口腔科病历举例
口腔住院病历
口腔住院病历
病历编号：XXXXXX
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：患者因左下颌牙龈肿胀疼痛，口臭，口腔异味，口腔不适，口干等症状，前往就诊。
病史：患者有高血压、糖尿病等慢性疾病病史。
检查：患者左下颌出现牙龈肿胀，明显红肿，压痛明显，牙龈有明显渗出物。
口腔内气味刺鼻，口腔干燥，舌苔较厚。
诊断：1.左下颌急性牙龈炎；2.口腔异味；3.口腔干燥综合征。
处理：口腔护理，口腔漱口，对症治疗，补液，控制血糖，降压等治疗。
观察：观察患者是否有发热、头痛、恶心呕吐、情况加重等症状。
出院指导：
1.定期口腔护理，包括漱口、刷牙等。
2.控制补液，补充水分，保持水分平衡。
3.控制血糖，饮食控制、运动等。
4.避免熬夜、吸烟、喝酒等不健康行为。
5.定期复诊。
以上为患者口腔住院病历，仅供参考。
如有不适请及时就医。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
口腔科病例展示范文
口腔科拔牙病例报告口腔科病例展示一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：XX岁职业：XX联系方式：XXXXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉与现病史患者主诉：近一年来，右侧下颌牙齿出现疼痛，尤以咬合时明显。
近两周疼痛加剧，影响正常饮食。
现病史：患者一年前无明显诱因出现右侧下颌牙齿疼痛，逐渐加重。
近两周疼痛加剧，无法咀嚼食物，自述有时疼痛可放射至右侧颞部。
否认发热、寒战等全身症状。
三、既往史与家族史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认药物过敏史。
家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。
四、临床检查口腔检查：右侧下颌第二磨牙咬合面可见深龋，探诊敏感，叩诊（+），牙龈无红肿，无瘘管形成。
牙周检查未见明显异常。
X线检查：右侧下颌第二磨牙根尖区可见低密度影，提示根尖周炎。
五、诊断与鉴别诊断诊断：右侧下颌第二磨牙慢性根尖周炎鉴别诊断：1.牙髓炎：疼痛性质与根尖周炎相似，但无深龋及根尖区病变。
2.牙周脓肿：牙周组织红肿，有瘘管形成，疼痛与咬合关系不密切。
六、治疗计划1.完善术前检查，排除手术禁忌。
2.对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确使用牙线、漱口水等。
3.局部麻醉下拔除右侧下颌第二磨牙，刮除根尖区病变组织。
4.术后给予抗生素预防感染，定期随访复查。
七、治疗过程记录1.局部麻醉：患者取坐位，常规消毒铺巾，注射适量麻药至右侧下颌区，待麻药生效后开始治疗。
2.拔除患牙：使用牙钳夹持患牙，轻摇松动后拔除。
检查拔牙窝，确认无残根、残片残留。
3.刮除病变组织：使用刮匙刮除根尖区病变组织，直至牙槽窝内骨面平整。
4.缝合伤口：使用丝线缝合拔牙窝，压迫止血。
5.术后处理：告知患者注意事项，给予抗生素预防感染。
八、治疗效果与随访术后患者自觉疼痛明显减轻，咬合功能逐渐恢复。
术后一周复查，伤口愈合良好，无感染迹象。
随访三个月，患者自诉无明显不适，咬合功能正常。
X 线检查示拔牙窝愈合良好，根尖区病变消失。
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例一、现病史1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1．颌面部检查（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。
（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查（1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。
（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3）固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔科 住院病历
口腔科住院病历病历：口腔科住院病历患者信息：姓名：王先生性别：男年龄：45岁住院号：20211234入院日期：2021年5月15日疾病诊断：牙周炎合并牙髓炎主诉：王先生于近期发现牙龈红肿疼痛，伴有牙齿松动和口臭，口腔不适感明显加重，效果不显著，遂于2021年5月15日入院。
现病史：王先生牙周炎病程长达3年，之前曾轻微出血，但未引起重视。
近期，牙龈明显红肿，牙齿感到松动，出现口臭，出现不适感明显加重。
既往史：患者无特殊疾病史，无慢性疾病史，无口内外伤史，无过敏史。
过敏史：患者无过敏史。
个人史：患者无吸烟史，饮酒史，不吃辛辣食物，保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快。
家族史：患者没有家族中患牙周炎的人。
体格检查：患者神清，体温正常，呼吸、心率正常。
口腔检查显示，牙龈深红色，明显肿胀，有明显牙石堆积，牙结石现象。
有多颗牙齿感到松动。
口腔有明显口臭气味，并伴有口腔内的溃疡。
辅助检查：1.牙周检查：患者牙周深度增加，部分牙齿牙石明显，存在牙周袋。
2. X线检查：患者口腔X线片显示骨质密度减少，有牙周袋，无明显颌骨吸收和骨质破坏。
诊断：王先生口腔科住院诊断为牙周炎合并牙髓炎。
治疗过程：患者进行了全口牙结石清除，并进行了口腔抗菌治疗，口腔冲洗，局部漱口，并根据患者个人情况给予了口腔抗炎药物治疗，并定期进行口腔复查。
后续观察：患者症状稳定，口臭明显减轻，口腔不适感有所改善，牙齿松动减轻。
出院指导：1.保持良好的口腔卫生习惯，刷牙勤快，使用牙线清洁牙齿间隙。
2.定期复诊，跟进治疗效果。
3.注意饮食习惯，良好的饮食结构。
4.保持心情舒畅，减少压力。
5.遵守医嘱，按时服药，定期复查。
以上为王先生的住院病历，详细描述了其口腔科疾病的病程、诊断和治疗过程，为患者出院后的康复起到指导和参考作用。
同时，强调患者在日常生活中保持良好的口腔卫生习惯和定期复诊的重要性，以确保治疗效果的长久效果。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
口腔外科病历书写范文
口腔外科病历书写范文
口腔外科病历书写范文
姓名：李明性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年5月20日
主诉：牙齿疼痛、出血
现病史：患者李明于一周前开始感觉右下颌骨牙列疼痛，并伴有间断性出血。
