开放性骨折的分类
开放性骨折的处理原则课件(1)
2001级七年制中西医结合骨伤科学
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３．蜂蜜换药法 ４．已烯雌酚换药法 ５．甲硝唑换药法 ６．胎盘、胎膜换药法 ７．胰岛素换药法 ８．极化液换药法 ９．庆大霉素药膜疗法 １０．慢性小腿溃疡的处理 １１．清得佳凝胶和水合纤维敷料 １２．碱怀成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡
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伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理 １．凡士林纱布换药法
１）常用的几种备用换药药物：７５％酒精， 优琐，迨金，高锰酸钾溶液，过氧化氢溶液， 呋喃西林溶液，卡那霉素溶液，雷佛奴尔 ２）方法 ２．高渗葡萄糖液换药 １）作用机制：消除水肿肉芽，并影响细菌体 内渗透压而抑制细菌生长 ２）方法
⑥关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者
⑦骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者
⑧全身情况差，不宜作较大手术者
⑨局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、 夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者
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教学目的
１．掌握开放性骨折的处理原则和开放性骨折的分类 ２．熟悉清创术的时限、术前准备及止血带的使用 ３．熟悉清创术时皮肤、皮下组织及脂肪、筋膜、肌肉、血管
神经、关节韧带及关节囊、骨折端各异物等的处理原则 ４．熟悉创口闭合的不同方法及适应症 ５．了解小腿软组织缺损的处理方法 ６．掌握开放性骨折的内、外固定方法及选择固定方法的原则 ７．掌握开放性骨折感染的治疗原则及治疗方法 ８．掌握伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理方法
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二．开放性骨折内固定的重要性
开放性骨折的固定：以不用内固定为妥； 如果必须加用内固定，应以简练为则，术后加 用外固定
开放性骨折诊治指南
开放性骨折诊治指南开放性骨折诊治指南随着社会经济高速发展，各类创伤因素导致的肢体开放性骨折日趋增多，开放性骨折患者伤情复杂多变，规范处理决定良好预后。
目前我国缺乏开放性骨折相关的诊疗共识，为提高创伤救治水平，规范开放性骨折的诊断和治疗流程，降低伤残率及病死率，参考国内外资料，结合我国实际情况，由中华医学会骨科学分会创伤骨科学组、中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组、中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会、中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会共同起草制定本指南。
本指南从10个方面阐述中国开放性骨折治疗:开放性骨折概述、开放性骨折分型、急诊处理、抗生素使用、清创原则、骨折稳定技术、软组织重建、筋膜间室综合征、一期截肢和损伤控制。
开放性骨折概述开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。
肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制;开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
开放性骨折分型开放性骨折常用的分型方法如下：1、Gustilo-Anderson 分型:Gustilo-Anderson 分型系统是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。
损伤肢体严重程度评分(mangled extremity severity score.MESS): Johansen等于1990年根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压和休克持续时间及年龄4个方而提岀了MESS评分系统。
该计分指岀分数V7分者能够保肢，分数27分者则需截肢。
在Gustilo如、回C型严重下肢损伤中，可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。
该评分系统简便可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。
开放性骨折与关节损伤的处理
· 引流物应妥善固定;
· 长期放置引流时，应定期更换引流物。
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拔除引流物指征及时间
引流物的去留，一般根据不同的引流适应症及引流 量决定。 （一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：引流物已 停止或引流量少于30~50ml/d，可于手术后24~48小 时内一次拔除。如有数根引流管，则可分次取出。 （二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少， 小于10 ml/d，可更换细引流管或逐渐拔除，使伤口 由肉芽组织填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X 线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失 ，再决定引流物能否拔除。
