产妇分娩方式知情同意书
安龙县人民医院产科知情同意书
头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿神经损伤、新生儿缺血缺氧性脑病等。
4、其他：
产科医护人员会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期的变化包括突发情况。一
旦发生危及母婴生命安全的情况，我们会竭尽全力救治。尽管如此，胎婴儿还可能有一定的死
知如下，包括但不限于： 1、突然出现胎儿宫内猝死； 2、分娩是一个复杂的、时间相对较长的动态变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难 产，也可能发生胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡。 3、对于各种并发症及合并症，医生均会依据病情做出及时、对症的处理；包括各种药物治 疗，引产及各种手术（如剖宫产、产钳助产、胎头吸引、臀牵引等）。这些措施也可能存在并发 症，如：麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、产后出血、会阴伤口愈合不良、感染、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿神经损伤、新生儿缺血缺氧性脑病等。 4、其他： 产科医护人员会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期的变化包括突发情况。一 旦发生危及母婴生命安全的情况，我们会竭尽全力救治。尽管如此，胎婴儿还可能有一定的死 亡率，甚至还可能发生孕、产妇死亡，不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师 有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示理解。 我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为 保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇签名： 年 月 日 家属（或委托代理人）签名： 年 月 日 医师签名： 年 月 日
分娩镇痛知情同意书
岁床 屏边县人民医院分娩镇痛麻醉知情同意书 姓名 :年龄 :住院号:科室 :2、对运动神经阻滞轻，一般不影响产妇下地活动，少部分情况下肢肌力暂时性减退。
日时间 : 20 二、分娩镇痛中可能发生的不良反应：
三、椎管内麻醉可能引起的并发症：
助娩或中转剖宫产。
四、无痛分娩和普通分娩一样，分娩方式根据病情可能需要产钳助娩、胎吸
骤停、严重脏器功能损害，甚至危及产妇及胎儿生命。
3、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。
1、对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应，可能引起休克、呼吸心跳3、消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。
床号 :产1、减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应。
一、分娩镇痛优点：
诊断 :
镇痛方法:孕 硬膜外 腰硬联合 静脉
孕周临产五、分娩镇痛属于自愿、自费的项目，收费标准按物价局审核规定执行。
内感染、腰疼、头疼，甚至呼吸心跳停止等。
感觉或运动障碍等。
2、体位变化后可导致仰卧综合征。
4、可根据产程进展的需要，为产钳助产及剖宫产手术提供麻醉。
2、穿刺引起硬膜外血肿压迫神经或脊髓可能引起神经或脊髓损伤，出现下肢1、穿刺可能引起神经、脊髓等组织结构损伤，可出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管 或委托人签字：
与患者关系：实施分娩镇痛。
麻醉医生签字：
时年分
月是否同意分娩镇痛:患者本人签字:
(是 / 否)明白上述情况，同意分娩镇痛并愿意承担可能引起的风险和并发症，自愿要求分月时间: 20年日时。
XX医院产妇分娩方式知情同意书1
XX医院产妇分娩方式知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：医方告知：根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩（l ．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。
2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。
由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。
由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。
1．医疗意外（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
（3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
（4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。
严重者可能不得不切除子宫。
（5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。
（6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。
（7）其他情况，如：。
2．阴道分娩并发症（1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。