疼痛伴随着进食时的加重，同时患者在刷牙时也发现牙刷上有血迹。
疼痛并未缓解，因此患者前来就诊。
既往史：患者无牙科手术史，无慢性疾病史。
个人史：患者无吸烟和酗酒史，口腔卫生状况良好。
家族史：无特殊。
体格检查：患者神经系统和其他系统检查均无异常。
口腔检查：口腔检查发现患者右下颌骨牙列轻度萎缩，右下颌骨第一、二磨牙牙龈充血，触痛明显。
右下颌骨第二磨牙存在龋坏，有牙体缺
损，牙龈边缘溃烂，并有明显的出血。
其他牙齿无龋齿和明显异常。
辅助检查：口腔X线片显示右下颌骨第二磨牙牙根吸收明显，牙周膜密度增高。
初步诊断：右下颌骨第二磨牙根尖周围炎、龋坏、牙周炎。
治疗方案：建议行右下颌骨第二磨牙拔除手术，术后进行适当的清创术和局部抗生素治疗。
同时指导患者加强口腔卫生，定期洗牙。
注意事项：手术前患者需补充相关检查，如血常规、凝血功能等，确保手术安全。
并告知患者术后可能出现的不适感和并发症，如术后出血、感染等。
复诊：建议患者术后1周来复诊，进行创面评估和伤口护理。
以上病历仅供参考，具体诊断和治疗方案需根据患者实际情况进行医生判断。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历第一篇：经典口腔科门诊病历时间： 2004年5月13日主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断：急性牙髓炎治疗计划： 6RCT后垫底充填。
治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT 2006.5.23 主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。
调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
口腔科正畸病历范文30份
口腔科正畸病历范文患者基本信息•姓名：李华•性别：女•年龄：16岁•就诊日期：2022年1月10日主诉患者李华来诊称，她希望进行口腔科正畸治疗，因为她的牙齿不齐，影响了她的外貌和咀嚼功能。
病史患者李华没有任何严重的口腔疾病史，也没有进行过任何口腔科正畸治疗。
她的家族中没有口腔畸形的遗传病史。
既往病史患者李华没有任何与口腔科正畸相关的既往病史。
个人史患者李华没有任何不良的个人生活习惯，如吸烟、喝酒等。
体格检查面部和颌面部•面型：中等•唇型：正常•唇裂：无•面部对称性：正常•下颌骨发育：正常•上下颌骨关系：反颌•颞下颌关节：正常牙齿•牙列：上下牙列不齐•齿列：牙齿拥挤，前牙突出•锁颌：无•牙周状况：牙周健康，无明显牙龈炎X光检查•颌骨X光片显示，上下颌骨关系不良，上颌后缩，下颌前突。
诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和X光检查结果，我诊断患者为牙列不齐、前牙突出、上颌后缩、下颌前突。
治疗计划目标•改善患者的牙齿排列，使其恢复正常的咀嚼功能。
•改善患者的面部外貌，使其拥有自信的笑容。
正畸治疗方案1.牙齿拔除：考虑到患者的牙齿拥挤情况，需要在治疗过程中拔除部分牙齿，以腾出空间来调整牙齿的排列。
2.固定矫治器：采用传统的固定矫治器进行治疗，通过矫正弓丝和托槽的力量，调整牙齿的位置和角度。
3.弹簧矫治器：在治疗过程中，可能需要使用弹簧矫治器来纠正上颌后缩和下颌前突的问题。
4.定期复诊：患者需要每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展并进行必要的调整。
预期疗程根据患者的病情和治疗计划，预计疗程为18-24个月。
注意事项1.在正畸治疗期间，患者需要注意口腔卫生，每天刷牙2次，并使用牙线进行清洁。
2.避免咬硬物和咬指甲等不良习惯，以防止正畸器件的损坏。
3.定期复诊非常重要，患者需要按照医生的建议来进行治疗和调整。
随访计划患者将每4-6周来一次复诊，以监测治疗进展，并根据需要进行调整。
在正畸治疗结束后，患者将进行一段时间的固定器使用，以保持牙齿的稳定。
口腔修复完整病历范文
口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。
既往病史：1.牙髓炎。
左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。
2.牙齿缺损。
右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。
个人史：1.不良生活习惯。
近期有吸烟和喝酒的习惯。
2.口腔卫生习惯不佳。
刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。
临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。
诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。
治疗计划：1.牙体组织修复。
右侧下颌第一大臼齿修复。
2.根管治疗。
右侧下颌第一大臼齿根管治疗。
3.口腔卫生指导。
指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。
4.戒烟戒酒。
建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。
文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。
既往病史：无个人史：1.交通事故。
不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。
2.口腔卫生习惯良好。
勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。
临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。
诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。
治疗计划：1.牙体组织修复。
左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。
2.义齿修复。
左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。
3.根管治疗。
右上颌前牙齿根管治疗。
4.口腔卫生指导。
指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。
5.复查计划。
定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。
