低压第一种工作票(停电作业)(票样)

低压第一种工作票（停电作业）

编号______ __

1、单位：班组：

2、工作负责人：

3、工作班成员：共人。

4、停电线路、设备名称：

5、工作地段：（注明支线、分支线名称、线路起止杆号）

6、工作任务：

7、应采取的安全措施：（应断开的开关、刀开关、熔断器和应挂的接地线，应

设置的围栏、标示牌等）：

保留的带电线路和带电设备(许可人填)：

8、工作班应挂的接地线：

9、补充安全措施：

工作负责人填：

工作票签发人填：

工作许可人填：

10、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分

工作票签发人：签发时间：年月日时分

11、开工和收工时间：

12、工作班成员签名：

13、工作终结：

现场已清理完毕，工作人员已全部离开现场。全部工作于年月

日时

分结束。

工作负责人签名：工作许可人签名：14、需记录备案内容（工作负责人填）：

15、备注：

16、附线路走径示意图：