（2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。
（3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。
（4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。
（5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：（6）其他情况，如：。
选择分娩方式知情同意书
选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。
措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。
5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。
分娩知情同意书
犍为县妇幼保健院犍为县妇女儿童医院分娩镇痛知情同意书姓名：年龄：岁床号: 住院号：术前诊断：拟行镇痛方式：我院分娩镇痛采用目前国际上技术最成熟，应用最为广泛椎管内神经阻滞术镇痛。
《产科麻醉临床指南（2008年）》中明确指出椎管内神经阻滞术分娩镇痛对母婴安全，是一项安全有效的分娩镇痛措施。
但受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的相关意外和并发症。
现将分娩镇痛存在的(但不限于)风险及事项进行告知如下：一、施行分娩镇痛，是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则。
故无论在技术及用药方面，本院都经由合格专业的麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响胎儿。
二、由有经验的麻醉医师施行分娩镇痛，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。
但有时还是可能发生一些副作用：如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的头痛、背痛、感染、抽搐、药物特异过敏或其它偶发之病变等，我们会加以预防或作适当的处理，产妇不用过于担心。
三、行椎管内神经阻滞穿刺可能发生的并发症:硬膜外血肿，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
四、待产妇在施行分娩镇痛后若要进食，应经医护人员同意后方可进食。
正常分娩过程中少数产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产需要作紧急剖宫产时，空腹对产妇尤为重要。
此时经由已放置妥当的导管注入较高浓度的麻药，便可达成麻醉及手术或作术后止痛。
五、目前我县医保暂不给付分娩镇痛，您必需自费支付此项目，包括止痛用药、材料及技术费等，需依院方规定收费。
麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。
我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。
并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。
产妇或家属签名签名日期年月日医生陈述：我已经告知产妇及家属将要施行的镇痛麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。
产科分娩前患者知情同意书
产科分娩前患者知情同意书姓名：年龄：住院号：入院日期：诊断：拟定分娩方式：阴道分娩（试产）择期剖宫产急诊剖宫产医院告知：㈠患者分娩前已存在的病理情况：㈡待产中、分娩（手术）中或分娩（手术）后可能出现的并发症：1、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血（DIC），药物过敏（包括局麻药），药物可致多脏器损伤。
2、产后出血，严重时可引起全身多器官衰竭，如心、脑、肾等，致席汉氏综合征，必要时需行子宫切除，或介入栓塞血管止血治疗。
3、点滴催产素引产，致羊水栓塞、子宫破裂、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内。
4、胎儿宫内缺氧，致胎儿宫内窘迫或死胎，死产，新生儿死亡；新生儿窒息,可能导致一系列后果：脑瘫、痴呆、颠痫等。
5、剖宫产术后致瘢痕子宫，再次妊娠子宫破裂危险性增加，今后人工流产瘢痕穿孔的危险性增加，剖宫产术也可致子宫内膜异位症。
6、剖宫产术可导致肠梗阻、肠粘连，重者需再次手术治疗。
7、剖宫产致晚期产后出血或产后卧床过久，易发生血栓脱落致下肢血栓性静脉炎，或肺栓塞。
8、瘢痕子宫再次手术、中期妊娠引产、毁胎、穿颅术致子宫穿孔、周围脏器损伤。
9、阴道分娩、阴道助产术（产钳/负压吸引）、臀助产/牵引，可致产妇软产道损伤、新生儿面神经损伤、颅内出血、骨折、后出头困难、臂丛神经损伤等产伤情况，也可导致新生儿窒息、死亡，远期并发症：痴呆、恼瘫、癫痫等情况。
子宫切口，腹壁切口，会阴侧切伤口感染、血肿、子宫内膜异位症、切口愈合不良，致住院时间及相应费用增加。
10、胎盘粘连或植入子宫肌层，子宫胎盘卒中，引起产后出血，胎盘残留，需行子宫切除或刮宫术。
子宫复旧不良致大出血经保守治疗无效者需行子宫切除术。
11、新生儿出生后，可能有产前未能发现的畸形存在，也可能为早产儿.过期儿。
12、早产，足月产新生儿并发肺透明膜综合征（RDS），颅内出血，肺炎，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿肺发育不良、新生儿肺出血、新生儿湿肺等。
13、若急诊剖宫产，因术前病人自身条件准备不充分，使手术和麻醉的风险性更增加。
家庭化陪伴分娩知情同意书
***医院
家庭化陪伴分娩知情同意书
姓名：病区：床号：住院号：
亲爱的产妇及家属：
您们好!
感谢您选择在****医院分娩,更感谢您能勇敢地选择自然分娩!
