入院记录的内容及格式
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
入院记录的内容和书写规范
（十一）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对 待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次， 顺序排列，
一般是主要的、急性的、原发的、本科的 疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、 他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾 病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不 常见的疾病和其他疾病的诊断。
入院记录的内容 要求及书写格式
王毅杰
一、入院记录的内容要求
（一）一般情况
姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、 婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急 危重症患者应记录到分钟）、记录时间、 病史陈述者）
（二）主诉
1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、 能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检 查结果代替、 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是 为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可用 病名，如白血病1年，入院第4次化疗、
（九）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉 科等专科需要写专科情况，主要记录与本 专科有关的体征，体格检查中相应项目不 必书写，只写“见专科情况”。专科情况 应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关 的阳性及阴性体征。
书写体格检查应注意： 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及 某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包 块等）必要时用图表示。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分 记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体 征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及 不满意”等。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。
它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。
因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。
本文将介绍入院记录的要求和格式。
一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。
不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。
使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。
3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。
不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。
4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。
不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。
二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。
2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。
3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。
可以按时间顺序或症状分类来编排。
4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。
5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。
可以按系统分类，逐一记录。
6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。
7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。
入院记录范文
入院记录范文入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁时间：XXXX年XX月XX日上午住院号：XXX 病案号：XXXXX主诉：XX因XX症状，已持续XX天，现入院进一步治疗。
现病史：XX于XX年XX月XX日XX时起，出现XX症状，包括XX，XX等，经曾在本院门诊就诊，使用XX治疗后症状仍持续存在，为进一步诊治，XXX现入院。
既往史：XXX有XX疾病病史，经过XX治疗，病情得到控制；无手术史。
个人史：XXX无吸烟、酗酒史；饮食进食规律，排尿及排便正常。
家族史：家族无特殊疾病史。
查体：一般情况：清醒，面色潮红，体位自如。
意识：神志清楚，语言清晰，反应灵敏。
心肺听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音清晰有力，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝、脾、肾区无触痛，未见肿块。
四肢：肢体无畸形，无隐疾，无水肿。
实验室检查：血常规：红细胞计数XXX×10^12/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血红蛋白XXX g/L，血小板计数XXX×10^9/L。
