神经外科学

神经外科学

§颅压增高

颅内压常指侧卧位

．．．时蛛网膜下腔穿刺（脊髓）所测的脑脊液压力；正常人为8~18 cmH2O，儿童为5~10 cmH2O；当所测压力＞20 cmH2O 即为颅内压增高。

1. 病因＆机制

颅腔的容积是固定不变的，约为1400~1500 ml；其中脑的体积约为1250 ml。脑脊液量约150 ml。45％存在于颅腔内。血液占颅腔容积的2％~11％。是变动较大、较快的部分；

颅腔内容物体积不超颅腔容积的不致颅内压升高，但一旦超过此容积颅内压迅速增加；

（1）脑体积增加：最常见为脑水肿。可为脑内水肿或脑外水肿，可

为血管源性

．．．．；可为局限型（肿瘤，脑挫裂伤、炎症灶周围）．．．．或细胞毒性

或弥漫型（缺氧、中毒、全身疾病）；

（2）颅内血容量增加：高碳酸血症或血管运动中枢（丘脑下部、脑干部）受损。

（3）颅内脑脊液量增加：分泌过多（脉络丛乳头瘤、炎症），吸收障碍（SAH阻塞蛛网膜颗粒、CSF蛋白含量增加、静脉窦血栓），循环障碍（脑室循环系统的阻塞）。

2. 病理生理。机体主要通过调节血容量＆CSF容量以维持正常功能；

（1）CSF调节：早期以CSF减少为主，通过产生减少、吸收加速、挤入锥管而完成；

脑血流调节：自动调节→颅内压＜＝35 mmHg，灌注压＞

＝40 ~ 50 mmHg。脑血管依PaCO2

变化舒缩，使脑血流量相对恒定

．．．．；

PaCO2变化2 mmHg，脑血流量变化

10％

加压反应→颅内压＞35 mmHg，灌注压＜40

mmHg。脑血流减少，自动调节消失；

急性颅压高Cushing反应：自主N

反射使外周动脉收缩，呼吸加深，心

率↓，呼吸深慢，BP↑，CO2↑，在

慢性者不明显

．．．．．．。

3. 分期＆临床表现：

代偿期：颅内压保持正常，代偿机制发挥作用；

早期：颅压增高表现；脑血流正常；脑功能可逆恢复；

高峰期：缺血缺氧严重；明显颅内压增高表现［头痛、呕吐、视乳头水肿］；

头痛＆呕吐多于早、晚出现

．．．．．，喷射状呕吐且吐后不缓解；

急性发展常有Cushing反应；视乳头水肿，表现为周边视

野缺损、生理盲点扩大；而后可继发视N萎缩；

衰竭期：反射消失，去脑强直，BP↓，脉速细弱。

4. 诊断：对头痛者应提高警惕！尤其伴呕吐；对三联征成立的应诊．断．。

辅助检查：头颅XR：需3月以上的颅压增高可能有阳性发现；指压痕

颅缝分离，头颅增大（儿童）；脑回压迹增多；

蝶鞍骨质吸收；板障vein沟纹；蛛网膜颗粒LP：直接测压；对存在视乳头水肿/可疑颅后窝占位应

列为禁忌；！

CT、MRI等对病因可有提示意义；

5. 治疗：病因为主，对症为首。

降颅压治疗：脱水：限制入量——每日入量＜2000 ml；

甘露醇：20％，200 ~ 250

。

应快速滴注注意大量应用时潜．

在的

．．肾毒性；反跳轻

或加压给药甘油果糖：250 ml，IV dnp.

q 8 h ~ 12 h。无肾

损，但注意肝功不

全

利尿性脱水——脱水作用弱且造成水电紊乱，

不单用

．．．；多用速尿20 ~ 40 mg，q 8 h ~ 12 h；

产生休克、心肾功能障碍、颅内活动性出血而

无立即手术条件。禁用脱水剂。？

大剂量皮质激素：可用常规大剂量。Pred 60 mg以上，

或冲击剂量，MP 1 g。

冬眠疗法：“神经节阻滞药物＋物理低温”；一般采用

轻度（33 ~ 35℃），中度（28 ~ 32℃）；注

意加强呼吸道管理；防止冻伤体位性休克；

全身衰竭，A VB忌用；

手术：侧脑室穿刺引流、颞肌下减压术、各种CSF

分流术。

过度通气：头高卧位15 ~ 30°

§. 脑疝

颅内压增高而使部分脑组织通过某些孔隙，挤至压力较低的部分，即为脑疝；

常见的有小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）。

1. 小脑幕切迹疝。多见于幕上一侧占位病变；

→动眼N损伤：可为牵拉或压迹所致；由于副交感成分位于动眼N 表面，故首先受累；

首发表现为瞳孔缩小（刺激性）――扩大（损害性）――

眼球运动障碍，反射消失；

→脑干损伤：受疝挤压，先为患侧

．．同时受

．．大脑脚受压，严重时对侧

压；亦可因中脑、桥脑旁正中区血管牵拉痉挛致脑干缺血；

上行网状激动系统－→意识障碍；

大脑脚受压－→可表现为脑疝对侧或同侧的锥体束征；

生命中枢受压－→心率、血压、呼吸改变、衰竭；发生较

晚

→CSF循环障碍：中脑导水管

．．．．．压迫，加重颅内高压；

→枕叶梗死：大脑后动脉直接受压，可表现出相应的定位症状；

治疗：瞳孔改变常为小脑幕切迹疝的特征表现，尤其在早期出现

．．．．时；

对颅内压增高的早期处理是关键

．．：在出现疝后，应：ABC＋降颅压

占位病变；脑积水者可行脑室引流；当病人瞳孔回缩，意

识好转时，表明疝出组织已渐回纳；

2. 枕骨大孔疝

多发生于颅后窝的占位病变；可分为急性或慢性疝出；急性病变后果严重；

→枕下疼痛，项强或强迫头位：压迫

．．颈上部神经根，或回枕骨大孔区脑膜或血管壁的N末稍牵拉引起；项强为保护性颈肌

痉挛，防止延髓受压；

→后组颅N受累：VIII

→生命体征改变：突出，特别是急性疝出者；呼吸：减损→潮式呼吸＆叹息样呼吸→停止；