家庭化陪伴分娩是我院产房推出的一项特色服务项目,准爸爸或其他家属可以全程陪伴产妇分娩,共同度过生命中最重要的一刻。
家属陪伴可以在心理上给予产妇安慰和支持,减少恐惧和陌生感；家属可以和助产上共同帮助产妇实施按摩、呼吸等减痛技巧；准爸爸的全程参与更有利于亲子关系的建立，家庭的和谐。
如果您有意愿选择家庭化陪伴分娩,请及时告知产房医护人员或助产土,他们将在合
适的时机安排准爸爸或其他家属进入产房,为了更好地为您服务,请您认真阅读以下内容:
1、家庭化陪伴分娩会收取一定的项目费用，需要该服务项目完全出于自愿。
2、只允许一名家属陪伴，陪伴家属需身体健康。
患有高血压、心脏病、晕血症等疾病的家属不可以陪伴。
3、陪伴家属应遵守医院的各项医疗制度,有事情与值班护士协商,不得干扰医疗秩序。
4、在产妇待产、产后观察过程中陪伴家属不予以更换,在产妇分娩、助产人员上台接产时,陪伴家属请在产房外耐心等候。
5、在陪伴过程中,产妇如改变分娩方式行剖宫产术,家属则不能继续陪伴。
感谢您的理解、配合!
产妇或家属签名: 值班人员签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日
THANKS
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考。
镇痛分娩知情同意书
其他：
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。2、我自愿选择分娩镇痛，我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的镇痛方式作出调整。3、我并未得到手术百分之百成功的许诺。4、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
重庆国宾妇产医院
药物分娩镇痛知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
我因孕周，已临产，要求行分娩镇痛。医生已告诉我：分娩是一个正常的生理过程，但是分娩过程中的产痛可导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流量减少，可对产妇及胎儿产生不良影响。分娩镇痛的选择的适应症为：①无剖宫产适应证；②无硬膜外麻醉禁忌证；③产妇自愿。
患者签名签名日期年月联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话
医生陈述
我已经告知患者将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
建议使用：①持续硬膜外镇痛□；②自控硬膜外镇痛□；③腰—硬联合阻滞□；④微导管持续腰麻镇痛□
⑤自控静脉镇痛□。如果不使用药物分娩镇痛，我还可以选择呼吸镇痛等非药物分娩镇痛方式。
手术潜在风险和对策：
1．分娩镇痛：指经椎管或静脉途径持续输入小剂量麻醉性（局麻药：限椎管内）镇痛药镇痛方式，镇痛过程仍可对人体将产生复杂的病理生理变化，加上病人病情各异，对药物的反应亦不尽相同，即使按照常规操作，但仍有可能产生许多意想不到的后果或并发症。但任何药物镇痛方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其他疾病，药物镇痛可诱发或加重已有症状，药物镇痛的风险性也显著增加。
分娩知情同意书
分娩知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生 年 月 日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字： 年 月 日
病人本人签 ： 年 月 日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。
胎儿顺产知情同意书
成都和平医院顺产知情同意书孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号骨盆正常胎儿正常产力正常 ,临床诊断, 亲爱的孕妇及家属，欢迎您及您的亲属在我院住院分娩。
我及我的同事将尽一名产科工作者这所能，全心全意为您服务。
根据女士目前全身、骨盆、胎儿及精神状况，经我科各级医师检查评估，认为她此次妊娠可经阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。
阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。
阴道分娩的成功率一般在90%以上，因此您应该有充分的信心，争取阴道分娩成功。
阴道分娩是一个生理过程，产道、产力、胎儿等因素自然形成，目前尚无精确手段对上述因素进行准确评估；分娩的动因仍是生命科学未解之迷，目前人类尚不能对分娩过程进行有效干预。
