中深度镇静记录单
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***医院中深度镇静检查/治疗记录单
姓名: 性别:□男□女 年龄: 岁 身高: cm 体重: kg 日期: ASA 分级: 级；NYHA 分级: 级；术前禁食:□是 □否 术前特殊情况: 术前诊断: 拟施手术: 麻醉前用药: 镇静体位: 年 月 日
镇静前评估 BP: / mmHg；HR: 次/分；RR: 次/分；SPO2: %；精神状态: 简要病史: 过 敏 史:□无 □有 心血管系统:□无 □有 神经系统:□无 □有 呼吸系统:□无 □有 内分泌系统:□无 □有 其 他:□无 □有 既往麻醉、镇静手术史:□无 □有 精神行为:-------------------------- 女性患者:□是 □否 体格检查及辅助检查有无异常情况: □无 □有 困难气道: □无 □有 能否按期实施镇静:□是 □否 镇静计划 拟选用镇静药物:□咪达唑仑 □丙泊酚 □依托咪酯 □芬太尼 □氯胺酮 □其他 拟监测项目:□ECG □NIBP □SPO2 □Etco2 □脉搏□呼吸□体温□尿量□氧浓度□其他 拟准备的急救药品及设备:□阿托品□麻黄碱□肾上腺素□地塞米松□除颤仪□其他 镇静实施前再评估 BP: / mmHg；HR: 次/分；RR: 次/分；SPO2: %；对镇静的顾虑:-□无 □有: 术前禁食:□是 □否 术前禁饮:□是 □否 急救药品及设备处于备用状态:□是 □否 再评估结论:□实施镇静 □继续准备，择期实施镇静 □不实施镇静 时间： 用 用 药 药 输 输 液 液 出 量
脉搏/血压 mmHg200 图例 180
160 140 120 100 80 60 40 20
－
术 中 监 测
收血压∨－∨ 舒张压∧ ∧ 脉搏●－● 自主呼吸○－○
镇静开始× 手术开始⊙ 手术结束
SPO2%
标记 备 注 离 室 时 意 识： 手术出血： 分 生命体征： 分 疼痛： 皮肤异常：□无□有 分 恶心呕吐： 离室评分： 分 行走： 分 分
手术者:
镇静医师:
护士:
时间:
年
月
日
时
分
Biblioteka Baidu
姓名: 性别:□男□女 年龄: 岁 身高: cm 体重: kg 日期: ASA 分级: 级；NYHA 分级: 级；术前禁食:□是 □否 术前特殊情况: 术前诊断: 拟施手术: 麻醉前用药: 镇静体位: 年 月 日
镇静前评估 BP: / mmHg；HR: 次/分；RR: 次/分；SPO2: %；精神状态: 简要病史: 过 敏 史:□无 □有 心血管系统:□无 □有 神经系统:□无 □有 呼吸系统:□无 □有 内分泌系统:□无 □有 其 他:□无 □有 既往麻醉、镇静手术史:□无 □有 精神行为:-------------------------- 女性患者:□是 □否 体格检查及辅助检查有无异常情况: □无 □有 困难气道: □无 □有 能否按期实施镇静:□是 □否 镇静计划 拟选用镇静药物:□咪达唑仑 □丙泊酚 □依托咪酯 □芬太尼 □氯胺酮 □其他 拟监测项目:□ECG □NIBP □SPO2 □Etco2 □脉搏□呼吸□体温□尿量□氧浓度□其他 拟准备的急救药品及设备:□阿托品□麻黄碱□肾上腺素□地塞米松□除颤仪□其他 镇静实施前再评估 BP: / mmHg；HR: 次/分；RR: 次/分；SPO2: %；对镇静的顾虑:-□无 □有: 术前禁食:□是 □否 术前禁饮:□是 □否 急救药品及设备处于备用状态:□是 □否 再评估结论:□实施镇静 □继续准备，择期实施镇静 □不实施镇静 时间： 用 用 药 药 输 输 液 液 出 量
脉搏/血压 mmHg200 图例 180
160 140 120 100 80 60 40 20
－
术 中 监 测
收血压∨－∨ 舒张压∧ ∧ 脉搏●－● 自主呼吸○－○
镇静开始× 手术开始⊙ 手术结束
SPO2%
标记 备 注 离 室 时 意 识： 手术出血： 分 生命体征： 分 疼痛： 皮肤异常：□无□有 分 恶心呕吐： 离室评分： 分 行走： 分 分
手术者:
镇静医师:
护士:
时间:
年
月
日
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