尿常规：色黄，透明度清，尿比重正常，白细胞、红细胞、管型等均未见异常。
影像学检查：胸部X线片：未见明显异常。
诊断：XXX治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量：XXX。
2. 给予XXX饮食。
3. 观察生命体征，保持休息，遵守医生嘱咐。
注意事项：1. 家属需密切关注患者病情变化，随时向医生汇报。
2. 严格执行医生嘱咐，按时服药，定期复诊。
3. 注意个人卫生，保持环境整洁。
4. 病情严重或出现不适，请及时就医。
入院记录完成时间：XXXX年XX月XX日医生签名：院长签名：。
住院志书写规范及要求
（3）现病史 主要记述病史中的 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括：
①起病情况：患病时间、发病缓
急、前驱症状、可能的病因和诱 因。
②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。
④冶游史：有无婚外性行为，有 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
（6）婚姻史 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下：
女性患者的月经情况，如初潮年 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、闭经日期或绝经年龄 等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周 期（天） 末次月经时间（或绝经
④伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有症状和体
症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 痛1周”；“体检发现血液粘稠 度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。
入院记录书写格式及要求
入院记录书写格式及要求入院记录书写格式及要求入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。
一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、体格检查（专科情况）、辅助检查、入院诊断和书写病历医师签字。
二、书写要求1．一般项目：共13项，分7行书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期（年、月、日、时）、病史陈述者、发病节气等。
不允许有空项、漏项及误填。
2．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
5．个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。
6．体格检查应按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
7．专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。
8．辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称。
9．入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。
如入院诊断为多项时，应主次分明。
10．书写入院记录的医师签名。
三、入院记录格式及书写要求入院记录姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院记录书写规范及示例
(十)医师签名
书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名
内科入院记录示例
姓名：XXX 性别：男 年龄：67岁 民族：汉族 婚姻：已婚
入院记录 出生地：河南省鄢陵县安陵镇 职业：农民 入院时间：2024-03-02 14:00 记录时间：2024-03-02 16:20 病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽咳痰22年，加重半月。 现病史：患者22年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟 40年，每天10支左右，已戒烟6年。无饮酒嗜好。 车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接 触史。
婚姻史：23岁结婚，育有1子2女，配偶身体健 康。
家族史：父于2003年病故，死因不明。母于 2015年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染 病及遗传倾向的疾病。
(八)辅助检查
辅助检查是指患者入院前所做的与本次疾病相关 的主要实验室检查和器械检查及其结果。应分类 按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所做检查，应当写明该机构名称。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目， 如X 线、CT、 磁共振、心电图、超声波、肺功 能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
(六)体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、黏 膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸 部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直 肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1. 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某 些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要 时用图表示。
（一）体 格 检 查
T36℃ P100 次/分 R32 次/分 BP 90/60 mmHg
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院记录书写范文（精简篇）