由于孕妇产科因素复杂，产程变化不可预测，分娩过程中及产后随时可有异常情况发生：1、不能正常临产；2、原发与继发宫缩乏力；3、子宫收缩过强；4、子宫（破裂部分或完全）；5、头盆不称与相对头盆不称；6、胎先露异常、胎方位异常；7、脐带脱垂与陷性脱垂；8、胎盘早剥（部分/完全）；9、子宫出血；10、胎儿窘迫；11、胎死宫内或死产；12、新生儿窒息；13、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴、直肠、肛门裂伤）；14、肩难产；15、胎儿产伤（头皮血肿/水肿、头面部/体部皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血）；16、因难产或胎儿或母体因素可能需要使用会阴切开、胎头吸引、产钳等手段助产。
甚至剖腹产；17、新生儿吸入综合征、肺炎、黄疸、感染、畸形待；18、羊水栓塞，抢救无效死亡；19、弥漫性血管内凝血；20、心脑血管系统意外；21、产后大出血，必要时切除子宫；22、产褥期感染、伤口不愈合或裂开；23、药物过敏，输血/输液反应；24、其他：我及我的同事将恪尽职守，极力避免和及早发现上述意外情况，并将全力救治，以圆母子平安之宿愿。
导乐分娩服务知情同意书(确)
我已告知产妇及其家属本知情同意书之内容，并在产妇及家属自愿选择情况下实施分娩镇痛仪镇痛与导乐服务。
（导乐师/医生）： 日期：年月日
2、我理解导乐师不参与任何医疗行为，是陪护我度过整个分娩过程；
3、我理解在产时，应当根据医嘱采取医疗手段，以保障我本人与胎儿的安康；
4、我理解分娩镇痛仪使用收费标准为：元/人，导乐服务的收费标准为：元/人，两项收费合计为元/人；
5、我自愿选择分娩镇痛仪及导乐分娩服务。
产妇签名： 日期：年月日
产妇家属签名： 日期：年月日
2、分娩镇痛仪作为非药物、无创伤分娩镇痛设备，通过神经科学原理，可以一定程度上降低产妇产时疼痛感，减轻产妇分娩痛苦。分娩镇痛仪的操作需要由专业导乐师操作，对产妇实施“一对一”的导乐分娩镇痛；
产妇知情选择
1、我的导乐师已告知我分娩镇痛仪的功效，分娩镇痛仪对分娩镇痛有一定效果，但不排除由于我的个体差异，会有镇痛效果不明显的情况发生；
导乐分娩服务知情同意书
序号:填表日期：年月日
产妇姓名
年龄
身份证号码
产妇电话
床号
住院号
服务地点
服务介绍
选择导乐分娩指产妇在分娩过程中，有一名专业的导乐师全程一对一陪伴并能持续地给予生理和情感上的支持，合理运用按摩、呼吸技巧及自由体位使产妇感到舒适、安全。
无痛分娩知情同意书
佛山都市妇产医院
无痛分娩知情同意书
姓名：年龄：床位：住院号：
诊断：
产科风险高，孕产妇及胎儿在自然分娩过程均有可能发生突然的变化，由于存在疾病的影响及目前医学水平的局限性，可能发生不良结局。
目前孕妇在自然分娩产程过程中，具备无痛分娩的条件，为充分尊重和维护孕妇知情权，实际医患配合，达到安全分娩的目的，就无痛分娩过程中的安全问题，告知如下：
1、在无痛分娩过程中，有助产士和产科医师、麻醉科医师管理，请您相互配合。
如果有疑问，及时与医务人员沟通。
2、无痛分娩一般为持续性硬膜外麻醉，麻醉均有可能发生麻醉意外及并发症，相关风险会有麻醉科医师告知孕妇，详见麻醉知情同意书。
3、无痛分娩过程中，根据产程及产后需要，仍可能会实行以下操作：人工破膜、催产素加强宫、宫颈封闭、宫颈内口探查、胎盘人工剥离、宫腔探查、产后清宫、宫颈裂伤缝合、宫腔填塞等。
若病情需要，助产时将会行会阴切开术。
4、无痛分娩可能导致产程延长，也有可能出现以下情况：如继发宫缩乏力，相对头盆不称、脐带脱垂、子宫破裂、会阴及产道裂伤、产时/产后出血、羊水栓塞、耻骨联合分离、胎儿窘迫、肩难产、新生儿窒息、新生儿产伤（包括颅内出血、头皮血肿、锁骨骨折、臂丛神经损伤等）。
5、无痛分娩过程中，如果出现了危机母婴安全的状况，如发生继发宫缩乏力，相对头盆不称、产时大出血，羊水栓塞，先兆子宫破裂或子宫破裂、脐带脱垂、胎儿窘迫等，仍有可能需要改变分娩方式，以破共产或产钳助产等方式终止妊娠。
产妇及家属意见：本人对以上沟通内容已充分知晓，要求无痛分娩。
产妇及家属签字：年月日时分
谈话者签字：年月日时分
1。
顺产委托书
顺产委托书
一、甲方：________________
二、乙方：________________
甲、乙双方：鉴于共同的利益和目标，为了确保妇女在生产期间得到最佳的医疗照顾，双方通过友好协商，特此签订本委托书，共同遵守以下条款：第一条：甲方是______________（产妇姓名），现在怀孕______________个月，计划于
______________（预产期）进行顺产。
第二条：乙方是______________（医疗机构名称），拥有丰富的产科医疗经验，具备在产妇分娩时提供专业医疗护理服务的能力。
第三条：甲方自愿委托乙方为其提供顺产服务，乙方同意接受甲方的委托，并提供全面的医疗护理服务。
第四条：双方一致同意，在顺产过程中，乙方
应按照医疗规范和流程，确保产妇的安全和健康，并提供适当的术中病历记录等服务。
