鱼骨图(护理)
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鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
护理管理工具：鱼骨图
一类型介绍-原因分析型及对策型特性要因图对照表-鱼头方向-向右-向左-箭头所指-问题-目的-鱼 （要因）-对策或手段-如何发问-Why-How
分析步骤-2护理管理工具课件：鱼骨图
一使用步骤一-病人-护士-步骤1集合有关人员：召集与此问题相关的，有经验的人-管理者认知-员， 数最好512人。-病人对反复-督促不力-核对不理解-过度自信-为-步骤2挂一张大白纸，准备2“ 支色笔，把问题写入鱼头-同行间过度信任-针对问题点，选择层别方法。-病人不配合：-意识不强-配 不合理-人力不足-角-步骤3由集合的人员就影响问题的原因发言，发言内容记-生理、疾病因素-责任 欠缺-不按操作规程-入图上，中途不可批评或质问。（头脑风暴）-步骤4时间大约1个小时，搜集20 30个原因则可结束。-时间选择不合理-手工抄写-陪客多-查-训川方法不合理-瓶贴字迹不清-放置 合理-内容针对性欠缺-病室内噪音-不合理使用-无调换补液流程-床头卡不利核对>-泊疗用具-流程 程-宜教不到位-不够细化-手号-宇迹小-环境-图4-35鱼骨解析图-步躁5就所搜集的原因，何者 响最大，再者大家轮流发言，经大-家硅商后，认为影响较大予圈上红色圈。-步躁6与步躁5一样，针对 圆上一个红圈的，若认为最重要的可-鱼头在右-以再圈上两圈、三圈。-步骤7重新画一张原因图，并除 未上圈的原因，圈数愈多的列为-最优先处理。（或从步骤4结束后直接以评价表形式对所有小原因进-行 分评比，按80/20原则选出原因。-原因型鱼骨图-选择重要原因时，不要超过7项因/结构-序号-分析要点-确定大要因（大骨）时，现场作业一般从"人、机、料、法、环 着手，管理类问-A-题一般从"人、事、时、地、物"层别，应视具体情况决定-大要因必须用中性词描 （不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如.-B-不良：-脑力激荡时，应尽可能多而全地找出 有可能原因，而不仅限于自己能完全-掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手 析-中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析-至可以直接下对策-如 某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必-要时考虑三现主义：即现时到现 看现物，通过相对条件的比较，找出相关性-最强的要因归类：-选取重要原因时，不要超过7项，且应标 在最末端原因
护理鱼骨图ppt课件
标题
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
Measurements
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
Environment
Materials
Your Text Here Your Text Here Your Text Here
流程一
流程二
流程三
陪送管理 不到位
检 陪
检人员信任度 不够
重视
送
落
缺少陪送陪检工 具
缺少临床与
陪送陪检 人员知识 缺乏
实 不
检查器械不 足
医技科室关 于陪送陪检 沟通的软件
科室距检 查地点较 远
与医技科室 配合不够
到 位
系统
材料因素
其他因素
流程图模板
标准化— —优化交接转运流程
流程一 流程二 流程三 流程四 流程五
Machines
Example Text
(一)鱼骨图
质控护士检查 病历不仔细
人（护士）
环
护理人力不足
电子病历使用不熟
低年资护士缺乏 相关护理病历书 写知识
护士思想不重视
护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位
未制定质控护士 检查计划
护 理 病 历
未严格执行规范
未严格执行制度
书
写
不
达
电子病历
标
相关流程不科学
病历质量管理制 度不够完善
上表格设 计问题
未制定相关标准
护理病历表 格多杂。
原 因
法
料
根因分析
人员因素
管理因素
陪送陪检 人员不足
护理不良事件鱼骨图分析
完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操 作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范 护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估 和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无 法准确判断和处理突发情 况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷 衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟 通不足，导致信息传递不 及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊 疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发 生过程，帮助护理人员更好地理解事件发 生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以 制定相应的预防措施，降低类似事件再次 发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析 ，可以持续提高护理人员的风险意识和应 对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和 职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔 偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公 众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院 的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即 后果）标在“鱼头”处，在鱼骨 上长出鱼刺，上面按出现机会多
护理文书鱼骨图分析法
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,并依照5W1H的方法,
1.WHAT 去除不必要部门和动作,改善对象是什么 改善目 做什么 的是什么
是否无其他可做 应该做些什么
2.WHERE 改变场所或场所的组合,作业或作业者的方向是否 为什么在那地方做 在何处做才是效率
第二部分：类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系,而是结构构成团系,
