼吸比30：2。
（2）开放气道：将患者头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，用仰头抬颏或托颌法打开气道。
（3）人工呼吸：简易呼吸气囊辅助呼吸，吹气时间＞1秒，见胸廓抬起。
3. 进一步生命支持（1）进一步维持有效呼吸：协助医生进行气管插管，简易呼吸气囊辅助呼吸，必要时进行电除颤（双向波200J ）。
（2）心电监护、密切监测患者的生命体征。
（3）建立静脉通道、遵医嘱合理用药（如阿托品、碳酸氢钠、血管活性药物等）。
4. 长期生命支持（1）尽快纠正脑缺氧，给予机械通气。
（2）给予亚低温治疗。
（3）遵医嘱应用脱水利尿剂、糖皮质激素及改善脑功能代谢促进剂。
急症护理常规
急症护理常规第一节高热护理1.卧床休息。
2.进食高热量半流质饮食，体温过高时应给予流质饮食。
3.高热病人应给予足够的水分；每日摄入量应在3000ml 左右。
每4小时测量体温，脉搏，呼吸一次。
4.体温在39℃以上者给予头部冰袋，39.5℃以上者给予酒精或温水擦浴，也可应用退热药物或针刺降温（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。
5.体温骤降时应予以保温，及时测血压，脉搏，心率，做记录，同时报告医师。
6.注意口腔卫生，每日给予口腔护理3-4次，口唇干燥时涂润滑剂。
7.注意皮肤护理，预防压疮；大量出汗者，及时更换被单及内衣；注意病人勿直接吹风，以防感冒。
8.过高热出现谵妄，昏迷时加用床档，以防坠床。
9.诊断未明确者，配合医师及时留取大小便，以做常规化验及培养。
第二节休克护理1.设专人护理，分秒必争进行抢救。
2.给予平卧位或休克卧位（中凹位），头部抬高10°-20°下肢抬高20°-30°，注意保暖。
3.氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。
4.抽血检查血型，按医嘱做好输液﹑输血准备，并准备生理盐水﹑代血浆﹑低分子右旋糖酐﹑5%葡萄糖﹑抗生素﹑肝素等。
5.补充血容量，迅速建立静脉通道，选用粗套管针，以利纠正缺水及失血，尽快恢复有效循环血容量；根据血压情况按医嘱应用升压药物；血容量补足后维持血压时，应注意升压药物的浓度和输液滴数，以防水肿。
6.密切观察病情变化，做好特护记录。
7.对心愿性休克的病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。
8.对过敏性休克病人，应立即用氢化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或0.1%肾上腺素皮下注射。
9.急性中毒引起的休克病人应迅速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。
10.对感染性休克病人，按医嘱用大剂量抗生素和激素治疗。
第三节昏迷护理1.谵妄﹑烦躁不安者应加床栏，以避免坠床；按医嘱给镇静剂，并适当约束病人，以防止外伤，剪短指甲，以免抓伤。
医院急诊抢救病人护理常规
医院急诊抢救病人护理常规（一）心跳呼吸骤停急救及复苏护理【护理评估】患者是否有下述表现：1.意识突然丧失或伴有短暂抽搐。
2.大动脉博动消失。
3.呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心跳骤停后的30秒内，随后即呼吸停止。
4.心音消失。
5.瞳孔散大。
6.皮肤灰白、发绀。
【护理要点】一、心肺复苏1.确认现场环境安全。
2.判断患者反应：呼叫患者，轻拍患者肩部，确认患者无反应。
3.同时迅速判断患者呼吸：没有呼吸或不能正常呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。
4.确认患者无意识、无运动、无呼吸，立即呼救。
5.同时检查脉搏，时间＜10s，寻求帮助，记录时间。
6.患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。
将病人迅速置于复苏体位，即仰卧位时，必须将病人的头、颈、躯干作为一个整体同步翻转，保持在同一轴面上，将双臂置于躯干两侧。
暴露胸腹部，松开腰带。
7.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放在其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷成人至少5cm（婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3，婴儿大约4cm，儿童大约5cm）。
每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。
