口腔颌面外科住院病历格式

姓名：_______________ 性别：_____________ 年龄： ___________ 民族：______________ 婚姻：____________ 籍贯：___________________ 职业：_______________ 工作单位：______________________________________ 永久通讯地址：______________________________________________
电话：________________ 入院日期：______________ 年_月_日_时_分病历记录日期： _____________ 年_月_日
时
病历叙述者：_______________ 可靠程度：o可靠O基本可靠
病史
主诉：
现病史：
病史属实
病员（监护人或委托人）签字：
过去史：
平素健康状况：______________
传染病史：________________________________________________________________________________________________
预防接种史：_______________________________________________________________________________________________________
过敏史：________________________________________________________________________________________________
外伤史：________________________________________________________________________________________________
手术史：
冶游史： O 否认
O 是
吸烟： O 无 O 有
约
年，平均
支/日， 戒烟情况： O 未O 戒烟已
年
饮酒：
O 无 O 有
（
O 偶尔O 经常）
约
年, 平均
g/日
婚姻史：O 未婚 O 已婚
岁结婚，配偶情况：
月经生育史：
O 男 O 女O 儿童O 尚无
初潮 岁周期 天每次 : 天经量 末次月经日期：
绝经
妊娠
次
顺产
胎
流产
胎
早产
胎
死产
胎
家庭史：父：
母：
兄弟姐妹：
子女：
家族中有无类似遗传病史：
O 无O 有
一般情况： T ：
C
P
： 体格检查
次/分 R: 次/分
BP:
/
mmHg (
/
KPa ）
体重：
kg
发育：O 正常O 不良O 超常
营养：O 良好O 中等O 不良 体位：O 自动O 被
动
步态：O 正常 O 异常
面容:
O 无病容
O 急性病容 O 慢性病容
表情：O 自如
O 痛苦 O 忧虑 O 恐惧 O 淡漠O 兴奋 神志：O 清楚O 异常
配合检查：
O 合作 O
不合作
皮肤粘膜：色泽：
O 正常O 苍白 O 紫绀 O 黄染
弹性：O 正常O 减低
水肿：
O 无 O 有
皮疹：
O 无 O 有
皮下出血：
O 无 O 有
毛发分布：
O 正常O 异常
淋巴结: :O 无肿大 O 有
（头颈部淋巴结情况见专科检查）
表面：O 光滑O 结节 边缘：O 锐O 钝
四川大学华西口腔医院
口腔颌面外科住院病历（三）
外耳道:
o 正常O 异常
分泌物：
o 无O 有
鼻：
o 正常 O 异常
颈部: 气管位置
:o 居中O 偏左O 偏右
甲状腺：o 无肿大 O 异常
颈强直：
o 无O 有
（口腔 颌面部异常详见专
科检查
)
胸部: 胸廓：
o 正常 O 桶状胸 O 扁平胸
O 鸡胸
O 局部隆起或凹陷（
)
肺脏: 视诊：呼吸运动： O 减弱 O 增强 o 对称 O 不对称
触诊: 语颤： o 对称 O 不对称增强
，:O 左O 右
皮下捻发 音：o 无
O 有（部位：
)
听诊:
o 正常 O 异常
（异常时在 下图中表明性质及部
位）
O 浊音
O 干罗音
O 实音
O 湿罗音
O 鼓音
O 呼吸音减弱
O 支气管呼吸音
O 消失
心脏: 视诊：心尖搏动 o 正常 O 未见 O 增强O 弥散
心前区隆起：
o 无 O 有
心尖搏动位置： o 正常 O 移动
触诊：心尖搏动： o 正常
O 抬举感 叩诊：相对浊音界填入下表内
右（厘米）
財 -------------
平
胸 ----------------- 骨 右
缘 _________________
听诊：心率： 次/分
心音：o 正常O 异常 ________________________________________________________________________________________________________________________ 心包摩擦音：o 无
O 有
腹部:
视诊：外形：o 正常O 膨隆O 蛙腹O 舟状腹O 瘢痕 触诊：o 全腹柔软 O 腹肌紧张 肝脏：o 未触及 O 触及
肋下 ______ cm ,剑突下 _____________ cm ,硬度：O 较软 O 中等硬 O 坚硬
肋间
左 （厘米）
n
2
m
3
IV
5
V
7
心律: :o 齐
O 不齐
病室：创伤整形外科病房
床位： _____________________ 住院号： ______________________
震颤：o 无 O 有
口腔颌面外科住院病历（四）
病室：仓U伤整形病房_______ 床位：____________ 住院号： ___________________________________________________ 胆囊: 压痛o无O有
脾脏: 肋下o未触及O触及肋下__cm,硬度（O较软O中等硬O坚硬）表面（O光滑O结节）, 边缘（O锐O钝）
o无O有
肾脏: 压痛
叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5__肋间，移动性浊音：o无O有肾区扣痛: o无O有听诊：肠鸣音o正常O亢进O减弱
肛门外生殖器：O O未检查o正常O异常
脊柱四肢：o正常O畸形
神经系统：肌张力：o正常O增强O减弱肢体瘫痪: o无O有
o正常O异常
神经反射：生理反射
病理反射：o无O有
专科情况
颌面颈部
图
口腔颌面外科住院病历（五）
病室：创伤整形病房___________ 床位：___________ 住院号：__________________________________________________
面骨病变：o无O有部位、质地及大小范围：____________________________________ 压痛：o无O有
骨擦音：o无O有 _____________________________________________________________________
异常活动：o无O有______________________________________________________________________ 副鼻窦区压痛：o无O有______________________________________________________________ 颈部病变：o 无O有部位、质地及大小范围：__________________________________________________________
与周围组织关系____________________________________________________ 压痛：o无O有面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下）o无肿大O肿大
部位、大小、个数与周围组织关系：_______________________________________________________ 颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）o无肿大O肿大
部位、大小、个数与周围组织关系：________________________________________________________ 探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）：o无O有 ____________________________________
口腔：
图
唇：o正常O异常部位、范围及特点：
颊：o正常O异常部位、范围及特点：
牙龈及牙槽突粘膜:o正常O异常部位、范围及特点：
腭：o正常O异常部位、范围及特点：
舌：形态o正常O异常部位、范围及特点：
舌运动o正常O异常部位、范围及特点：
口底：o正常O异常部位、范围及特点：
口咽部：o正常O异常部位、范围及特点：
,阻生情况：
龋未充填，龋已充填，
冠或残根
四川大学华西口腔医院牙体缺损：o 无
口腔颌面外科住院病历（六）
病室：仓U 伤整形病房 _______ 床位： ___________ 住院号： ____________________________________________________
其他错“牙合”：o 无O 有 ___________________________________________________________________________________ 咬合关系：o 正常O 异常 _____________________________________________________________________________________ 颞颌关节关节弹响：o 无 O 有 _______________________________________________________________________________ 咀嚼肌压痛：O 颞肌 O 咬肌 O 翼内肌 O 翼外肌 o 无压痛
降颌肌压痛：o 无 O 有 _____________________________________________________________________________________ 颞颌关节压痛：耳前：o 无O 有（O 左O 右O 双侧）外耳道前壁：o 无O 有（O 左O 右O 双侧）
张口度—mm ，开口型：o 正常O 偏斜 开口下颌中线偏斜：o 不偏O 偏 向：O 左O 右侧—mm 侧方向运动：左侧 _____________________________ m m ，右侧 ___________ m m ，前伸 ___________ mm 。

