口腔科病历举例

口腔科病历举例

入院记录

王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。

1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。

平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。

体格检查体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

口腔颌面外科情况右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。

检验及其他检查血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。

最后诊断（1991-12-7）初步诊断

1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧1.造釉细胞瘤？下颌体右侧

2.舌叶状乳头炎，双侧2.舌叶状乳头炎，双侧

3.缺牙3.缺牙

4.足癣，双侧4.足癣，双侧

入院病历

姓名王成伟工作单位职别上海大都机器厂车工

性别男住址上海市成都北路998号

年龄25岁入院日期1991-11-25

婚否未病史采取日期1991-11-25

籍贯上海市病史记录日期1991-11-25

民族汉病情陈述者本人

主诉右下颌无痛性肿大8月余。

现病史1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。

过去史平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

系统回顾

五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。

呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。

个人史出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。

家族史父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

皮肤色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。

淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。

头部

头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。

耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。

口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。

颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。