入院记录书写范文入院记录书写范文（一）入院记录一般由住院医师书写。
一般项目内容及次序与入院病历相同，但要求内容精炼、重点突出。
（二）病史、体检中与本病无关的阴胜资料可简化，不写系统回顾，但对诊断、鉴别诊断有关的阳胜及阴胜资料必须记录。
（三）体格检查中不列小标题，如头部、腹部等。
神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝反射、巴彬斯基征。
专科清况同入院记录。
（四）可免写小结。
（五）入院记录由住院医师书写并签名，主治医师审阅修改后签名于住院医师姓名的左上侧；主治医师书写的入院记录不需上级医师审签，但应注明主治医师xx（六）最后诊断由主治医师以上人员审签。
（七）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录，内容包括患者姓名、胜别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过久死亡原因、死亡诊断、医师签名等24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成注关于修正诊断和补充诊断修正诊断，指对原有诊断的修正，如原诊断分肝恶胜肿瘤经进步检查或手术后修正诊断为肝血管瘤补充诊断，指在住院过程中发生或发现的疾病。
修正诊断和补充诊断须有上级医师签名，并注明日期。
（九）入院记录的格式姓名性别年龄民族婚否山生地单位军兵种及职务入院时间采史时间记录时间供史者（可靠程度）地址主诉、现病史和入院病历相同。
过去史、个人史、家族史书写格式同入院病历，但内容需精炼，与本病无关的材料可省略。
体格检查另行届中书写，内容按顺序记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性材料。
重要的检验及其他检查结果。
最后诊断：初步诊断：确诊日期签名上级医师签名。
入院记录_精品文档
入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。
患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。
二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。
2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。
3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。
三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。
2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。
3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。
四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。
2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。
根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。
3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。
再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。
同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。
4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。
五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。
定期测量体温，观察症状的变化。
2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。
观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。
3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。
4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。
六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录一、入院记录1. 患者信息姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 住址：[患者住址] 联系电话：[患者联系电话]2. 入院原因[患者姓名]因为[入院原因]被送至本医院就诊。
3. 主诉和病史主诉：[患者姓名]主诉[主诉内容]。
现病史：[患者姓名]于[发病时间]开始出现以下症状： [详细描述症状]。
期间未接受过任何治疗。
既往史：•[详细列出既往的重要疾病史、手术史、外伤史等]过敏史：•[详细列出过敏源及反应]家族史：•[详细列出与本次入院有关的家族遗传性或传染性疾病]4. 体格检查结果一般情况：•意识状态：清醒•发育情况：正常•营养情况：良好•体型：正常神经系统检查：•神经系统正常，无明显异常。
呼吸系统检查：•呼吸音清晰，双肺呼吸音对称。
心血管系统检查：•心率：[心率]•血压：[血压]•心律齐，未闻及杂音。
消化系统检查：•腹软，无压痛，未触及肿块。
5. 辅助检查结果实验室检查：•血常规：[结果]•尿常规：[结果]•肝功能：[结果]•肾功能：[结果]影像学检查：•X光片/CT/MRI等报告结果。
6. 初步诊断根据患者的主诉、病史以及体格检查和辅助检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
需进一步观察与检查以确认最终诊断。
二、首次病程记录1. 入院后情况患者于入院后第一天情况稳定，没有出现明显的不适。
生命体征平稳，无发热、头痛、呕吐等不适症状。
2. 治疗计划•给予患者相应的药物治疗，包括[药物名称]等。
•监测生命体征，定期测量血压、心率、体温等。
•饮食方面，根据患者的需求提供适宜的饮食。
•为患者提供必要的心理支持和护理。