运动试验引疼痛（+）：
左侧 £ 无 匚大张口 匚前伸匚|左偏匚 右偏匚 紧咬匚 推颌 右侧£无
匚大张口
匚前伸匚|左偏匚 右偏匚紧咬匚
推颌
涎腺： ______________________________________________________________________________________________________ 腮腺：大小形态：o 正常O 异常 ____________________________________________________________________________
质地： o 正常O 异常 ________________________________________________________________________ 腮腺区：
o 无病变O 有 ________________________________________________________________________
腮腺分泌：o 正常O 异常 __________________________________________________________________________
颌下腺：大小形态：o 正常O 异常 ____________________________________________________________________________
质地： o 正常O 异常 ______________________________________________________________________ 颌下腺区： o 无病变O 有 ________________________________________________________________________ 颌下导管口：
o 正常O 异常 ______________________________________________________________________
颌下腺分泌：o 正常O 异常 _________________________________________________________________________
舌下腺：大小形态：o 正常O 异常 ___________________________________________________________________________
牙磨耗：o 无O 有（ —| I
上） °或以
牙松动：o 无
O
有 牙折：o 无0有（ 牙缺失：
o 无O 有
“牙合”覆：o 正常
义齿:
覆盖：o 正常O 超覆盖（O °O° O° ） ），开“牙合”：o 无。

有（ (
，未修复: O ° O ° )
°
反“牙合”：o 无O 有（前牙
后牙
质地：o正常O异常________________________________________________________________________
舌下区：o无病变O有 _________________________________________________________________________ 实验室检查及特殊检查结果：
主要疾病：并发疾病：伴发疾病：
治疗计划：
（1）拟作检查：
血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片。

（2 ）初步治疗措施：
1•完善术前检查（血尿常规，生化，免疫，凝血，心电图，胸片），排除手术禁忌。

2•择期手术。

医生签名：田卫东/董稳航2011年8月22
日。