职工伤亡事故快报表

建设系统企业职工伤亡事故快报表

企业职工伤亡事故调查报告书

1.企业详细名称：

地址：电话：

2.经济类型：国民经济行业：

隶属关系：直接主管部门：

3.事故发生时间：年月日班时分

4.事故地点：

5.事故类别：代码：

6.事故原因：其中直接原因：

7.事故严重级别：

8.伤亡人员情况：

9.本次事故损失工作日总数：

10.本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：

11.事故详细经过：

事故发生在车间工段班组

（以下为事故状况的详细说明，其中要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受伤害人或其他人正进行的工作任务或活动，当时的环境条件，什么物体或物质有什么不安全状态，受伤害人或其他人有什么不安全行为，事故发生之前、之时乃至之后的事件序列，人的伤害是怎样造成的，以及其他必要的说明，要求叙述清楚、文字简炼、书写工整。）

12.事故的原因：

A.物的原因

在本次事故中，起因物是

属标准分类中代码

-1-

起因物的哪一部分存在不安全状态

不安全状态是

属标准分类中代码

不安全状态与事故的关系

（以下为原因分析补充说明，可包括：环境条件如照明、温度、湿度、噪声、粉尘、浓度等是否对事故的发生起了作用，起了什么作用；如果事故纯系起因物设计缺陷造成，指出其名称、型号、参数、生产厂家、出厂日期、最后检验日期，以及其他必要的说明）

B.人（受伤害者或其他）的原因

在本次事故中，不安全行为是

属标准分类中代码

不安全行为与事故的关系

受过什么形式的安全教育或安全培训，效果（或成绩）如何；如为特殊作业人员，是否受过专业培训并获得操作证

（以下补充说明产生不安全行为的个人因素，如缺乏知识和技术、不正常的情绪、反应迟钝、疲劳等，以及其他必要的说明）

C.管理原因

（1）对物的管理

事先是否知道起因物存在着不安全状态

如不知道，为什么

如知道，是否采取了消除隐患的措施

如未采取，为什么

如采取了，是什么措施

这种措施能否消除隐患

对可能引起事故的其他物的不安全状态，事先是否查明

对现场作业条件，事先采取了什么改善措施

（2）对人的管理

对本次事故中的不安全行为，事先是否给警告或指导

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对本次事故中的不安全行为，是否有明确、成文的规章制度或操作规程

具体规定是

对工人进行过与事故内容（不安全行为）有关的安全技术培训

培训内容是

这种培训是否有严格的考核制度工人的考核成绩

对作业者的工作安排是否不合理（让无资格者、无经验者、病者、体力不合格者、有生理缺陷者从事某种作业）

（3）对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等管理

作业程序、工艺过程、操作规程和方法本身是否存在不合理或不完善

如果是，什么地方不合理或不完善

为何未作改变或调整

作业程序、工艺过程、操作规程和方法是否标准化（解释）

有否制定出现异常或紧急情况下的措施

这种措施是

以前是否发生过相同或类似事故

所制定的预防事故重演的措施的简要内容

落实情况

补充说明

本次事故的直接原因

本次事故的间接原因

本次事故的主要原因代码13.预防事故重复发生的措施：

14.事故责任分析和对责任者处理意见：

本次事故的直接责任者是

因为

本次事故的领导责任者是

因为

本次事故的主要责任者是

因为

处理意见：

15.附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）

16.参加调查人员：

调查组成员

第1版

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负责人制表人填报时间年月日

说明：本表由企业填写，每项必须填写清楚，由企业按照规定报送给有关部门。本表不专门印刷，可根据需要按照上述内容另行填制或打印。有关项目的填写要求见《企业职工伤亡事故统计报表制度》和有关规范、标准；其中“事故严重级别”指重大死亡事故、死亡事故、重伤事故、轻伤事故，其解释见《报表制度》。