口腔颌面外科住院病历格式

四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：工作单位：永久通讯地址：电话：入院日期：年月日时分病历记录日期：年月日时病历叙述者：可靠程度：⊙可靠○基本可靠病史主诉：现病史：病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史：过敏史：外伤史：手术史：呼吸系统：□√哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常√无异常循环系统：□心悸□气促□心前区痛□血压升高□其他□消化系统：□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他□√无异常√无异常泌尿生殖系统：□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃烂□其他□四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–—–—血液系统：□√无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他代谢及内分泌系统：□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改变□其他√无异常□多汗□多饮□性格改变□性功能改变□√无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他肌肉骨骼系统：□神经系统：□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其他□√无异常个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况：冶游史：⊙否认○是吸烟：⊙无○有约年，平均支/日，戒烟情况：○未○戒烟已年饮酒：⊙无○有（○偶尔○经常）约年，平均g/日婚姻史：⊙未婚○已婚岁结婚，配偶情况：月经生育史：⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每次天经量末次月经日期：绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家庭史：父：母：兄弟姐妹：子女：家族中有无类似遗传病史：⊙无○有体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分BP： /mmHg（ /KPa）体重：kg发育：⊙正常○不良○超常营养：⊙良好○中等○不良体位：⊙自动○被动步态：⊙正常○异常面容：⊙无病容○急性病容○慢性病容表情：⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志：⊙清楚○异常配合检查：⊙合作○不合作皮肤粘膜：色泽：⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性：⊙正常○减低水肿：⊙无○有皮疹：⊙无○有皮下出血：⊙无○有毛发分布：⊙正常○异常淋巴结：⊙无肿大○有（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：⊙正常○异常眼：眼睑：⊙正常○异常结膜：⊙正常○异常巩膜黄染：⊙无○有眼球：⊙正常○凸出○振颤○运动异常瞳孔：□√等圆□√等大对光反射：⊙正常○异常耳：耳廓：⊙正常○异常乳突压痛：⊙无○有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（三）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：———————————————————————————————————————–——–——–—–––—–外耳道：⊙正常○异常分泌物：⊙无○有鼻：⊙正常○异常颈部：气管位置：⊙居中○偏左○偏右甲状腺：⊙无肿大○异常颈强直：⊙无○有（口腔颌面部异常详见专科检查）胸部：胸廓：⊙正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○局部隆起或凹陷（）肺脏：视诊：呼吸运动：○减弱○增强⊙对称○不对称触诊：语颤：⊙对称○不对称增强：○左○右皮下捻发音：⊙无○有（部位：）听诊：⊙正常○异常（异常时在下图中表明性质及部位）○浊音○干罗音○实音○湿罗音○鼓音○呼吸音减弱○支气管呼吸音○消失心脏：视诊：心尖搏动⊙正常○未见○增强○弥散心前区隆起：⊙无○有心尖搏动位置：⊙正常○移动触诊：心尖搏动：⊙正常○抬举感震颤：⊙无○有叩诊：相对浊音界填入下表内右（厘米）肋间左（厘米）□√平胸骨右缘 0.0 Ⅱ 2 0.0 Ⅲ 3 0.0 Ⅳ 5 0.0 Ⅴ 7听诊：心率：次/分心律：⊙齐○不齐心音：⊙正常○异常心包摩擦音：⊙无○有腹部：视诊：外形：⊙正常○膨隆○蛙腹○舟状腹○瘢痕触诊：⊙全腹柔软○腹肌紧张肝脏：⊙未触及○触及肋下cm，剑突下cm，硬度：○较软○中等硬○坚硬表面：○光滑○结节边缘：○锐○钝四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（四）病室：创伤整形病房床位：住院号：_________胆囊：压痛⊙无○有脾脏：肋下⊙未触及○触及肋下__cm，硬度（○较软○中等硬○坚硬）表面（○光滑○结节），边缘（○锐○钝）肾脏：压痛⊙无○有叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5__肋间，移动性浊音：⊙无○有肾区扣痛：⊙无○有听诊：肠鸣音⊙正常○亢进○减弱肛门外生殖器：○○未检查⊙正常○异常_________________________________ 脊柱四肢：⊙正常○畸形 ____________________________________________ 神经系统：肌张力：⊙正常○增强○减弱肢体瘫痪：⊙无○有神经反射：生理反射⊙正常○异常_______________________________病理反射：⊙无○有 _______________________________专科情况颌面颈部图视诊：面外形：⊙对称○不对称 _________________________________________ 面上中下比例：⊙协调○不协调 _________________________________________ 面瘫：⊙无○有 _________________________________________ 眉毛区：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 眼睑外形：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 