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清创时间
原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效 果越好。 感染潜伏期：伤后6一8小时。
若受伤时气温较低，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻， 头面部伤口局部血运良好，其清创时间可适当延长。
绝不可有意拖延清创时间
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开放性骨折清创缝合术
清创 骨折复位 软组织修复
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谢谢
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3、闭合伤口
( 1 ）直接缝合：
( 2 ）减张缝合和植皮术：
( 3 ）延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，
一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后， 可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷（ VSD），观察3一5天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行 游离植皮或皮瓣移植。
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3、闭合伤口
完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性 骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取 达到的主要目的。 对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创 口能一期闭合。 第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采 用各种不同的方法，尽可能地一期闭合创口。
开放性骨折处理
• 4.临时性血管内分流
• 骨折伴有大血管损伤，多为骨折移位致血 管痉挛、血管内膜剥脱或血肿形成等，再 早期动脉损伤段可以有血流通过，但随之 管腔变窄、血栓形成、血流减小、最终血 管栓塞、血流中断。故强调连续监测肢体 血供。对易合并血管损伤常见部位的骨折， 虽早期缺乏急性缺血的典型体征，甚至在 损伤部位远侧可触及动脉搏动，不能完全 排除血管损伤、血循环障碍的可能，连续 监测，有恶化的可能及时处理。
开放性骨折处理原那么
• 开放性骨折是指暴力 作用于人体发生骨折 的同时合并周围软组 织和皮肤或粘膜的严 重损伤，骨折端与外 界环境相通。
• 近十年来对软组织损 伤的认识，已强调软 组织损伤的重要性， 将其看作是“软组织 损伤合并了骨折〞。
一、开放性骨折的特点
• 1、伤口的污染和感染 • 2、高能量致伤多，组织损伤重 • 对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗
• 2. Ⅱ型 外力较大，伤口通常是外向内造成。 常发生肌肉组织坏死。
• 3. Ⅲ型 高能量损伤， 伤口自外向内。
• 据统计200余例开放 性骨折中Ⅰ型占34%， Ⅱ型27%，Ⅲa型55%， Ⅲb型30%， Ⅲc型 15%。
பைடு நூலகம்
三、开放性骨折治疗原那么
• 治疗原那么 抢救生命、保持肢体、预防 感染、组织重建、功能恢复。
• 5.骨折部临时固定。 • 6.肢体X线摄片。 • 7.静滴抗生素。 • 8.注射破伤风毒素。 • 9.必要的专科会诊。 • 10.术前谈话，与伤者、家属的沟通。
• 感觉、运动、动脉搏动等情况。
〔二〕开放性骨折的清创术
• 1.伤口扩大与探查。 • 2.冲洗伤口 • 注意对创面污染轻的伤口可用高压冲洗，
骨伤科常见急危重症诊疗常规
骨伤科常见急危重症诊疗常规开放性骨折的诊疗常规【定义】骨折附近皮肤及皮下软组织破裂，骨折断端和外界相通者，为开放性骨折。
【分类】㈠根据伤因及损伤情况分类：１、切割伤或穿刺伤多为锐器或骨折端穿破皮肤所致。
创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜形。
２、撕裂、剥脱伤皮肤和肌肉等有较大面积的撕裂或剥脱，创面大而不规则，骨折多为粉碎。
３、绞轧，碾挫伤多由重物压榨、车轮碾压或机器绞轧等所致，骨折粉碎，损伤组织多且失去活力。
４、枪弹伤多为子弹或弹片等所致的投射伤，创口大小范围及深度等，与投射物的速度和爆炸力的强弱有关。
㈡按损伤程度分型：Ⅰ型：创面清洁，创面小于１㎝。
Ⅱ型：创口撕裂大于１㎝，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等。
Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢。
【临床特点】１、创伤后失血多，全身反应严重；２、局部污染严重，易发生严重的感染；３、骨折移位大，内外固定均困难；４、皮肤损伤严重，易出现骨外露；５、骨折不易愈合。
【并发症与合并损伤】开放性骨折主要并发症为休克、脂肪栓塞和感染。
合并伤中最多见的是血管神经损伤和腹腔脏器损伤。
【诊断】根据伤因，局部和全身症状，结合Ｘ线片及其它检查可明确诊断。
【治疗】㈠清创时间愈早愈好。
伤后６－８小时以内是清创的黄金时间。
其基本步骤如下：１、清洗伤肢以生理盐水、稀碘伏彻底清洗伤肢和创面四周健康组织上的污染。
刷洗后将肢体擦干，常规消毒，铺巾。
２、清创首先以生理盐水、双氧水和稀碘伏液反复冲洗创面，清楚其表面的污垢和异物。
再按皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、骨折端等的顺序由浅入深进行彻底清创。
剪除坏死失活组织，清除异物，检查各组织的损伤情况。