原因型
鱼头在右,特性值通常以为什么 ……来写,
对策型
鱼头在左,特性值通常以如何提高/ 改善……来写,
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
第三部分：步骤
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性, 简单的说特性就是工作的结果,首先,对团队成员 讲解会议目的,然后,认清、阐明需要解决的问题, 并就此达成一致意见,
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生 使项目小组聚焦于问题的原因,而不是
问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力,聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施,正确行动,
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次,把上面的5个质问,均用 WHY来商讨,并找出最好的改善方案,
为何要照目前的工作方式进行 有无其他任何补充和改变可以更好
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人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
口
空间
满
拥挤
意
损坏
度
严重
不
座椅
座位少
高
标识
？
未人
不舒适
不太
流程 性化 材料
环境
清楚
13
鱼骨图 因果关联图 冰山图
柏拉图
圈简介 主题选定 计划拟定 现状把握 目标设定 要因解析 对策拟定 实施与讨论 效果确认 标准化 讨论与改进
护土人力不足
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
晓
率
要因分析图
粗心漏打印
发错科室
无专用利器盒
容器未加盖
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
人
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
医
病人风险意识淡薄
重病人检查前未电话联系
技
风险意识淡薄
检
患者身上管道多
未告知风险
查 途
意识不够
培训不到位
物 品
柜
杂
监督力度不够
乱
管理者
培训力度不够
管理不到位
其它
人员
包装过硬 药品原因
药品易破碎 未提供大包装
劳动强度大 病区不断增加 拆药量大
个人状态
人员少 注意力不集中
情绪
责任感不强 不良习惯
药品性状了解不够
业务水平 新人较多 没有系统培训
拆包装未清点数量
流程不完善
易碎药品未统计
每日拆药量差异大
指导少 灌输多
不方便 操作
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
晓
率
特性要因图（鱼骨图）
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
缺乏连续性 专业术语病 人不理解
方法
培训力度不够
护士
缺乏自觉性
加药方法
剥药方式不恰当
剥药方式
环境吵杂 无单独剥药台 空间布局不合理
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
要因分析
病人自调滴速
病人
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够
法律意识淡薄 护士未用表调节
输液卡填写不全
工作量大
缺乏人性化 服务意识 不认真核对
医嘱转抄错漏
护士单人值班
标签不醒目
为何静脉 输液执行 不准确
路途远
中
无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品
风 险
无制度
巅簸
电梯运行不正常
高
运送车性能不良
病人多 等候时间长Fra bibliotek停电或电压不稳
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
储物柜内格 不够
环境
地方小
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理
方法
培训力度不 够
对散落物品 视而不见
护士
缺乏自觉性
对散落物品只抱 怨，不动手归位
倒班，时 间不确定
沟通能力有限
意识不够 培训不到位
监督力度不够
贯宣 原教 因方 分式 析不
连
管理者
培训力度不够
特性要因图（鱼骨图）
无特定场所
环境
地方小
缺乏反馈方 法 没有及时 反馈
方法
培训力度不 够
倒班，时 间不确定
护士
缺乏自觉性
人员工作量大， 无暇顾及
意识不够
培训不到位
缺 乏
交
流
监督力度不够
馈
管理者
解析
主讲人：
环境
病人新入院
治疗未 结束
人员
陪护人员
更换频繁 病人年龄幼小
发错
病人方面
时机
人审员方不少清
对健康教育认识 不足
与 病 人
病人病重
过于繁 忙 护士调班休息
沟 通
不
及
打印不及时
纸质
易损易丢
缺少技巧
时 原 因
无专门场地
沟通不被重视
病人乱丢不 知用途
缺乏电子版设 备
病人及家属压力大
信任缺乏
方法
其它
噪 音 大
打印药品条
目太集中
空 字迹看不清
间 色带未及时换 小
打印
特殊用药 非常规用量
医嘱错误 非常规
机卡 数量包
纸装
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示
品 数 量 错 误
环境
设备
材料
表示要因
五、原因型要因图
显示屏 跳号 声音 反应慢
人
表情不热情
仪器
小
电子
未做到百分 百消毒隔离 规
范
操 熟练度参 作 差不齐
打印不够清晰
写错名字
为何 补化
验单
次数
没有标本
多
送错科室
丢单后补单
要因分析（一）
方法
人员
超负荷工作
拆零药品多
工作时 间集中
实习生 出错多
休息时 间少
工作量大
调配医嘱多
接电话
疲劳
上架人员少 药品未及时上架
聊天 调配中被打断
上架药品品种多 上架药品数量多
解决其它问题
生病
核对不 仔细
为 何 药
环境 不洁
意识不够
培训力度不够
要 因 分 析（因果图）
环境
人
对防护意识 工作忙
重视不够
无专用化疗药 配置室
人员走动多
嘈嘈杂杂
传呼铃吵
自我防护意识差
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满影
意 因 素
响 护 士 不
玻璃瓶装药有压力
宣教重视不够
针头拔出 药液外溢
注入过多空气
玻璃安瓿瓶颈的 药液未弹下
配药不规范
物
人
容器无盖
容器选 择不合 理
容器过大 或过小
病理标 签使用 不规范
病理送检 登记本不
标本管理 责任心不 强
手术相关
管理者思 想不重视
新进人员 专业知识 培训不够
无医生核
规范
人员 病理单填
标本防腐
对签名
甲醛溶液
写不全
不当
表格设计不完善
浓度过高
手术医生不重视
病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生率 高