眼睑功能：⊙正常○异常 __________ 鼻泪管：⊙通畅○不通畅_____________ 眼球位置：⊙正常○异常 ______ 眼球缺失：⊙是○否描述眼窝特点：______ 耳廓：⊙正常○畸形/缺损 _________________________________________ 外耳道分泌物：⊙无○有 _________________________________________ 外鼻：⊙正常○畸形/缺 _________________________________________ 鼻通气：⊙通畅○阻塞鼻分泌物：⊙无○有特点及分泌量：________ 上颌骨突度：⊙正常○不正常 _________________________________________ 下颌骨突度：⊙正常○不正常 _________________________________________ 颈外形：⊙对称○不对称 _________________________________________ 触诊：面部病变：⊙无○有部位、质地及大小范围：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（五）病室：创伤整形病房 床位： 住院号：________面骨病变：⊙无 ○有 部位、质地及大小范围：_______________ 压痛：⊙无 ○有 骨擦音：⊙无 ○有 _____________________________________________ 异常活动：⊙无 ○有 _____________________________________________ 副鼻窦区压痛：⊙无 ○有 _____________________________________________ 颈部病变：⊙无 ○有 部位、质地及大小范围：_______________________________ 与周围组织关系 _________________________________ 压痛：⊙无 ○有 面部淋巴结（眶下、颊、耳前、耳后、枕、颌下） ⊙无肿大 ○肿大部位、大小、个数与周围组织关系： ___________________________________________________________________________________________颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下） ⊙无肿大 ○肿大部位、大小、个数与周围组织关系： ___________________________________________________________________________________________探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）： ⊙无 ○有 ____________________ 口腔：图唇： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________ 颊： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________牙龈及牙槽突粘膜：⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：_______________________________ ___________________________________________________腭： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________ 舌：形态 ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________舌运动 ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________口底： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：_________________________________ ___________________________________________________口咽部： ⊙正常 ○异常 部位、范围及特点：__________________________________ ___________________________________________________ 牙：牙体畸形：⊙无 ○有 ___________________________________ 阻生牙： ⊙无 ○有 ，阻生情况： _________________________ 龋齿：⊙无 ○有 龋未充填， 龋已充填， 残冠或残根________________________________________…… … ……_____________________________________________________________________________四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（六）病室：创伤整形病房 床位： 住院号：_________ 牙磨耗：⊙无 ○有（ I °， I I °， I I I ° 或以上） 牙松动：⊙无 ○有（ I °， I I °， I I I ° ） 牙折：⊙无 ○有（ ） 牙缺失：⊙无 ○有（ ，未修复： 义齿： ） “牙合”覆：⊙正常 ○深覆牙合（○I °○I I °○I I I °）覆盖：⊙正常 ○超覆盖（○I °○I I °○I I I °）反“牙合”：⊙无 ○有（前牙 后牙 ），开“牙合”：⊙无 ○有（ ） 其他错“牙合”：⊙无 ○有 _______________________________________________________ 咬合关系：⊙正常 ○异常 _______________________________________________________ 颞颌关节关节弹响：⊙无 ○有 __________________________________________________ 咀嚼肌压痛：○颞肌 ○咬肌 ○翼内肌 ○翼外肌 ⊙无压痛降颌肌压痛：⊙无 ○有 ________________________________________________________ 颞颌关节压痛：耳前：⊙无○有（○左○右○双侧）外耳道前壁：⊙无○有（○左○右○双侧） 张口度___mm ，开口型：⊙正常○偏斜 开口下颌中线偏斜：⊙不偏○偏 向：○左○右侧___mm 侧方向运动：左侧_____mm ，右侧_____mm ，前伸_____mm 。