文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病历概述
患者,男,35岁。
主因“左下周围炎症2周”于2022年月日就诊。
患者2周前无明显诱因出现左下智齿周围疼痛,伴肿胀,影响进食。
既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
门诊口腔专科医师初步诊断为左下智齿周围炎,建议住院拔除左下智齿。
经全身及局部检查后拟行左下智齿拔除术。
患者病情稳定,术后恢复良好,于术后第3天出院。
二、病史特点
1. 本病例主要症状为左下智齿周围疼痛和肿胀,病程2周,影响进食。
2. 患者既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
3. 初步诊断为左下周围炎。
三、辅助检查
1. 血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果正常。
2. 线片示左下智齿未完全冠出,周围软组织肿胀。
3. 全身检查:各系统检查未见明显异常。
四、治疗过程
1. 患者入院后完善相关检查,未见手术禁忌症。
2. 于月日在局部浸润麻醉下顺利实施左下智齿拔除术。
3. 术后予以冰敷,嘱咐口腔保洁及进食注意事项。
4. 观察患者伤口愈合情况良好,未见出血、肿胀等异常。
五、术后病程
患者术后恢复良好,伤口愈合一期治疒,未出现感染等并发症。
于术后第3天痊愈出院。
六、讨论及建议
本例患者为典型左下智齿周围炎,根据病情需要住院实施拔牙手术治疗。
术后通过口腔保洁、抗炎等治疗,痊愈出院。
建议患者出院后定期复诊,加强口腔卫生保健。
如再出现口腔疼痛、肿胀等异常,需及时就医治疗。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
患者基本信息：
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：
患者主诉口腔不适X天/月/年，具体表现为XXX。
现病史：
患者X天/月/年前出现口腔不适，逐渐加重，伴有XXX症状，未予特殊处理。
既往史：
患者有无口腔相关疾病史，手术史，过敏史等。
个人史：
患者有无吸烟、饮酒等不良嗜好，饮食习惯等。
家族史：
患者有无家族遗传性口腔疾病史等。
体格检查：
口腔检查，XXX。
牙周检查，XXX。
X光片，XXX。
诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查结果，结合实验室检查等，初步诊断为XXX。
治疗方案：
根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
随访及复查计划：
制定患者的随访及复查计划，包括复诊时间、复查项目等。
注意事项：
对患者在日常生活中需要注意的事项进行说明，包括饮食、口腔卫生等。
患者教育：
对患者进行口腔健康知识的宣传和教育。
医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上为口腔门诊病历模板，医生在填写病历时应当严格按照病历模板的要求进行，确保病历的完整和准确。
同时，医生在诊疗过程中应当尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历信息，不得泄露。
希望广大医生能够严格按照规范操作，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
口腔科典型病例
病例摘要:患者,男性,18岁,学生,于2006年6月就诊.主诉:下前牙经常咬硬物被硌碎.现病史:患者自6~7岁替换牙齿后全口牙齿呈现黄色,微微透明,无任何不适感,所以没有及时到医院就诊.近一两年,下前牙经常咬硬物被硌碎,造成缺损,但从无牙齿疼痛表现,后牙牙齿变的越来越短,进食过久感到面部肌肉酸痛,为此患者要求进行检查和治疗.既往史:1年前因下前牙有缺损曾经到某医院治疗两次,诊断为牙釉质发育不全,对缺损处进行了单纯的充填修复,不久又脱落.追问无外伤史.个人史:足月顺产,发育一般,体质较差,幼儿时期经常患发热性疾病,有服用大量抗生素史,无任何慢性病史.无特殊嗜好,无偏食和咀嚼硬物习惯.家族史:父母体键.家族中祖父,父亲的牙齿都与患者的牙齿颜色相同.检查:全口牙齿乳黄色,半透明,外型正常,下前牙有不同程度的缺损,上前牙舌面磨损凹陷,牙冠变薄;两侧后牙临床牙冠短.牙面光滑平坦.探诊(-),叩诊(-),冷热无反映.电活力测试反映迟钝,X线片显示全口牙根比正常短.下颌第一磨牙的髓腔钙化无影像.其余多数牙齿髓室显示消失,只有极为纤细的根管.1.诊断及依据是什么?2.为什么牙齿磨损后不出现疼痛是什么原因?答案公布:诊断：遗传性牙本质发育不全(乳光牙)依据：1病史表现，下前牙经常咬硬物被硌碎2.家族史表现：家族中祖父,父亲的牙齿都与患者的牙齿颜色相同。
2.查体所见：全口牙齿乳黄色,半透明,外型正常,下前牙有不同程度的缺损,上前牙舌面磨损凹陷,牙冠变薄;3，辅助检查提示：X线片显示全口牙根比正常短.下颌第一磨牙的髓腔钙化无影像.其余多数牙齿髓室显示消失,只有极为纤细的根管.为什么牙齿磨损后不出现疼痛是什么原因？（1）由于是慢性磨耗并不很刺激牙髓（2）髓室钙化与根管闭锁，髓腔也由于不断形成的牙本质充满而消失，所以牙髓也跟着消失了，牙髓没有了，当然就不痛了。
牙齿不断较快的形成牙本质，成牙本质细胞蜕变消失，有的细胞被包埋于基质中，髓腔也由于被不断形成的牙本质充满而消失，没有了牙髓自然也就不疼了。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
口腔科病历范文(共3页)
口腔科病历范文(共3页)
口腔科病历范文
病历基本信息
姓名 | 性别 | 年龄 | 就诊日期 |
张三 | 男。
| 35岁 | 2021年1月1日 |
主诉
患者主诉左上颌疼痛一个月。
现病史
患者自一个月前开始出现左上颌疼痛，疼痛程度逐渐加重，影响正常进食和睡眠。
患者无头痛、发热、呕吐等症状。
既往史
患者有饮食习惯不良的历史，长期咀嚼硬物食品，如坚果等。
否认口腔溃疡、出血、乏力等症状。
个人史
患者无烟酒史，无过敏史。
检查及化验
口腔检查：左上颌牙齿有龋洞，对冷热刺激敏感，牙龈有轻度红肿。
牙片X线检查：观察到左上颌近中龋感染，龋洞较大。
诊断
左上颌龋齿感染，引起疼痛和牙龈炎。
治疗方案
拔除左上颌近中牙，进行根管治疗，清除感染源。
准备左上颌间隙适合的人工牙槽骨植入材料。
定期复查。
注意事项
1.避免咀嚼硬物食品，如坚果等。
2.定期进行口腔检查和牙齿洁治。
3.保持良好的口腔卫生习惯。
随访
患者疼痛明显减轻，恢复正常进食和睡眠。
在随访期间，患者按照治疗计划进行了拔牙和根管治疗，目前伤口正在愈合中。
以上为患者口腔科病历范文，仅供参考。