3. 病情观察及处理[日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施][日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施]4. 医嘱药物医嘱：•药物名称：剂量、频次、途径等。
饮食医嘱：•饮食种类：[特殊饮食要求]护理医嘱：•[具体护理措施]5. 病程总结患者在入院后第一次病程观察期间，生命体征稳定，未出现明显不适。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录入院及首次病程记录一、入院记录1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院时间：XX:XX2. 主诉患者主诉：XXX3. 现病史患者现病史：XXX4. 既往史患者既往史：XXX5. 个人史患者个人史：XXX6. 家族史患者家族史：XXX7. 体格检查患者体格检查结果如下：- 一般情况：患者精神状态良好，面色红润，体型适中，营养一般。
- 皮肤：皮肤无明显异常，无黄染、湿疹等。
- 神经系统：神经系统检查未见异常。
- 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺呼吸音无异常，无啰音。
- 心血管系统：心率规整，心音清晰，无杂音。
- 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
- 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等症状。
- 其他系统：（根据具体情况填写）8. 辅助检查患者辅助检查结果如下：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。
- 尿常规：无异常。
- 肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常。
- 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
- 其他检查：（根据具体情况填写）9. 诊断初步诊断：XXX10. 计划入院后计划：XXX二、首次病程记录1. 病程摘要患者XXX入院后，经过详细询问病史、体格检查和辅助检查，初步诊断为XXX。
入院后按计划进行治疗，观察患者病情变化。
2. 治疗过程- 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。
- 给予XXX治疗，如XXX手术、物理治疗等。
- 给予XXX疗法，如XXX放疗、化疗等。
3. 护理措施- 患者卧床休息，保持室内环境整洁、安静。
- 定期测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录观察结果。
- 定期更换患者体位，预防压疮的发生。
- 饮食方面，根据患者病情调整饮食种类和摄入量。
4. 病情观察及处理- 观察患者病情变化，如有新的症状或体征出现，及时记录并报告医生。
- 处理患者病情变化，如给予紧急治疗、调整药物剂量等。
入院记录——精选推荐
入院记录1.入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。
其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去摘要。
2.入院记录的格式与内容举例入院记录(一)王XX，男，未婚，农民。
因发热半个月，流鼻血4天，于1992年6月24日入院。
病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。
四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。
病人自觉心悸，手心发热。
发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。
食欲尚可，大小便如常。
有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。
于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。
病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。
既往身体健康，一年前有过一次鼻出血，量不多，原因不明，未经过治疗自行停止。
无烟酒嗜好。
其父患“肝炎”多年，至今未愈。
同胞兄弟六人，均健在。
家族成员无类似病史。
体温36.8C°，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
发育正常，营养中等，表情淡漠，贫血貌，慢性病容，神志清楚合作。
全身皮肤散在瘀点、紫癜及瘀斑，以两下肢为著。
巩膜无黄染，左眼球结膜出血。
两侧鼻孔用纱条填塞有外溢血迹。
口唇及牙龈可见少量成旧血痂。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，左颌下可触及到蚕豆大小淋巴结约5~6个，明显压痛，活动。
两腋下可触到7~8个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动，无明显压痛。
胸廓对称，胸骨有明显压痛及叩击痛。
两侧呼吸运动对等，两肺语颤正常，叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。
心浊音界正常，心率88次/分，心律规整，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。
腹部平软，肝在右锁骨中线肋缘下未触及。
住院病历入院记录格式
住院病历入院记录格式
入院日期：____年____月____日
姓名：____性别：____年龄：____
住院号：____入院诊断：____
主诉：
患者主诉____，起病____，伴____症状。
并陈述并发症状、病程等。
现病史：
详细描述患者现病史及诊治情况，包括起病时间、症状、治疗情况、效果等。
既往史：
1.个人史：包括出生史、婚育史、居住情况、饮食习惯等。
2.家族史：包括家族成员有无相关疾病史。
3.过敏史：包括对药物、食物或其他物质的过敏反应情况，如有请注明具体物质。
体格检查：
全面记录患者体格检查结果，包括一般情况、生命体征、头颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、四肢等。
实验室检查：
列明入院前已完成的实验室检查项目及结果。
辅助检查：
列明入院前已完成的辅助检查项目及结果，包括影像学检查、内窥镜检查、心电图、超声检查、病理检查等。
初步诊断：