第五条：在产妇分娩过程中，乙方有权决定采取适当的医疗措施和药物治疗，保障产妇和胎儿的健康安全。
第六条：甲方应按照乙方的医疗建议，做好妊娠期间的保健工作，配合产前检查和分娩准备工作。
第七条：甲方应妥善保存好本委托书和所有医疗相关文件，必要时提供给乙方。
第八条：本委托书自双方签字生效，至产妇出院日生效，期间如有争议，应友好协商解决。
甲方签字：________________ 日期：
______________
乙方签字：________________ 日期：
______________
以上为《顺产委托书》的内容，谨遵守。
无痛分娩知情同意书
无痛分娩知情同意书
分娩镇痛知情同意书
病人姓名年龄床号住院号
术前诊断
麻醉选择：椎管内麻醉□其它
由于分娩镇痛需要施行麻醉，但任何麻醉均有风险，在切实做好麻醉前准备，除按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范措施外，仍有可能发生下列麻醉意外及并发症：
1产妇因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克，心跳呼吸骤停、严重多脏器功能损害。
2返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、缺氧、气道梗阻导致窒息。
3.因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。
4.严重输血、输液反应。
5.椎管内麻醉后发生腰痛、头痛、神经损伤、硬膜外血肿、感染、瘫痪、导管折断在体内，全脊麻意外；脑脊液漏和头痛、腰背痛；体位性低血压；麻醉阻滞平面过高。
6.拟行镇痛方法失败，为保证母子安全，则放弃分娩镇痛术。
7.如果中途改行剖宫产术，不需要另打麻醉。
8.无痛分娩并不是完全不痛。
9.其他难以预料的并发症与意外。
椎管阻滞分娩镇痛不影响剖宫产率，不增加器械助产率和新生儿窒息率，分娩过程中发生的剖腹产原因多以产妇及胎儿的因素为主，期间发生的新生儿窒息原因也多与分娩方式及产科病理因素有关。
我科麻醉医师将以良好的医德医术为产妇施行麻醉，力争麻醉风险降到最低限度。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行分娩镇痛：患者本人签字：
或代理人签字：与产妇关系：
麻醉医师签字：。
分娩镇痛知情同意书
分娩镇痛知情同意书
科床病案号: 日期：年月日时
姓名: 性别: 年龄: 岁
镇痛方式: 口椎管内镇痛口静脉镇痛
诊断:
椎管内镇痛是将局麻药和镇痛药通过导管连续注入到硬膜外腔阻滞脊髓感觉神经对疼痛的传导、达到镇痛目的的一种镇痛方式，是目前国内外镇痛效果最确切、技术最成熟的慎痛方法，镇痛及产程中产妇神志清楚，但椎管内镇痛可能发生的不良反应和并发症如下:
1.药物过敏:皮肤瘙痒，局麻药毒性反应，高敏反应，导致麻醉意外。
2.心血管意外: 心律失常，急性心肌梗死，心力衰竭，心搏骤停，脑栓塞，脑出血，脑水肿。
3. 呼吸系统意外:恶心、呕吐、反流、误吸、气道梗阻、呼吸抑制、呼吸衰
4.体位改变后导致仰卧低血压综合征。
5.硬膜外穿刺可能引起:腰背痛、头痛、尿潴留、感染、神经根及脊髓损伤、硬膜外血肿、导管折断、广泛阻滞、产后下肢局部有麻木感、截瘫及穿刺失败等。
6.硬膜外麻醉可能出现全脊麻，导致孕妇紧急剖宫产。
7. 因孕妇本人或其他综合因素致产程延长，宫缩乏力、依产科具体情况行产钳助产、胎头吸引助产或剖宫产术。
8. 不符合行椎管内镇痛者，应用静脉镇痛可能导致产妇困倦、嗜睡、新生儿抑制等。
9.由于产妇痛阈不同，部分产妇疼痛感觉减轻不明显。
10.分娩镇痛须使用自费耗材，患者需承担费用。
如果您理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛请签字。
产妇签字:
家属签字:
与产妇关系:
麻醉医师:。
导乐分娩镇痛知情同意书
北海市人民医院导乐镇痛分娩知情同意书
广西医科大学第九附属医院
姓名床号住院号
导乐镇痛分娩简介
1.导乐镇痛分娩使用非药物、无创伤的导乐镇痛仪，阻断来自子宫底、子宫体和产道的痛感神经传导通路，降低产时疼痛感，有效缓解产妇紧张、恐惧、疼痛综合症。
2.导乐镇痛分娩可持续地给予产妇心理和精神上的支持，帮助其顺利完成分娩过程。
3. 适用范围：孕28－42周，宫口开大4cm。
4. 禁忌症：1）装有心脏起搏器者2）局部皮肤破损者3）对生物电刺激敏感不耐受者。
导乐镇痛分娩知情选择
1.可明显减轻分娩疼痛，不是无痛分娩，存在个体差异效果不理想的可能性。
2.能缓分娩疼痛，不能决定分娩方式，分娩方式以保障产妇和胎儿的安全为原则。
3.全程收费855元，导乐过程中因产程变化需中转剖宫产者，只收部分仪器使用费500
元。
4.产妇/家属理解知情同意书之内容，自愿选择进行导乐分娩。
产妇/家属（签字）年月日
医师（签字）年月日。