请根据实际情况进行调整和修改。
口腔科病历示范
口腔科病历示范
某某，21岁，南京某大学大一学生，女，无主诉，为检查口腔健康状况到口腔科就诊。
口腔检查：面部正常，口腔黏膜颜色正常，上腭粘膜苍白，口唇两侧有少量多汁性白斑；齿列错颌，磨牙爬行正常，冠状牙粗糙、缺损，前牙正常，恒牙正常，全口洁净，口
香正常。
诊断：1. 口腔溃疡；2. 错颌畸形；3. 前牙营养缺乏；4. 牙龈和玻璃质牙缺损。
治疗：1. 针对溃疡，开出消炎药。
2. 针对错颌畸形，提供相应定制型矫正器，加强
磨牙爬行把握。
3. 针对前牙缺损，提供补牙美容治疗。
4. 针对牙龈和玻璃质牙缺损，建
议补牙。
建议：1. 坚持每日口腔清洁，拔除牙料；2. 避免食用刺激性食物；3. 定期进行口
腔健康检查。
某某病历就诊结束，签字确认。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔科病历书写模板
口腔科病历书写模板龋坏患者张女士 30岁主述：左下后牙变黑一年现病史:患者反映左下后牙变黑一年，每天无不适。
他否认夜间自发性疼痛史，来看病是因为影响美观。
既往病史:既往健康状况。
否认药物过敏史、遗传病和传染病史。
体格检查：36见浅龋，探诊有卡顿感，叩（-），冷热诊无不适，牙龈未见明显异常，松动度 0辅助检查：暂无诊断:36浅龋治疗计划：36树脂充填治疗：告知患者病情，治疗方案及治疗费用，患者知情同意。
36行树脂充填修复去龋净，棉球隔湿，涂布粘接剂，3M树脂充填，光固化，外形修整抛光。
树脂填充后正规医嘱不适合随访楔状缺损患者张女士 30岁主述：前牙进食冷热敏感一年既往史:患者自述吃冷热食物时门牙酸痛一年，但否认自发性疼痛和夜间疼痛。
既往病史:既往健康，否认药物过敏史，否认遗传病史，否认传染病史。
体格检查：14牙颈部见缺损齐龈，探诊敏感,，叩诊（-），冷热诊敏感，松动度0度诊断：14楔状缺损治疗计划：14行树脂充填术治疗:告知患者病情、治疗方案及治疗相关费用，患者给予知情同意。
14例采用树脂充填、排龈、外展间隙预备、涂粘接剂、树脂充填、光固化、修形、抛光等方法。
树脂填充后正规医嘱不适合随访正位萌出智齿患者张女士 30岁主述：右下后牙易塞牙一年现病史:患者反映近一年来右下后牙容易堵塞，堵塞后难以取出，来就诊。
既往病史:既往健康状况。
否认药物过敏史、遗传病和传染病史。
体格检查：48正位萌出，近中见食物坎塞，近中牙龈乳头红肿，探诊无异常，叩（-），冷热诊不敏感，松动0度。
辅助检查：以拍摄口腔全景片。
X片示，48距下牙槽神经管4mm，单根。
诊断：48高位阻生治疗计划：48行牙拔除术治疗：告知患者病情，治疗方案及相关治疗费用，患者知情同意。
血压95/68mmHg，碘伏消毒术区后，行下牙槽神经阻滞麻醉注射利多卡因1.5ml+48牙周粘膜浸润麻醉注射碧蓝麻1ml，分离牙龈，48颊侧近中下挺，挺松患牙，拔除。
拔牙术后常规医嘱，不适随诊。
口腔病历模板
口腔病历模板患者XXX，女，35岁，发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
口腔检查显示6浅龋，颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
治疗方案为去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱患者近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物，若不适感明显，及时复诊。
患者XXX，女，35岁，右下后牙进食甜食发酸一周。
口腔检查显示6中龋，颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
治疗方案为去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱患者近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物，若不适感明显，及时复诊。
患者XXX，女，35岁，右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
口腔检查显示6深龋，远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
治疗方案为去腐净后达牙本质深层，修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱患者近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物，若不适感明显，及时复诊。
患者XXX，女，35岁，右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
口腔检查显示慢性牙髓炎，需要进行治疗。
治疗方案需要根据具体情况制定，不在此进行说明。
病史：三个月前，患者发现右下后牙有洞，食物时常嵌入洞内，有轻微不适感，但未接受治疗。
随着时间的推移，右下后牙的咀嚼不适感逐渐加重，尤其在傍晚更加明显。
晨起用凉水漱口也会感到刺痛。
一天前突然出现了剧烈疼痛，因此前来就诊。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。
X-XXX：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。
诊断：6慢性牙髓炎治疗：首先向患者详细介绍了病情、治疗计划和相关费用，并得到了患者的知情同意。
治疗过程中，先进行了6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔的操作。
口腔科 住院病历
口腔科住院病历
以下提供一份口腔科住院病历书写范文供参考：
慢性牙周炎
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史，否认血液疾病史。
检查：右下12左下12排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查程度吸收达根长1/3左右。
诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎，牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗方案：
1. 进展彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2. 进展口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3. 一个月后在酌情进展下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4. 术后定期复查，维护疗效。