３、清创完成后，再次以稀碘伏液浸泡和冲洗创面５－１０分钟。
㈡骨折固定根据皮肤条件，污染情况，骨折粉碎程度等具体伤情，合理选用石膏，钢板螺钉，外固定架等方式固定骨折端。
对于开放性骨折，如果单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应该在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。
开放性骨折
Ⅰ类开放性骨折，仅有小于1cm的清洁伤口； Ⅱ类开放性骨折，伤口的撕裂超过1cm，但没有广泛的软 组织损伤、皮瓣或撕脱； ⅢA类开放性骨折，有广泛软组织撕裂伤或形成皮瓣，但 骨骼仍有适当的软组织覆盖，或者不论伤口大小均为高能 量引起的外伤。 这一类骨折包括节段性或严重的粉
碎性骨折，即使是那些只有1cm的撕裂；
开放性骨折的术后处理
肢体必须有效地固定，大的活动会阻 碍创口愈合和增加发生感染的危险。通 过抬高肢体或加压包扎来消除肢体水肿。 应当有警惕性地仔细观察患者，以便及 时发现所有的循环障碍或化脓性感染及 产气性感染的征象。
预防性骨移植
Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫骨骨折的延迟愈合和 不愈合这类并发症。在过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess、 Behrens和其他人证实可明显缩短高能量开放性骨折的愈合时间。 骨移植物应当采用自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用，通 常在伤后6～12周之间。Behrens注意到，在伤后头一周内进行移 植有很高的感染率。我们认为如果在12周时从X线片上仍没有见 到开放性骨折向愈合进展，则应当高度考虑进行自体松质骨移植。 对胫骨近段我们采用后内侧入路，而对胫骨中、下段我们倾向于 选用后外侧入路。 最近，在伤口真正闭合后已采用骨移植替代物来替代自体植 骨，它可为骨再生提供生物学促进作用，而且没有自体骨移植那
骨科-骨折概论
濒临缺血性肌挛缩：缺血早期及时治疗可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩：大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能。 坏疽：大量肌肉坏死，常需截肢。有时可致休克、心律不齐和急性肾功能衰竭。
（一）全身因素
1、年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人 股骨一般需3个月左右，儿童骨折愈合较快，老 年人则所需时间更长。
2、健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消 耗性疾病，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤及 钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。
（二）局部因素：
1、骨折的类型和数量：骨折断面接触面大则愈合较快， 多发性骨折或一骨多段骨折则愈合较慢。
畸形
（三）X线检查
对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常 规进行X片拍片检查。必要时进行CT、MRI检查。
要求：正侧位包括邻近一个关节在内，必要时应拍摄特 殊位置的X片，有时应于伤后2周拍片复查。
膝正位
膝侧位
髌骨轴位
第三节 骨折的并发症
（一）早期并发症
1、休克 2、脂肪栓塞综合征：
2、完全骨折： 骨的完整性和连续性全部中断
横形骨折 斜形骨折 嵌插骨折 骨骺分离
螺旋形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折 压缩性骨折
(6) 压缩性骨折
骨质因压缩而变形，多见于松质骨， 如椎体和跟骨。
(7)嵌插骨折
骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内， 多见于干骺端骨折。
骨骺分离
经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。
（二）复位方法： 1、手法复位：大多数骨折均可采用手法复
位的方法矫正其移位。 手法复位步骤 （1）解除疼痛 （2）肌肉松弛 （3）对准方向 （4）拔伸牵引
粉碎性骨折、开放性骨折、青枝骨折
诊断与治疗
诊断
医生根据患者的外伤史、伤口情况和X线检查结果可以诊断开放性骨折。
治疗
开放性骨折的治疗原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放 性骨折转化为闭合型骨折。治疗方法包括手术治疗、非手术治疗、抗生素治疗等 。
03
青枝骨折
定义与特点
定义
青枝骨折是一种不完全骨折，多见于儿 童，骨折部位常为单一骨折线，伴有成 角畸形。
青枝骨折案例
要点一
总结词
常见、治疗难度较低
要点二
详细描述
青枝骨折是一种常见的骨折类型，通常发生在儿童身上。 由于儿童骨骼较为柔软，骨折时容易发生弯曲变形，但通 常不会碎裂成多个碎片。这种类型的骨折治疗难度较低， 通常采用手法复位和固定等措施即可恢复。例如，一位儿 童因意外跌倒导致手臂青枝骨折，经过手法复位和固定后 ，很快便恢复了正常的手臂功能。
型固定技术，提高治疗效果。
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粉碎性骨折、开放性骨折、 青枝骨折
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目录
• 粉碎性骨折 • 开放性骨折 • 青枝骨折 • 比较分析 • 案例分析 • 总结与展望
01
粉碎性骨折
骨折的一 种，指骨质碎裂成三块以上，又 称为T型骨折或Y型骨折。
特点
粉碎性骨折的断骨碎片通常向四 周移位，骨折部位的关节完全丧 失功能，对线不良，形状不规则 。
在治疗青枝骨折时，需要注意保护患 肢，避免负重和剧烈运动，以免造成 二次损伤。同时，需要定期进行复查 和调整外固定，以促进骨折的愈合。
