鱼骨图(护理)

护土人力不足
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
解析
主讲人：
环境
病人新入院
治疗未 结束
人员
陪护人员
更换频繁 病人年龄幼小
发错
病人方面
时机
人审员方不少清
对健康教育认识 不足
与 病 人
病人病重
过于繁 忙 护士调班休息
沟 通
不
及
打印不及时
纸质
易损易丢
缺少技巧
时 原 因
无专门场地
ห้องสมุดไป่ตู้
沟通不被重视
病人乱丢不 知用途
缺乏电子版设 备
病人及家属压力大
信任缺乏
方法
其它
物
人
容器无盖
容器选 择不合 理
容器过大 或过小
病理标 签使用 不规范
病理送检 登记本不
标本管理 责任心不 强
手术相关
管理者思 想不重视
新进人员 专业知识 培训不够
无医生核
规范
人员 病理单填
标本防腐
对签名
甲醛溶液
写不全
不当
表格设计不完善
浓度过高
手术医生不重视
病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生率 高
倒班，时 间不确定
沟通能力有限
意识不够 培训不到位
监督力度不够
贯宣 原教 因方 分式 析不
连
管理者
培训力度不够
特性要因图（鱼骨图）
无特定场所
环境
地方小
缺乏反馈方 法 没有及时 反馈
方法
培训力度不 够
倒班，时 间不确定
护士
缺乏自觉性
人员工作量大， 无暇顾及
意识不够
培训不到位
缺 乏
交
流
监督力度不够
馈
管理者
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
口
空间
满
拥挤
意
损坏
度
严重
不
座椅
座位少
高
标识
？
未人
不舒适
不太
流程 性化 材料
环境
清楚
13
鱼骨图 因果关联图 冰山图
柏拉图
圈简介 主题选定 计划拟定 现状把握 目标设定 要因解析 对策拟定 实施与讨论 效果确认 标准化 讨论与改进
意识不够
培训不到位
物 品
柜
杂
监督力度不够
乱
管理者
培训力度不够
管理不到位
其它
人员
包装过硬 药品原因
药品易破碎 未提供大包装
劳动强度大 病区不断增加 拆药量大
个人状态
人员少 注意力不集中
情绪
责任感不强 不良习惯
药品性状了解不够
业务水平 新人较多 没有系统培训
拆包装未清点数量
流程不完善
易碎药品未统计
每日拆药量差异大
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
晓
率
要因分析图
粗心漏打印
发错科室
无专用利器盒
容器未加盖
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
人
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
医
病人风险意识淡薄
重病人检查前未电话联系
技
风险意识淡薄
检
患者身上管道多
未告知风险
查 途
指导少 灌输多
不方便 操作
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
晓
率
特性要因图（鱼骨图）
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
缺乏连续性 专业术语病 人不理解
方法
培训力度不够
护士
缺乏自觉性
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
加药方法
剥药方式不恰当
剥药方式
环境吵杂 无单独剥药台 空间布局不合理
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
要因分析
病人自调滴速
病人
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够
法律意识淡薄 护士未用表调节
输液卡填写不全
工作量大
缺乏人性化 服务意识 不认真核对
医嘱转抄错漏
护士单人值班
标签不醒目
为何静脉 输液执行 不准确
路途远
中
无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品
风 险
无制度
巅簸
电梯运行不正常
高
运送车性能不良
病人多 等候时间长
停电或电压不稳
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
储物柜内格 不够
环境
地方小
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理
方法
培训力度不 够
对散落物品 视而不见
护士
缺乏自觉性
对散落物品只抱 怨，不动手归位
噪 音 大
打印药品条
目太集中
空 字迹看不清
间 色带未及时换 小
打印
特殊用药 非常规用量
医嘱错误 非常规
机卡 数量包
纸装
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示
品 数 量 错 误
环境
设备
材料
表示要因
五、原因型要因图
显示屏 跳号 声音 反应慢
人
表情不热情
仪器
小
电子
未做到百分 百消毒隔离 规
范
操 熟练度参 作 差不齐
打印不够清晰
写错名字
为何 补化
验单
次数
没有标本
多
送错科室
丢单后补单
要因分析（一）
方法
人员
超负荷工作
拆零药品多
工作时 间集中
实习生 出错多
休息时 间少
工作量大
调配医嘱多
接电话
疲劳
上架人员少 药品未及时上架
聊天 调配中被打断
上架药品品种多 上架药品数量多
解决其它问题
生病
核对不 仔细
为 何 药
环境 不洁
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
意识不够
培训力度不够
要 因 分 析（因果图）
环境
人
对防护意识 工作忙
重视不够
无专用化疗药 配置室
人员走动多
嘈嘈杂杂
传呼铃吵
自我防护意识差
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满影
意 因 素
响 护 士 不
玻璃瓶装药有压力
宣教重视不够
针头拔出 药液外溢
注入过多空气
玻璃安瓿瓶颈的 药液未弹下
配药不规范