尽可能减少胸外按压的中断。
8.清理呼吸道，取下活动义齿，放开气道。
（1）仰头举颏法：一手置于前额，手掌用力向后压使其头向后仰，另一手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，使病人牙齿几乎闭合。
（2）推举下颌法：对于疑有头颈部外伤的患者用两手同时将左右下颌角托起，一面使其头后仰，一面将下颌骨前移。
9.人工呼吸：（1）口对口人工呼吸：拇指和食指捏住病人的鼻孔，双唇紧贴患者口部，形成一个封闭腔，然后吹气，直至看见病人胸廓上抬；吹气毕松开捏鼻孔的手，以便病人呼气。
连续2次，每次送气时间一面，避免过度通气，如此反复。
（2）简易呼吸器：连接氧气，调节氧流量至少10~12L/min（有氧情况下）。
使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。
急诊专科护理常规
急诊科护理常规1、急诊科专科特色疾病护理常规1.1 急诊抢救一般护理常规（1）迅速接诊危重患者并立即安置在抢救室，协助患者取合适体位，根据病情采取相应急救措施，如CPR、心电监护、吸氧、建立静脉通路等，同时通知值班医生。
（2）准确、迅速执行医嘱，抢救时口头医嘱复述两遍再执行，并保留安瓿以便核对，做好病情和用药记录。
（3）抢救室护士应在床边观察病情并做好病情记录，有变化及时通知医生。
（4）病情稳定后，指导导诊员护送患者至病房，必要时医生、护士护送；根据病情携带氧气枕、呼吸囊、监护仪等抢救仪器。
（5）做好终末处理，还原抢救车内药品，用物，使之处于备用状态。
（6）做好各种登记，如抢救登记等。
1.2 重症监护室一般护理常规（1）按专科疾病护理常规。
（2）迎接安置患者，了解病情。
手术患者则了解术中情况，填好危重患者交接认定卡和物品交接单。
（3）按病情取卧位，卧气垫床，翻身，拍背每2小时1次，昏迷患者进行肢体被动活动每日3〜6 次，床上擦浴每日1〜2次，会阴抹洗每日2次，口腔护理每日2〜3次。
（4）遵医嘱给予饮食。
（5）遵医嘱给予重症监护，接多功能监护仪连续监测心率、无创血压、呼吸、脉搏血氧饱和度等，视病情设定监测时间及报警上下限。
严密观察病情变化，每小时记录生命体征1次，抢救患者随时记录。
经常巡视患者，观察意识、瞳孔变化。
保持各种引流管畅通，观察引流物的色、量及性状。
准确记录24小时出入水量。
发现异常及时报告医师并配合处理。
（6）患者入室时测体温1次，以后每日测体温6次，体温不升或高热患者进行体温连续监测。
体温不升者注意保暖，使用输液恒温器输液；高热患者按其护理常规。
（7）遵医嘱测尿糖、尿比重，抽血查血气分析及血糖，及时准确留取各项检验标本并追回检查结果。
（8）视病情予以鼻导管给氧，必要时以面罩加压给氧或呼吸机辅助呼吸，并根据病情调节输氧浓度及流量，记录给氧方式及时间，鼓励患者做深呼吸并协助其咳嗽排痰，必要时予以雾化吸入或气道滴药，预防肺部感染。
急诊科护理常规
急诊科护理常规急诊科护理常规急诊科护理常规一、心脏骤停的急救护理常规二、急性左心衰护理常规三、过敏性休克护理常规四、急性中毒抢救护理常规五、急性食物中毒护理常规六、急性有机磷农药中毒护理常规七、一氧化碳中毒抢救护理常规八、急性酒精中毒护理常规九、急性巴比妥类药物中毒护理常规十、急性亚硝酸盐中毒护理常规十一、急性鱼胆中毒护理常规十二、中暑抢救护理常规十三、电击伤抢救护理常规十四、溺水抢救护理常规十五、高血压病护理十六、急性心肌梗塞护理十七、慢性阻塞性肺部疾患护理十八、上消化道出血护理十九、小儿高热惊厥的急救护理二十、严重复合伤病人的急救护理二十一、休克病人的急救护理心脏骤停的急救护理常规一、心肺复苏基本生命支持护理常规按急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。
确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。
无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。
如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。
【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。
2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。
（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。
若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，在开放气道。