05
案例分析
粉碎性骨折案例
总结词
严重、治疗难度高
详细描述
粉碎性骨折是一种较为严重的骨折类型，通 常是由较大的外力作用引起的。由于骨折碎 片较多，治疗难度较高，需要经过多次手术 和长期康复才能恢复。例如，一位患者因车 祸导致胫骨粉碎性骨折，经过多次手术和康 复治疗，最终得以恢复行走功能。
开放性骨折的护理PPT课件
04
心理安慰：与患者沟通，了解其 需求，给予心理支持
护理措施
伤口处理
清洁伤口： 使用生理盐 水或消毒液 清洗伤口， 去除污物和
异物
止血：使用 止血带或压 迫止血法，
控制出血
包扎伤口： 使用无菌纱 布或绷带包 扎伤口，防
止感染
定期换药： 根据伤口情 况，定期更 换纱布和药 物，保持伤 口清洁干燥
康复训练
开放性骨折可以分为简单开放性骨折、
复杂开放性骨折和粉碎性开放性骨折。
03
简单开放性骨折：骨折部位皮肤或黏膜
破裂，骨折端与外界相通，但骨折端与
外界环境直接接触程度较轻。
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复杂开放性骨折：骨折部位皮肤或黏膜
破裂，骨折端与外界相通，骨折端与外
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粉碎性开放性骨折：骨折部位皮肤或黏 膜破裂，骨折端与外界相通，骨折端与
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固定方法：石 膏、夹板、牵 引等
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功能锻炼：早期 开始，循序渐进， 恢复关节功能
护理原则
预防感染
保持伤口清洁：定期更换 敷料，避免伤口污染
预防性使用抗生素：根据 病情，合理使用抗生素
加强营养支持：保证营养 摄入，增强机体抵抗力
监测体温：密切关注体温 变化，及时发现感染迹象
促进愈合
1
保持伤口清洁： 定期更换敷料， 保持伤口干燥
E
B 观察伤口情况，如出血、肿 胀、感染等
D 观察患者心理状况，给予心 理支持和安慰
保持良好的生活习惯
01
01
保持良好的作息时间，保证充足 的睡眠
02
02
保持良好的饮食习惯，多吃蔬菜 水果，少吃高脂肪、高糖的食物
03
03
保持良好的运动习惯，适当进行 有氧运动，增强体质
骨折分型
.开放性骨折Gustilo分类：Ⅰ型：自内向外开放骨折，骨折类型简单、无粉碎；伤口长度＜1cm，软组织无挫裂伤。
Ⅱ型：伤口长度＞1cm，软组织损伤广泛；呈中度碾挫伤，但未形成软组织瓣，中度污染及中等程度粉碎骨折。
Ⅲ型：软组织(包括皮肤、肌肉、血管、神经)广泛损伤，分三个亚型。
Ⅲa型：不论广泛的软组织挫裂伤程度及伤口大小，骨折处有软组织覆盖。
Ⅲb型：广泛软组织挫裂伤或/和软组织缺损，骨膜撕脱及骨裸露，严重污染。
Ⅲc 型：上述情况伴有需修复的血管损伤。
闭合骨折的软组织损伤0级：轻微软组织损伤，间接暴力，简单的骨折形式。
例如：滑雪者的胫骨螺旋骨折。
Ⅰ级：来自内部压力引起的表浅擦伤或挫伤。
轻度到中度的骨折畸形。
例如：伴有超过内踝的软组织损伤的踝关节旋前型骨折脱位。
Ⅱ级：与局部皮肤或肌肉挫伤相连的深部污染性擦伤。
轻度筋膜间隔区综合征，严重的骨折畸形。
例如：胫骨的节段性“缓冲器样”骨折。
Ⅲ级：广泛的皮肤挫伤或挤压伤，肌肉组织损伤可很严重，皮肤剥离，常因发生筋膜间隔区综合症而行减压术。
伴有大血管损伤，严重或粉碎的骨折畸形。
下肢骨折骨盆骨折的分型Tile分型Tile基于骨盆垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将骨盆骨折分为A、B、C三型，按顺序病情严重程度逐渐增加。
每型又分为3个亚型，每个亚型又可以进一步分型。
Tile分型对临床医师确定治疗方案及手术方式有决定性指导意义。
1. A型稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。
A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤；A2：骨盆环有骨折或有轻度移位；A3：不累及骨盆环，骶骨或尾骨骨折，无移位。
2. B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。
B1：外旋损伤，翻书样损伤；B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤；关书样损伤。
B3：双侧B型损伤。
3. C型旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。
后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合分离，或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。
骨折的病因分类
骨折的病因分类
骨折的病因分类可以从多个角度进行，以下是其中一些常见的分类方法：
1.根据骨折的原因可以分为创伤性骨折和病理性骨折。
创伤性骨折是由于直接或间接暴力引起的骨折，如车祸、跌倒、撞击等。
病理性骨折则是由骨骼疾病或病变引起的骨折，如骨质疏松、骨肿瘤、骨髓炎等。
2.根据骨折的形态可以分为闭合性骨折和开放性骨折。
闭合性骨折的骨折处皮肤和粘膜保持完整，骨折端与外界不相通，没有感染的危险。
开放性骨折的骨折处皮肤和粘膜破裂，骨折端与外界相通，容易发生感染。
3.根据骨折线的形状可以分为横行骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、压缩性骨折等。
不同类型的骨折需要不同的治疗方法，因此了解骨折线的形状对于诊断和治疗非常重要。
4.根据骨折的稳定程度可以分为稳定性骨折和活动性骨折。
稳定性骨折的骨折端不易移位或愈合，如不完全性骨折、横行骨折等。
活动性骨折的骨折端容易移位或愈合不良，如斜行骨折、螺旋形骨折等。
以上是常见的骨折分类方法，了解骨折的分类有助于医生对病情进行准确的诊断和治疗。
