开放性骨折的分类

上次发帖，由于时间仓促，没有整理，非常凌乱，并且不全．

今天再次值班，刚下手术，突然觉得应该再次继续上次未完成的工作．

现在开始，我将按照总论，各论分别整理后，分若干次发贴，本人也在学习中．一些上次发过的内容可能会再次出现，那是整理后的结果．

我再次重复，这些内容并不全面，有的甚至不代表主流，需要各位战友补充和批评．

现在，从创伤总论开始：

开放性骨折的分类

Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。

2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。

3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。

4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。

anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为" 3型。

Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；

Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱

；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。

1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即

ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，

ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；

ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。anderson-Gustilo的分类法是目前" 国际上最常用的方法之一。

我国学者王亦璁认为这" 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：

（1）自内而外的开放骨折；

（2）自外而内的开放骨折；

（3）潜在性开放骨折。

朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。

Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；

Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；

Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。

为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：

根据伤因及损伤情况分类

1．切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。创口污染不严重，容易确定损伤范围。清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。

2．撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。

3．绞轧、挫灭伤多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。

4．枪弹伤多为子弹或弹片等所致的投射伤。创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。

根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类

1．A类自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：

A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤。伤口一般不足2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露。例如胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。

A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。

A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。

2．B类自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：

B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。伤口大小取决于贯穿物。伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。骨折多呈粉碎性，多见于战伤。

B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等。创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大。

B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。

B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。

)按损伤程度分类

I型：创面清洁，创口小于lcm；

Ⅱ型：创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；

Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)。

AO骨折分类.PPT

1 骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点

2 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨

3 骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折。骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折

4 股骨颈骨折为31.A

5 骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但31及44除外

骨不愈合和延迟愈合的Weber-Cech分类

Judet以及后来的Muller、Weber、Cech等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增生或肥大，有明显的生物学反应；

血管丰富型(肥大型)，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。这种类型又可分为以下几种亚型：

①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓通过硬化的骨而闭锁。骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折复位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起。

②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有。主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。这是手术后最常见的骨不连。骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力。

③营养不良型(无骨痂型)骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位，分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。

第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应。

缺血型(萎缩型)骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少。摄取锶85研究显示骨折端血供较差。

缺血性骨不连有以下几种亚型：

①扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接。主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。有时也见于股骨多段骨折。

②粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运。

③缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过一段时间后断端萎缩。主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。要桥接缺损部必须进行大块骨移植，或应用Ilizatrov技术。