根据患者主诉、病史、体格检查及辅助检查结果的综合分析，给出初步诊断，如未确诊，可写为待明确诊断。
治疗计划：
说明患者的住院治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、饮食调理等。
注意事项：
列明患者的生活护理、饮食、活动限制、药物注意事项等。
签名：
医生签名及日期。
以上是一个住院病历入院记录的基本格式，具体内容可以根据患者的情况进行适当调整和补充，以确保病历的准确性和完整性。
入院记录模板
入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。
现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。
XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。
XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。
既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。
体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。
实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。
诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。
治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。
患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。
目前患者病情稳定，继续观察治疗中。
注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。
出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。
入院记录_精品文档
入院记录基本信息•患者姓名：XXX•性别：X•年龄：X岁•入院日期：XXXX年XX月XX日•入院科室：XXX科室•主治医生：XXX医生主要病史（这一部分应该包含患者的主要病史和就诊经过）患者于XXX年XX月XX日就诊于本院，主要症状为XXX。
在就诊过程中，患者表现出XXX，并经过详细的身体检查和相关检验，初步诊断为XXX。
鉴于患者病情较为严重，XXX科室决定收治患者，并制定相应的治疗计划。
体格检查（这一部分应该包含对患者的体格检查结果的描述）•患者一般情况：患者精神状况良好，体温正常，神志清楚，无明显不适。
•皮肤：皮肤无明显异常，皮色正常，无红斑、水肿、溃疡等病变。
•心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及异常杂音。
•呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音。
•消化系统：腹部无压痛，无包块，肠鸣音正常。
•神经系统：神经反射正常，无明显肢体活动障碍。
辅助检查（这一部分应该列举患者做过的辅助检查，并提供相应结果）•血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
•尿常规：尿液无异常，无蛋白、无红细胞、无白细胞。
•肝功能检查：谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶正常，总胆红素正常。
•心电图：正常窦性心律，心电图波形正常。
•胸部X光片：未见明显异常。
诊断和治疗计划（这一部分应该包含对患者的最终诊断结果和治疗计划的描述）经过综合分析患者的病史、体格检查和辅助检查结果，本院医生达成以下诊断：•诊断：XXX（例如：急性心肌梗死、肺炎等）•本次入院主要治疗计划：包括药物治疗、康复护理、饮食调理等。
根据患者的具体情况，XXX科室制定了详细的治疗计划，并将定期评估患者的病情，并相应调整治疗方案。
入院后观察与护理（这一部分应该描述患者入院后的观察和护理措施）患者入院后，科室护士对患者进行了详细的入院评估，包括：生命体征监测、健康教育、药物管理等。
患者生命体征稳定，无明显不适。
科室护士定期观察患者的病情变化，记录患者的主要症状和体征，及时向医生汇报。
入院记录正常范文
入院记录正常范文入院日期：XXXX年XX月XX日患者基本信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX职业：XXX过敏史：无主诉：XXXXXX入院诊断：1.主要诊断：XXXXXX2.伴随诊断：XXXXXX3.相关检查结果：XXXXXX入院记录：患者于XX年XX月XX日因XXXXX主诉入院。
入院时患者有XXXXXX症状，伴有XXXXX表现。
患者家属称，XXXX前有类似的症状，但无明显患者破坏行为或个人安全风险。
查体发现XXXXX，但无其他明显体征。
患者入院后，在床旁设置心电监护，监测生命体征。
配合医护人员，完成相关实验室检查、影像学检查、尿液分析等常规检查，并采取必要的处理措施。
经过详细询问患者病史及相关躯体症状、精神症状，初步诊断为XXXXX。
鉴于患者症状较轻，无明显患者破坏行为或他人伤害风险，因此决定采取非药物治疗为主的治疗策略。
入院后患者按时服用口服药物，注意饮食调理，保持良好睡眠，定期进行体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征的监护。
在患者身体状况稳定的情况下，医护人员开展心理护理和康复锻炼等工作。
患者尽量保持心情愉快，与医护人员进行积极有效的交流。
在住院期间，医生每天查房，及时处理各种不适症状。
护士每天进行病情观察，定时给予药物治疗并记录患者血压、体温、呼吸等常规指标。
心理医生根据患者个体差异，量身定制心理干预方案，并与患者进行个别或团体心理辅导。
患者住院期间，定期进行影像学检查和实验室检查以评估治疗效果。
根据患者的病情及时调整治疗方案，并与患者及家属进行充分沟通，解答其疑问，提供必要的心理支持。
患者在住院治疗期间症状逐渐缓解，体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征也逐渐稳定，精神状态明显好转，患者表现出积极与治疗配合、乐观向上的态度。
治疗期满后，医生根据患者病情、实验室检查结果等综合评估，制定出院计划。
并与患者及家属进行详细讨论，提供相关健康教育，在患者同意且身体状况允许的情况下，决定于XXXX年XX月XX日出院。
入院记录模板