粗隆间骨折分类(一)
粗隆间骨折分类(一)粗隆间骨折分类1.初步分类–开放性和闭合性骨折–骨折的程度和类型2.详细分类–开放性骨折•I度开放性骨折•II度开放性骨折•III度开放性骨折–闭合性骨折•稳定闭合性骨折•不稳定闭合性骨折–骨折的程度和类型•简单骨折•复杂骨折•联合骨折初步分类在对粗隆间骨折进行分类时，一般可以从骨折的开放性和闭合性以及骨折的程度和类型两个方面进行初步分类。
1.开放性和闭合性骨折开放性骨折指的是骨折在皮肤上形成开放性创口，使骨折部位与外界环境相通。
闭合性骨折则是骨折发生在骨内，没有创口与外界相通。
2.骨折的程度和类型骨折的程度和类型是根据骨折的复杂程度和骨折形态来进行分类的。
详细分类在初步分类的基础上，可以对粗隆间骨折进行更加详细的分类。
1.开放性骨折开放性骨折根据伤口的程度和类型，可以进一步分为三个等级，即I度、II度和III度开放性骨折。
–I度开放性骨折：伤口较小，通常不到1cm，并且伤口周围的皮肤没有明显撕裂。
–II度开放性骨折：伤口较大，伤口周围的皮肤可能有一定程度的撕裂。
–III度开放性骨折：伤口非常大且明显，伤口周围的皮肤撕裂明显，甚至可能伴随血管、神经的损伤。
2.闭合性骨折闭合性骨折根据骨折的稳定性进行分类，可分为稳定闭合性骨折和不稳定闭合性骨折。
–稳定闭合性骨折：骨折断端相对较稳定，不易移位，有利于愈合。
–不稳定闭合性骨折：骨折断端相对较不稳定，易于移位，愈合较困难。
3.骨折的程度和类型骨折的程度和类型可以根据骨折的复杂程度和骨折形态来进行分类。
–简单骨折：骨折断端仅横断，不涉及骨折端的碎骨。
–复杂骨折：骨折断端存在多个碎骨或骨折线呈多种形态。
–联合骨折：骨折断端与相邻骨骼的关节联合在一起。
通过以上分类方式，可以更加准确地描述和了解粗隆间骨折的特点，为后续的治疗和康复提供指导依据。
开放性骨折
开放性骨折1.开放性骨折：骨折端经过软组织及皮肤或粘膜的破口与外界相通，由于细菌的污染和局部软组织的损伤易并发感染，导致畸形愈合、不愈合、功能丧失、甚至截肢。
在过去的20多年，骨折的处理和感染的预防和处理有了很大的进步，尽管如此，开放性骨折的治疗仍是骨科医师的所面临的一项严峻挑战，即便在当今，伴有血管损伤的开放性胫骨骨折的截肢率仍在60%左右。
2.开放性骨折的处理：tscherne在1984年就将开放性骨折处理分为四个主要方面：生命的保护、肢体的保全、感染的避免和功能的保全。
近10年来，Damage control 理念（人体损伤控制）已被逐渐接受，其主要内容为将有生命危险的损伤患者进行分阶段处理。
第一阶段采用简便可行的外科手术控制损伤，以改善患者伤后的生理功能的紊乱；第二阶段为ICU的进一步复苏抢救；第三阶段为待生命体征平稳后对损伤施行确定性修复术。
这一新的外科处理策略的发展改变了传统的一期采用“完全性”损伤修复术处理严重创伤患者的模式，大大提高了严重创伤患者的生存率。
那么怎么早期判断鉴别患者需要DC呢？从临床表现为低血压、心动过速、呼吸急促、精神状态改变的患者是潜在需要DC处理的对象。
3.损伤机制：现代社会主要致伤原因是：车祸、工作伤、堕落伤、枪伤、农场伤、其他。
好发部位：胫腓骨、股骨、尺桡骨、踝关节、肱骨、鹰嘴。
在此强调一下，深部组织的污染程度不能单纯由伤口尺寸来判定。
与受伤时机体吸收的能量有关。
KE=1/2MV²4.开放性骨折分类：Gustilo-AndersonⅠ型:伤口小于1cm，轻微的肌肉挫伤，骨折为简单的横形或斜形骨折。
Ⅱ型：伤口大于1cm，伴有广泛的软组织损伤或皮肤脱套伤。
轻到中度的挤压伤，骨折可有粉碎。
Ⅲ型：包括肌肉、皮肤、神经血管结构的广泛软组织挫伤，伴有严重的挤压伤。
-ⅢA：广泛的软组织撕裂伤，但是骨组织有较好的覆盖。
节段性骨折，枪弹伤。
-ⅢB：广泛的软组织损伤伴有骨膜剥离骨质外露。
开放性骨折分类及处理原则
开放性骨折的处理
•开放性骨折分型
•按软组织损伤轻重
•一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破
•二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤
•三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并神经血管伤
Gustilo开放性骨折分类
•Ⅰ型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁
•Ⅱ型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣
•ⅢA型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的软组织覆盖骨折处
•ⅢB型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重
•ⅢC型：开放性骨折合并动脉损伤
处理原则
•早期彻底清创
•整复及固定骨折
•清除创面，将开放性骨折转变为闭合性骨折
•预防感染
处理方法必须争取在6-8小时内行清创缝合
•急诊抗休克治疗
•临床检查
•清创术：术前准备、麻醉选择、要点
•清创：清洗伤肢、止血带的使用、切除创口边缘、清理创腔或创袋、处理皮下组织及脂肪组织、处理筋膜肌肉肌腱血管神经、处理关节韧带与关节囊、处理骨外膜、止血、处理骨折端、再次清洗
修复
•开放笥骨折的内固定
•修复损伤的血管
•修复神经
•修复肌腱
•创口引流
•创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）
•术后必需的外固定
•术后抗生素等应用。
几种开放性骨折治疗方法的比较分析