如需更完整的病历内容，建议咨询专业的口腔医生。
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口腔科病历举例入院记录王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。
1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。
平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。
自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。
出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。
父50岁，身体健康。
母48岁，3年来经常有“胃痛”史。
一兄一妹，身体健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。
发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。
肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。
两眼瞳孔等大，对光反应存在。
外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。
口腔见专科情况。
颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。
腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。
心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹部柔软平坦，无压痛。
肝、脾未触及。
外阴及肛门未见异常。
肋脊角无叩击痛。
两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。
膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。
颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。
肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。
口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。
牙无移位及叩击痛。
下唇无麻木感。
口腔粘膜色泽及形态无异常。
龈上结石中等量++。
舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。
舌运动及感觉功能均无障碍。
硬、软腭无异常，悬雍垂居中。
咽部不充血，扁桃体不大。
腮腺及颌下腺导管口分泌正常。
双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。
咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。
胸透阴性，心电图检查正常。
颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。
边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。
根据下颌骨质破坏阴影。
诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
最后诊断（1991-12-7）初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧入院病历姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工性别男住址上海市成都北路998号年龄25岁入院日期1991-11-25婚否未病史采取日期1991-11-25籍贯上海市病史记录日期1991-11-25民族汉病情陈述者本人主诉右下颌无痛性肿大8月余。
现病史1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。
此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。
至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。
10月19日来我科门诊。
查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。
结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。
过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。
9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。
无其他急性传染病史。
无皮肤病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
前年曾接种五联制剂3针。
系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。
鼻无阻塞。
无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。
耳无流脓及肿痛史。
幼年曾有口角皲裂史。
12岁时6因患龋病拔除。
自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。
经医院检查发现局部舌乳头充血。
呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。
血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。
中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。
平时不甚注意口腔卫生。
时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。
家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。
母48岁，平时有“胃痛史”。
有一兄一妹，均健康。
