这些病因导致的动眼神经麻痹,处理原则大不同

这些病因导致得动眼神经麻痹,处理原则大不同
2017-08-24 来源:中国眼耳鼻喉科杂志
导读:动眼神经麻痹就是造成眼肌麻痹及复视得常见病因,具体原因包括颅内动脉瘤压迫、外伤、缺血、炎症及脑干病变等。

由于颅内动脉瘤破裂可危及生命,故尽早明确病因并及时处理对临床意义重大。

本文首先介绍动眼神经得解剖通路,然后针对不同部位损伤导致动眼神经麻痹得临床特征及处理原则逐一分述。

动眼神经解剖示意图
动眼神经核簇位于中脑背侧、中脑导水管周围,向前穿经红核、黑质、大脑脚从脚间窝出脑干,进入蛛网膜下隙继续前行,经过海绵窦外侧壁前上方,经眶上裂进入眼眶,进而分为上支与下支,分别支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下
斜肌及瞳孔括约肌
动眼神经在海绵窦内位于外侧壁得上方,其下依次为滑车神经、三叉神经第1支
与第2支,颈内动脉与展神经位于内侧
常见病因及处理
颅内动脉瘤
由于动眼神经从脚间窝出颅后行走于大脑后动脉与小脑上动脉之间,故颅内Willis环周围得动脉瘤,特别就是大脑后动脉附近得动脉瘤极易产生动眼神经压迫,导致累及瞳孔得完全性动眼神经麻痹。

患者可因急性动眼神经麻痹伴疼痛而首诊眼科。

由于蛛网膜下隙段动眼神经支配瞳孔得副交感纤维位于神经干得背侧与周围,压迫性病变首先使瞳孔散大、对光反射迟钝或消失。

查体表现为上睑下垂,眼球上、下、内运动受限,瞳孔散大,对光反射消失。

处理原则:由于动脉瘤破裂后可危及生命,故急性伴有瞳孔受累得动眼神经麻痹患者需要紧急行脑动脉血管成像得检查。

诊断动脉瘤得金标准为导管介入脑血管造影(DSA)。

上述影像学检查得阳性率不等。

由于DSA为有创性检查,大于50岁者,如瞳孔不受累,可选择进行;对于＜50岁且高度怀疑动脉瘤,常规CTA或MRA又未见异常者,强烈建议做DSA检查。

外伤性动眼神经麻痹
由于动眼神经进入眼眶后分为上支与下支,不同损害可导致不完全性动眼神经麻痹。

注意与眶壁骨折造成得嵌顿性眼肌麻痹进行鉴别。

眶尖部位损伤可伴有视力下降,眶上裂部位可有滑车神经、展神经等多脑神经受损得临床表现。

在病程较长得动眼神经外伤患者可有神经错生得现象,即原先支配某条肌肉得分支神经异常再生后支配其她肌肉,检查眼位时可发现眼球内收或下转时眼睑上抬等异常表现。

处理原则:具有明确外伤史患者诊断并不困难。

除了外伤,肿瘤(包括动脉瘤)慢性压迫、髓鞘破坏与再生得同时,也可出现神经错生得现象。

因此无外伤病史得动眼神经错生体征强烈提示压迫性病因。

微血管功能障碍
微血管功能障碍也称为缺血性,为中老年动脉硬化患者中常见导致动眼神经麻痹得病变。

患者表现为急性完全性动眼神经麻痹:上睑下垂,眼球内收、上转、下转障碍,但瞳孔大小及光反射正常,称为瞳孔回避现象。

处理原则:缺血性动眼神经麻痹患者多有糖尿病、高血压等血管病得风险因素,发病时可伴有轻度眼周胀痛,但症状多在3～4个月后自行恢复。

如果超过3个月症状仍持续加重,需要进一步行影像学检查排除占位性病变。

炎症
儿童及青年患者,病前有发热、感染得前驱病因。

临床表现为急性动眼神经麻痹伴有疼痛。

该病与动脉瘤导致得急性动眼神经损害可以从影像学进行鉴别,急性期增强得颅脑MRI可见动眼神经蛛网膜下隙段或海绵窦段强化。

因此双侧动眼神经麻痹(累及或不累及瞳孔)可为Miller-Fisher综合征得表现之一。

处理原则:激素治疗后疼痛及眼肌麻痹可好转。

注意鉴别结核与真菌性脑膜炎。

患者除需要完善颅脑MRI外,尚需做腰穿、血液学检查。

海绵窦病变
海绵窦非特异炎症,也称为痛性眼肌麻痹,即Torosa-Hunt综合征,就是临床中常
见导致包括第III对脑神经在内得多脑神经麻痹性疾病。

眼肌麻痹可以就是孤立性得第III对脑神经麻痹,也可伴有滑车神经、展神经及三叉神经得损害。

患者表现为急性复视、眼肌麻痹伴眼眶及前额部明显疼痛,颅脑MRI中患侧海绵窦增宽、强化。

处理原则:使用激素后疼痛可迅速缓解,复视减轻。

海绵窦血管病变如颈内动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘也可表现为动眼神经麻痹、海绵窦增宽、血管流空等。

临床还需要排除恶性肿瘤转移及感染性疾病。

脑干病变
该部位常见损害包括脑血管病、多发性硬化脱髓鞘病变、肿瘤等。

Weber综合征就是中脑水平导致动眼神经麻痹得常见病变,患侧完全性动眼神经麻痹伴对侧肢体运动障碍。

常见于有心脑血管病风险因素得老年卒中患者。

中青年患者中常见脑干脱髓鞘病变导致动眼神经麻痹得同时可出现核间性眼肌麻痹或反向偏斜等复杂得眼球运动异常。

放射性损害
鞍区及鼻咽部肿瘤放疗后导致得第III对脑神经损伤较少见。

处理原则:由于放疗与脑神经麻痹可存在时间上得延滞,故病史信息较重要。

注意询问放疗部位及总剂量,结合影像学进行排除诊断。

利用MRI特殊序列可以直观显示受损动眼神经路径中存在得节段性强化。

其她少见病因
儿童可有先天性动眼神经麻痹,家长常因异常得头位携患儿来诊。

瞬目颌动综合征为先天性三叉神经-动眼神经错生导致。

周期性动眼神经痉挛为另一少见得先天性动眼神经疾患,患者可表现为动眼神经麻痹与动眼神经痉挛交替出现。

摘自:田国红, 万海林, 沙炎、动眼神经麻痹得诊断及处理原则[J]、中国眼耳鼻喉科杂志, 2316, 16(6):453-453、。