几种开放性骨折治疗方法的比较分析邹学军【摘要】目的目前对开放性骨折的治疗方法较多,比较分析不同治疗方法是极其必要的.方法本研究对2011年1月-2012年12月收住我院的82例胫骨开放性骨折患者的基本情况进行评价分析.结果Ⅰ型的48例患者术后3～6个月内骨折已经愈合,且无感染发生.36例Ⅱ型患者,29例3～6个月骨折愈合,7例需要Ⅱ期植骨,3例患者发生感染.23例ⅢA型患者,17例患者4～7个月骨折完全愈合,6例需进行Ⅱ期植骨,2例发生感染.14例ⅢB型患者,11例患者4～9个月骨折愈合,3例患者进行Ⅱ期游离植骨,2例发生感染.5例ⅢC型损伤,3例Ⅰ期截肢,2例患者经多次植骨后6～9个月愈合,1例发生感染.结论胫骨开放性骨折钢板和螺钉内固定法利于患者康复;外固定支架方法是治疗ⅢB、ⅢC型的开放性骨折的首选固定方法;非扩髓髓内钉法是治疗Ⅰ、Ⅱ型及ⅢA型胫骨开放性骨折的首选方法.【期刊名称】《中国卫生产业》【年(卷),期】2014(000)001【总页数】2页(P12-13)【关键词】开放性骨折;胫骨;治疗方法【作者】邹学军【作者单位】中国人民解放军92390部队医院,广东广州510320【正文语种】中文【中图分类】R6831 开放性骨折定义及其分类①开放性骨折。
开放性骨折是指骨折附近皮肤和皮下软组织破裂，骨折断端与外界相通的一类骨折[1]。
该类骨折是生活中较为常见的损伤，其共同特征是开放性骨折与软组织损伤共同存在，并引起不同程度的异物存留及污染[2]。
开放性骨折有诱发厌氧性感染和化脓性感染的可能，使骨折治愈变得较为复杂。
因此，近年来对开放性骨折的治疗引起了医学领域同仁们的高度重视[3]。
②开放性骨折的分类。
Gustilo 和Anderson 依据骨折后伤口的大小对开放性骨折进行了分类，主要分为以下三类：Ⅰ型：伤口大小不超过1 cm，通常伤缘清洁，骨尖穿透皮肤，软组织轻微损伤，一般骨折较简单且无碾挫伤；Ⅱ型：伤口大小超过1 cm，但无大面积的软组织损伤及皮肤撕脱，同时伴有中度伤口污染；Gustilo 将Ⅲ型分为3 个亚型来补充Anderson 分类的不足，即ⅢA，ⅢB和ⅢC型。
骨折分型治疗
第一节肿胀分度Ⅰ度：皮纹存在，轻微肿胀；Ⅱ度：皮纹消失，但无水泡形成；Ⅲ度：有张力性水泡出现，静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，皮纹消失，甚至出现张力性水泡。
第二节美国压疮咨询委员会(NPUAP)2007年压疮分期可疑深部组织损伤有紫色水疱、淤青，但皮肤完整。
Ⅰ期：皮肤完整，血管受损，有不退色发红。
Ⅱ期：浅表溃疡，无腐肉。
皮肤破损、疼痛、无坏死、但未超过真皮、可出现水泡。
Ⅲ期：全层溃疡，但未见肌腱、骨膜。
表皮和真皮完全受损，基底无疼痛感、深达皮下组织，没有影响筋膜和肌肉层，可出现坏死组织、渗液和凹洞。
Ⅳ期：全层溃疡，可见肌腱、骨膜、骨外露等。
深至筋膜、肌肉和骨头、伤口穿透皮下组织、有广泛坏死。
第三节开放性骨折一、开放性骨折Gustilo-Anderson分型Gustilo-Anderson开放性骨折分型骨折类型损伤情况Ⅰ度：皮肤撕裂伤<1cm，伤口干净，绝大多数是由于骨折由内向外穿透皮肤所致。
轻微肌肉挫伤。
骨折为简单的横行骨折或短斜形骨折Ⅱ度：皮肤撕裂伤>1cm，并伴有广泛的软组织损伤，或者皮肤脱套伤。
轻到中度的挤压伤。
简单的横行或短斜形骨折伴轻度粉碎Ⅲ度：包括肌肉、皮肤和神经血管结构的广泛软组织损伤，通常的暴力损伤伴有严重的挤压伤ⅢA度：广泛的软组织撕裂伤，但骨组织有较好的覆盖。
阶段性骨折，枪弹伤ⅢB度：广泛的软组织损伤伴有骨膜剥离骨质外露。
通常为重度污染ⅢC度：伴有需要修复的血管损伤另外还有AO/ASIF分类、Tscherne和Lange分类二、开放性骨折的治疗治疗分3个阶段第一阶段：急性期处理第二阶段：针对开放性骨折后遗症。
如骨不愈合、感染、畸形愈合等重建处理第三阶段：康复阶段急性期处理包括：①现场的初步抢救和处置；②伤员伤情的全面评判，包括开放性骨折和威胁生命的损伤；③适当的抗生素治疗以预防感染；④伤口的彻底清创和伤口的覆盖；⑤骨折固定；⑥自体骨移植和其他出尽骨愈合的方法的采用；⑦早期关节功能活动和康复。
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上次发帖，由于时间仓促，没有整理，非常凌乱，并且不全．今天再次值班，刚下手术，突然觉得应该再次继续上次未完成的工作．现在开始，我将按照总论，各论分别整理后，分若干次发贴，本人也在学习中．一些上次发过的内容可能会再次出现，那是整理后的结果．我再次重复，这些内容并不全面，有的甚至不代表主流，需要各位战友补充和批评．现在，从创伤总论开始：开放性骨折的分类Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。
1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。
2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。
3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。
4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。
anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为" 3型。
Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。
1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。
anderson-Gustilo的分类法是目前" 国际上最常用的方法之一。
我国学者王亦璁认为这" 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。
他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。
朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。
Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。
为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：根据伤因及损伤情况分类1．切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。