否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
体格检查一般状况体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。
发育正常，营养中等。
自动体位。
表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。
皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。
无黄染及皮疹。
毛发浓黑，有光泽，分布正常。
淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。
头部头颅：大小正常，无畸形。
毛发浓黑，分布均匀，有光泽。
无疮疖、外伤及疤痕。
眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。
结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。
口咽：扁桃体不大，咽部无充血。
口腔情况见颌面外科情况。
颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。
气管居中。
甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。
胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。
肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。
双乳对称，未见异常。
肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。
触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
右（cm）肋间左（cm）2.0 Ⅱ2.52.0 Ⅲ4.03.0 Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。
胆囊未触及。
双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，无压痛。
附睾无结节及压痛。
精索不增粗。
阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。
肛门无外痔及肛裂。
脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。
关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。
两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。
股动脉及肱动脉无枪击音。
桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
桡动脉可触及，搏动有力。
神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。
巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
口腔颌面外科情况面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。
下唇无麻木感。
口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。
右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。
便无移位及叩击痛。
缺牙，未修复，咬合无异常。
唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。
牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。
口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。
无口臭。
舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。
舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。
硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。
腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。
双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。
检验及其他检查血像：白细胞计数4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.2×1012/L(420万)。
血红蛋白100g/L。
尿常规：阴性。
粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。
X线胸透：阴性。
心电图：窦性心律，正常心电图。
颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。
侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。
意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。
小结患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。
肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。
骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。
下唇无麻木感。
咬合关系正常，张、闭口运动无异常。
心、肺、肝、脾无特殊发现。
最后诊断（1991-12-7）初步诊断1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧3.缺牙3.缺牙4.足癣，双侧4.足癣，双侧病程记录1991-11-25患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。
肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。
位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。