妊娠糖尿病护理个案【医学模板】

妇产科临产护理个案

姓名：学校：

患者基本资料

姓氏：黄小姐性别：女年龄：33岁

资料来源：患者本人及护理文书

入院日期：2017-05-09

入院诊断：妊娠37+1周,孕3产1，先兆临产；妊娠合并糖尿病；疤痕子宫

入院原因及相应治疗经过:

主诉：剖宫产术后6年，停经37+1周，下腹痛2天

现病史：患者平素月经规律，2-3/27-28，末次月经2016-8-22，预产期（据早期B超提示为）2017年5月29日，停经1月余自测尿HCG阳性，停经40余天开始出现早孕反应，因妊娠剧吐曾住院对症处理，治疗好转出院。早孕期间无感冒、药物、毒物、放射性接触史，无腹痛、阴道流血史。孕四月自觉胎动至今。因患有2型糖尿病，孕期未行OGTT，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU，晚睡前使用诺和平22IU降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖5.3-6.3mmol/L，餐后血糖波动于5.8-8.3mmol/L。孕期无头晕眼花、腹痛及双下肢浮肿。孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛，不伴少许阴道流血、阴道流液等其他不适,胎动可。今日至我院门诊产检，行胎心检测提示CST阴性，建议住院待产，门诊拟“妊娠37+1周，糖尿病合并妊娠、疤痕子宫、先兆临产”收入院孕妇孕期顺利，体重稳定增长，大小便正常。

既往史：平素月经规律，预防接种史不详，糖尿病史，2011年发现2型糖尿病，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU，晚睡前使用诺和平22IU降糖治疗，血糖控制欠佳；手术史；2011年行子宫下段剖宫产术，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

个人史：出生于广东惠来县，长期居留于广东惠来县，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好无长期工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，否认不洁性交史。

月经婚育史：平素月经规律，13+岁2-3/27-28天，末次月经2016-8-22，经量中，色红，无血块，有痛经。适龄结婚，孕3产1，2010年胚胎停育一次，2011年因“胎儿宫内窘迫”行子宫下段剖宫产术，剖出一足月女婴，体重约3.55kg，现有女儿1人，小孩及丈夫均体健。

家族史：父母亲无高血压、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。

用药史：在住院前30天内用药史（胰岛素）

初步诊断：1、妊娠37+1周,孕3产1，单活胎，头位,先兆临产；

2、妊娠合并糖尿病；

3、疤痕子宫

二、护理评估

评估日期：2017-05-09

氧合情况：T36.4℃，p72次/分，血压116/64mmHg,双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

活动情况：四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性

休息情况：睡眠情况良好

营养情况：发育正常，营养良好，均称体型，面色红润

性/生殖情况：孕3产1

感知情况：患者能自动睁眼，两侧瞳孔等大同圆，双眼球运动自如，瞳孔对光反射敏捷。

认知/精神情况：神志清楚，精神状态良好，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作

个人支持系统:家庭支持

三、实验室及其他检查结果

专科检查：

有不规律宫缩，10-30’’/10-20’,宫高32.0cm，腹围08.0cm,胎方位头位；胎心音140次/分；先露头，未衔接；查宫颈未消，宫口未开，先露S—3。

辅助检查：

1、本院门诊B超（2017-05-09）：胎儿双顶径90mm，胎儿腹围354mm，胎位头位，后壁胎盘，成熟度II度；羊水最大深度46mm，羊水指数134，脐动脉S/D=1.94，颈部未见脐带回声。

2、2017-3-4我院空腹血糖：6.69mmol/L，HbAlc 6.3%

四、药物

五、护理诊断

六、护理记录

患者于2017年5月9日步行入院，行入院宣教，遵医嘱予产科常规护理、二级护理、糖尿病饮食，进一步完善有关检查及化验等。产后30分钟给予母婴皮肤接触及早吸允，指导产妇掌握母乳喂养技巧，产后注意观察宫缩、阴道流血情况，遵医嘱给予持续心电、血压、脉搏、吸氧和一级护理、普食及测血糖、会阴擦洗、红外线照射伤口等治疗措施。

七、护理总结

通过本次个案护理的书写，让我对孕妇产前产后护理都有了进一步的了解，也让我加深对科室常用药物的作用、不良反应及相应注意事项的印象。

1、对于妊娠合并糖尿病的孕妇，在妊娠期应加强产前检查，通过饮食指导（少食多餐，低盐饮食）及合理的运动控制血糖。必要时给予药物治疗。妊娠期应严密监测血糖、尿糖和尿酮体，密切监测胎儿情况，防止胎儿宫内窘迫。在产褥期需根据孕妇情况调整胰岛素用量，产后密切观察病情。监测生命体征

观察阴道流血的情况、腹部伤口渗血情况及子宫收缩情况，并做好心理护理及健康指导，出院后定期随诊。

2、疤痕子宫的孕妇，应告知患者和其家属阴道试产的风险，并向其介绍术后的相关护理。