创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。
创口污染不严重，容易确定损伤范围。
清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。
2．撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。
并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。
3．绞轧、挫灭伤多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。
4．枪弹伤多为子弹或弹片等所致的投射伤。
创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。
根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类1．A类自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤。
伤口一般不足2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露。
例如胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。
A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。
A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。
2．B类自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。
伤口大小取决于贯穿物。
伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。
骨折多呈粉碎性，多见于战伤。
B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等。
创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大。
B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成。
皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。
B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致。
皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。
骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。
)按损伤程度分类I型：创面清洁，创口小于lcm；Ⅱ型：创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)。
AO骨折分类.PPT1 骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点2 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨3 骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折。
骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折4 股骨颈骨折为31.A5 骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但31及44除外骨不愈合和延迟愈合的Weber-Cech分类Judet以及后来的Muller、Weber、Cech等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增生或肥大，有明显的生物学反应；血管丰富型(肥大型)，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。
摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。
这种类型又可分为以下几种亚型：①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓通过硬化的骨而闭锁。
骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。
主要由于骨折复位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起。
②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有。
主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。
这是手术后最常见的骨不连。
骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力。
③营养不良型(无骨痂型)骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。
主要发生在骨折端明显移位，分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。
骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。
第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应。
缺血型(萎缩型)骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少。
摄取锶85研究显示骨折端血供较差。
缺血性骨不连有以下几种亚型：①扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接。