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产妇分娩方式知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医方告知：
根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩l．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。
2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。
由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。
由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。
1．医疗意外
（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
（3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
（4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。
严重者可能不得不切除子宫。
（5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。
（6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。
（7）其他情况，如：。
2．阴道分娩并发症
（1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。
（2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。
（3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。
（4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。
（5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。
（6）其他情况，如：。
3．剖宫产及剖宫产产钳助产并发症
（1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。
（2）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命。
（3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如：。
（4）易发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，痰管及窦道形成。
（5）羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命。
（6）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。
（7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心搏骤停。
（8）尿路感染及肾衰。
（9）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。
（10）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。
（11）除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请产妇及家属特别注意的其他事项：。
（12）剖宫产儿因未经产道挤压及麻醉等因素的影响，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡。
（13）胎儿人盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症。
（14）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需要等两年以后。
产妇方若对上述介绍不知情，可要求医方进一步解释。
若产妇方由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝决定分娩方式或不表态而引起延误治疗及不良后果，由产妇方负责，与医院无关。
产妇方知情选择：
医师已就上述情况向产妇方代表进行了充分的交代和解释，我方对此表示理解，自愿选择第种分娩方式，（同意或不同意）医务人员在产妇及胎儿情况变化时即时更改分娩方式。
对可能出现的医疗意外和并发症特别是产妇、胎儿及新生儿身体器官严重功能障碍甚至生命危险表示理解。
产妇／授权委托人签名：经治医师签名：
与产妇关系：
签名日期：年月日时分签名日期：年月日时分。