医院感染管理质量检查及持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本

（临床科室部分）

科室 :

二一三年度

目录

一、临床科室医院感染管理小组组织管理

1医院感染管理监控小组名单 (2)

2医院感染管理小组质量控制要求 (2)

3医院感染管理小组职

责 (3)

4医院感染监控医师、护士职责 (3)

二、医院感染管理质量科室自查记录

1科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)

2科室医院感染管理自查记录 ( 护理部分 ) (29)

三、医院感染管理知识培训考核计划

1科室医院感染知识培训记录 (53)

2医院感染知识考试成绩

表 (55)

5多重耐药菌的控制措

施 (68)

6多重耐药菌感染病例登

记 (71)

7科室监控小组会议 (73)

8医院感染事件记

录 (76)

9职业暴露锐器伤登记

表 (79)

10科室医院感染管理年度工作总结 (83)

医院感染管理小组质量控制要求

2

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。

二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院

感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感

染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、

抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方

面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医

院感染率。

三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记

录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整

改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单

根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施

细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：

组长：科主任——

副组长：护士长——

成员：监控医师——

监控护士——

临床科室医院感染管理小组职责

一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制

计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。

二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。

三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专

项整治目标。

四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

及时依据药敏试验更换抗菌药物。

五、一旦发现严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口

感染病例、三例或三例以上同种同源感染病例时，应立即上报医院感染管理科，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效

措施，控制医院感染的流行。

六、制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，

积极参加医院感染管理科组织的相关培训考核。

七、对医院感染管理科检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落

实整改，追踪整改效果，达到质量的持续改进。

监控医生职责

一、在科主任和医院感染专职人员的指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。

二、督导和检查本科室医生无菌技术操作和抗菌药物合理使用的

执行情况。

三、对疑似和确诊的感染病例要及时进行细菌培养和药敏试验，

判断可疑的传播途径，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。

四、科室一旦发生医院感染暴发和流行，应立即报告科主任和院感科，积极协助感染专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。

五、根据医院规定完成各项医院感染的监测资料上报工作。

监控护士职责

一、在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，无菌技术操作常规等落实情况。

二、对疑似和确诊的医院感染病例，督促分管医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查和药敏试验。

三、督导检查病房日常消毒、终末消毒、传染和多重耐药菌感染病人的隔离消毒管

理情况。

四、督导检查病房配置和使用消毒药械情况，以及一次性医疗用品使用和处置情况。

五、做好高危易感人群的保护性隔离。

六、督导检查卫生员、配餐员的清洁消毒和配餐卫生情况。

七、负责对本科室患者进行有关医院感染知识的宣传教育，组织本科室人员学习及

参加有关医院感染知识的培训。

科室医院感染管理自查记录( 医疗组每月一次 )

6

检查日期： 2013 年 1 月日检查者：

项

检查内容存在问题及原因分析目

组 1. 有科室感染管理小组名单、职责；织 2.

医院感染管理规章制度落实；

3.科室人员参加院感知识培训；

管

4.健全院感管理文档；

理 5. 科室感染管理自查。

感 1. 按照《医院感染诊断标准》进行院感染

病例初步诊断，及时进行病原微生物检

测；

病

2. 医院感染散发病例 24 小时上报院感

例

科，

监发生 3 例同种同源或 5 例以上临床症候

测群相似或疑似有相同感染源感染的立即

报告，并采取防控措施、保存相关原始

资料协助调查；

3. 及时登记医院感染病例登记本；

4. 对疑难医院感染患者，科室及时进行

讨论或会诊。

多 1. 加强多重耐药菌的监测，依据病原学

药敏试验结果合理使用抗菌药物；

重

2. 确定为 MDRO的医院感染病例，应及时

耐

上报并登记；

药 3. 对确定或高度疑似 MDRO感染或定植

菌患者，实施接触隔离措施；

管 4. 执行 MDRO医院感染管理规章制度。

理

抗 1. 知晓抗菌药物分级使用原则并落实；菌 2.

使用抗菌药物有记录；

药 3. 围术期用药执行规定；

物 4. 治疗使用抗菌药物前，及时留取相关使标本，

据药敏及时调整敏感抗菌药物。

用

无 1. 操作时衣帽整洁，洗手、戴口罩；菌

2. 严格遵守无菌操作规范；

技 3. 严格执行消毒隔离制度；

术 4. 严格执行无菌物品使用要求。