主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。
有时也见于股骨多段骨折。
②粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X线显示无任何骨痂形成。
主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。
主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运。
③缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过一段时间后断端萎缩。
主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。
要桥接缺损部必须进行大块骨移植，或应用Ilizatrov技术。
④萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致，骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖，骨折间隙大，骨端坏死。
这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死，尤其是骨膜大量坏死。
这种类型叫作“无血管性骨不连”，骨形成的能力完全消失。
为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无，骨扫描有用。
一般说来象足型(过盛骨痂型)，马蹄型(骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的RI聚集，即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当多的RI聚集，骨折端完全没有RI聚集的极少。
在萎缩型(无血管型)RI的聚集非常弱，有时完全没有。
因此，骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定，但是对RI聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力，可以定为骨延迟愈合，而不是骨不连，聚集非常少的可以分类为骨不连，由此对于选择治疗方法，特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。
《神中整形外科学》改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。
翻译如下。
A.骨损伤的状况a>骨折端有不适合骨愈合的情况：例如粉碎骨折和骨缺损的情况。
自身的肌力能够牵开骨折部，例如鹰嘴骨折及髌骨骨折，如果没有进行对抗肌力的特殊治疗，骨愈合就没有希望。
b>骨折面的倾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。
但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节，横断骨折骨痂的量少。
c>开放骨折：高能量开放骨折引起的外伤，不仅仅是骨，包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍，由于骨折血肿的丧失，骨的愈合迟缓，甚至不愈合。
d>感染骨坏死：开放骨折或者闭合性骨折手术后，并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死。
e>骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化：这种骨的营养血管缺少，软组织的覆盖少，多发生在小腿骨折。
f>巨大的血肿或相反血肿丧失：如前所述，血肿是骨痂形成的母床，但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化，在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因。
g>高度的移位及骨片间夹杂软组织：特别是在骨片间隙内夹有肌肉时，整修困难，成为骨化障碍的原因。
h>骨血运不良部位的骨折：在骨干部骨折，胫中下1/3的骨折，关节内骨折，如股骨颈骨折，手的舟状骨骨折是代表性的骨折，这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。
B.错误的治疗a>整复及固定不良：固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。
固定时间过短，固定范围过小，固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。
b>过度的牵引：骨折部开大分离，骨痂的桥架距离延长。
两骨折端不能接触就不稳定，所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。
c>不适当的手术法：软组织骨膜的广泛剥离，不充分的内固定，固定材料错误。
特别是初入道的青年医生，为了显露，广泛剥离骨膜，把手术部位的骨头剥成一个光杆，使骨头失去血运，造成延迟愈合甚至骨不连。
一般认为骨不连多发生在长管状骨。
发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。
近年随着带锁髓内钉的应用，股骨骨不连已很少见到，而胫骨常因为严重的开放性骨折，已经成为骨不连最常发生的部位。
短管状骨也会发生骨不连，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是发病率比较低，在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连，以及国内外公认的感染性不连。
假关节分类新关节型(neoarthrosis)：这是一种新的类型分型。
骨髓腔被硬化的骨组织闭塞，类似象足型(骨痂过盛硬化型)及马蹄型(骨硬化型)。