老年肺部感染与抗菌药物的应用

老年肺炎的病原学特点
欧洲41项CAP病因学荟萃分析
致病菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
门诊(n=9)
19.3 3.3
住院(n=23) ICU(n=13)
25.9 4.0 21.7 5.1
军团菌
肺炎支原体 肺炎衣原体
1.9
11.1 8
4.9
7.5 7
7.9
2
金葡菌
卡他莫拉菌 G－肠杆菌 病毒 不明原因
0.2
活动受限 稳定能力下降 便失禁 意识障碍
Immobility
Instability Incontinence Intellectual Inpairment
这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现
临床表现特点
• • • • • • 多发生于基础疾病之上 原发肺炎的临床表现可不典型 常首先出现消化系统和神经系统症状 起病隐袭,病情进展快 病变吸收缓慢 易误诊和漏诊
不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
10
15
20
HAP病原分布
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌
其它革兰阴性杆菌
21% 20%
35%
6%
Adapted from Crit Care Med. 1999;27:889.
念珠菌属
2002年5地区肺链对青霉素的耐药性
120
％
100 80 60 40 20 0
Pen S Pen I Pen R
—ATS CAP guidelines 2001
流行病学
• 肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍
• 往往是另一种致死疾病的晚期合并症
• 60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。
“肺炎是老年人的自然终点 ”
肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升
老年肺炎 发病机制和危险因素
发病机制
• 宿主因素
resistant
S. aureus
Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections
30 25 20 15 10 5 0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00
-内酰胺类
头孢菌素
非典型 -内酰胺类
头孢菌素分代比较
分代 代表性药物 抗菌活性 革兰阳性菌 革兰阴性菌 对 β-内酰胺酶稳 定性 金黄色葡萄 球菌 革兰阴性菌 第一代 头孢唑啉 ＋＋＋ ＋ ＋＋＋ ＋ 第二代 头孢呋肟 ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 第三代 头孢噻肟 ＋ ＋＋＋ ＋ ＋＋＋ 第四代 头孢吡肟 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋
州
阳
海
汉
和
杭
沈
上
武
协
京
北
王辉，俞云松，刘勇，等.2002～2003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。 中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160
1)
北
京
幼
儿
园
2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性
120 100 Azi S Azi I Azi R
％ 80
60 40 20 0
– – – – – COPD 糖尿病 充血性心衰 肾功能不全 恶性肿瘤 – – – – 冠心病 神经系统疾病 慢性肝病 支气管哮喘
相关危险因素
－口咽部寄植 －粘液纤毛清除能力下降 －宿主免疫防御机制受损 －近期住院 －留置胃管 －基础健康状态不良 －吸入 －养老院 －镇静催眠药物 －气管插管 －吸烟、酗酒 －近期手术
• 改善脑血流，肺病医脑
• 改善咳嗽和吞咽反射
• 其它增强免疫治疗
• 护理
老年人抗菌药物的应用
人体、抗菌药物和细菌的相互关系
人体
吸收 感 噬 染 疫 免 吞 不 良 反 分布 代谢 排泄
应
耐 药
细菌
抗菌药物
抗 菌 作用
-内酰胺类——临床使用最广泛的抗菌药物
青霉素类
天然——PG、PV 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄、阿莫西林 广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄 一代：头孢唑啉、头孢拉定 二代：头孢呋辛、头孢克洛 三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶 四代：头孢吡肟、头孢匹罗 头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 单环类：氨曲南 酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 AMO/CLA等
老年肺炎的诊断
肺炎的临床处理方法
呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸
评价:症状,实变体征,X-线,痰的分析
是肺炎 评价危险因素 分级治疗
老年肺炎的诊断困难
• 临床表现不典型
• 辅助检查受限 • 微生物学方面
漏诊、误诊、过诊
重症肺炎的诊断标准
• • • • • • 意识障碍 R>30次/分 PaO2<60mmHg, PaO2/FiO2<300 或需机械通气治疗 BP<90/60mmHg 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% 少尿，<20ml/h 或<80ml/4h ,或出现急性肾衰需透析治 疗
rd
30 25 20 15 10
Percent Resistance
12 10 8 6 4 2 0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00
Percent Resistance
14
resistant Klebsiella pneumoniae
• 直接原因：咽喉功能减退或受抑制。 • 临床线索： –咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。 –痰中P物质与对照组比明显减低。 • 直接证据：氯化碘111标记 –老年肺炎者：肺部放射性增高71% –对照组：阳性率为10%。 • 危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、 食道功能减退、鼻饲
老年肺炎的X-线表现
• 肠杆菌
养老院的老年人; 患有心脏病； 多种并发疾病； 最近应用抗菌药；
• 绿脓杆菌
结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松
>10mg/d)
广谱抗菌药治疗>7天 营养不良
HAP 病原学
早期
链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA
中期
晚期
绿脓杆菌