入院记录模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
入院科室，XXX科。
床号，XXX。
主诉，XXXXX。
现病史：患者XX年前出现XXXX症状，经XXXX治疗症状有所缓解，但XXXXX症状逐渐加重，XXXXX，并伴有XXXXX症状，于XXXXX年XX月XX日入院治疗。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者平素饮食有节制，作息规律，无不良嗜好，无吸烟、酗酒等不良行为。
家族史：患者家族中无遗传性疾病史，无重大疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及明显肿大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，XXXXX。
2. 尿常规，XXXXX。
3. 血生化，XXXXX。
4. 肝功能，XXXXX。
5. 肾功能，XXXXX。
6. 心电图，XXXXX。
7. 胸部X光，XXXXX。
8. 腹部彩超，XXXXX。
初步诊断：根据患者入院时的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。
治疗方案：1. 综合治疗，包括XXXXX等药物治疗。
2. 对症治疗，包括XXXXX等措施。
3. 严密观察病情变化，及时调整治疗方案。
入院医嘱：1. 严格按医嘱用药，不得擅自更改或停用药物。
2. 保持良好的心态，积极配合治疗。
3. 注意休息，避免过度劳累。
4. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物。
5. 定期复查，及时向医生汇报病情变化。
出院计划：根据患者病情变化，制定出院计划，包括继续治疗方案、复诊时间等内容。
以上为患者入院记录，如有不适或疑问，请及时向医护人员咨询。
祝患者早日康复！。
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举例：
两格现病史 患者三天前受凉后咳嗽，咳白色粘痰，在当地
医院诊断为“上感”，给“青霉素”等治疗效果不佳，为进一 步诊治来本院就诊， ……. 9/5/2014
入院记录
(四)既往史(Past history,PH)
1、既往健康情况 2、曾患疾病史 3、传染病 4、外伤手术史及输血史 5、预防接种史 6、过敏史 药物过敏史 用红笔记录
9/5/2014
9/5/2014
谢谢！
请提问！
9/5/2014
4. 有无冶游史
(七)婚姻史(Marital history)
(八)月经史(Menstrual history)
生育史(Childbearing history)
9/5/2014
举例：
两格个人史 生于原籍,无外地久居史,(无疫区旅居史),无
烟酒嗜好。
两格婚姻史 24岁结婚,育有一子一女,爱人及子女均健康。
重点：
– 主诉 – 现病史
难点：
现病史的书写
9/5/2014
问诊方法与技巧
基本方法 与技巧 开好头 系统性 免术语 勤小结 结好尾 目的性 会过渡 需核实
直接询问病人
危重、意识不清、精神异常、小儿、 聋哑等病人,由最了解病情者代述。 避免诱导性或暗示性、责难性提问
多理解
9/5/2014
忌应付
举例：
两格家族史(父母均体健)父亲于2000年因心肌梗塞去世,
母亲高血压病史;兄、姐及女儿均健康，无家族性遗传性病 史。
9/5/2014
小结
主诉 现病史
既往史
系统回顾 个人史、婚姻史及月经史、生育史及既往史
9/5/2014
思考题
“主诉：胸憋气短半年，咳嗽咳痰1年 ”是否正确，正确的书写应是什么？
3-5
两格月经史 13 25-30 2009.12.17,量色正常,无痛经史，
少量白带，无异常气味。
两格生育史 孕二产二,足月顺产,妊娠及分娩无明显心悸、
气促等病史。
9/5/2014
入院记录
(九)家族史(Family history,FH)
1、父母、兄弟姊妹及子女健康情况 2、有无同类疾病、传染及遗传有关疾病
特别是与目前 所患疾病有密 切关系的情况
入院病历要求 写系统回顾
入院记录只写 阳性结果。
举例：
两格既往史 平素体健,否认慢性疾病史;曾于2003年
剖宫产助娩一女活婴;否认外伤史及输血史;有青霉素 过敏史;无肝炎、结核等传染病史；按计划接种免疫。
9/5/2014
入院记录
(五)系统回顾(Review of systems) 由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一 遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽
略或遗漏的内容。
系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采
集病史之前，必须对各系统可能出现的症状和体征
病理生理意义有比较清晰的理解。
如呼吸系统、消化系统、
9/5/2014
泌尿系统、血液系统………
入院记录
(六)个人史(Personal history，PH)
1. 一般生活史(社会经历)：出生地、长期居住地、爱好 2. 职业、工作条件 3. 习惯与嗜好
入院记录书写
内容纲要 (一)一般项目 (general data)： (二)主诉(Chief complaints,CC)
三大要素指
主要症状、部位 + 时间
主要症状(或体征)及持续时间
举例：
主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气短十余年,加重十天。
主诉 发现盆腔肿物一周年。
错误：发现高血压病2年
9/5/2014
入院记录的内容和格式
9/5/2014
主要内容
• • • • • • • • • 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
9/5/2014
教学目的及重点、难点
教学目的：
– 掌握主诉、现病史、既往史、及家族史的书写 – 熟悉个人史、月经史、生育史及婚姻史的书写
入院记录
(三)现病史(History of present illness, HPI) ：
是入院病史书写的重点内容，结合问诊内容整理分析；
即 发生、发展、演变和诊治经过。 1.起病情况与发生的时间、缓急、病因及诱因 2.主要症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因 素、 病情发展与演变、伴随症状、重要阴性症状也应反映 3.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程、疗效如何… 4.病后一般情况变化：