肠杆菌 肺克，大肠
入院天数 1 3 5
晚发
抗绿脓的Β内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类 必要时加用万古
治疗的地区差异
•
• • • • 幅员辽阔，地区间差异巨大 经济发展不平衡 医院大小、层次分布差异 抗生素的种类来源差异 没有万能的方案和指南 致病菌的流行病学特征在不同省市、医院及科室 均存在差异
预防
• 流感疫苗 • 肺炎疫苗 • 防治胃食道反流 • 减少口咽部菌量
William Osler 1892
流行病学
• 肺炎是感染相关死亡的最常见原因； • USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第 4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人； • USA：1992年较1979年，>65岁者因肺炎和流感死 亡率增加44%，145.6/100 000 209.1/100 000 • UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡 顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人；
Percent Resistance
60
MRSA
VRE
Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infectionscephalosporin3 generation Fluoroquinolone-resistant
Percent Resistance
50 40 30 20 10 0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00
Non-ICU Patients
ICU Patients
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
– 共性：适应能力减退，储备能力减少，抵抗能力下降。
• 免疫功能下降 ，基础肺脏功能下降
• 粘膜清除功能减退 • 有效咳嗽减少，隐性吸入增加
– 差异：遗传因素，慢性疾病
发病机制
• 环境因素：
–家中：3~9% –养老院：20% –慢性病房：40~60%
• 病原：寄植
相关危险因素
• 慢性的基础疾病——main risk factor，住院的 CAP老年患者60~91%患一种或多种基础疾病
老年肺炎的流行病学
流行病学
• 老年肺炎分为三类：
– CAP（community-acquired pneumonia) – NHAP( nursing home-acquired pneumonia) – HAP(hospital- acquired pneumonia)
“Pneumonia is the special enemy of old age” “Pneumonia is the friend of the aged”
Pseudomonas aeruginosa
5 0
19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00
Non-ICU Patients
ICU Patients
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
经典的吸入性肺炎 ---Mendelson’s综合征
–一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。
–若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主 的继发性细菌感染。 –神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、 误服大量镇静剂等情况。
王厚东等. Chest 1998,114(5):1496
隐匿性吸入性肺炎
0.5 0.4 11.7 49.8
1.4
2.5 2.7 10.9 43.8
7.6
7.5 5.1 41.5
Eur Respir J 2002,20:suple 36
CAP特殊病原感染的危险因素
• PRSP
65岁 3个月内应用β 内酰 胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病 接触治疗中心的儿童
老年肺炎的治疗原则
治疗目的
• • • • 个案治疗成功 避免和减少不良反应 抑制耐药产生 卫生经济学
追
Right drug at the right dose for the right duration in the right disease
求
针对正确诊断的疾病 选用正确的药物 确定正确的用药剂量和
老年肺部感染 与抗菌药物的应用
北京医院 呼吸内科 李燕明
谁是老年人
–发展中国家： 60 岁以上为老年人，
发达国家 ：65 岁以上为老年人。 老龄化社会：65岁以上占总人口 >7% – WHO新的年龄划分标准
• 青年：44岁以下 老年：75-89岁
• 中年：45-59岁
长寿：90岁以上
• 准老年（老年前期）：60-74岁
老年肺炎的病理特点
北京医院资料
1993~200wenku.baidu.com：老年尸检239例，肺炎126例，检出率 为52.7%。
肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。
肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率 29.7%。 肺炎作为第一和第二病理诊断的共有96例检出率 40.2%。
老年肺炎的临床表现
不典型——四个“I”
S. aureus Penicillin-resistant [1950s] S. aureus [1970s]
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
Vancomycin
[1997]
[1990s]
Vancomycin[ 2002 ] Vancomycin intermediateresistant S. aureus (VISA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE)
和 州 阳 海 汉 协 杭 沈 上 武 儿 北 京 幼 园
1) 王辉，俞云松，刘勇，等.2002～2003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。 中华结核和呼吸杂志，2004，27（3）：155-160
北
京
Evolution of Drug Resistance in S. aureusPenicillin Methicillin
疗程
老年肺炎的治疗困难
• • • • • • 缓慢吸收的肺炎 慢性细菌性肺炎 机化性肺炎 X-线阴性 多发小脓肿 真菌性肺炎
CAP的治疗
• 第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类 • Β内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类 • 新喹诺酮类
• 联合抗厌氧菌药物
HAP的治疗
早发
• 第二代或第三代头孢菌 素 • Β内酰胺类/酶抑制剂 • 喹诺酮类 • • • •