护理质量分析鱼骨图模板
护理质量持续改进案例模板PDCA鱼骨图
护理质量持续改进案例模板介绍在医疗行业中，护理质量的持续改进是至关重要的。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种经过验证有效的质量管理方法。
本文将以PDCA鱼骨图为模板，提供一个实际护理质量改进案例的模板，帮助护理工作者系统地记录、分析和改进工作过程。
问题描述问题背景在某医院护理工作中，发现部分患者在手术后出现感染情况增多的问题。
这直接影响了护理质量和患者安全。
问题发现通过统计数据和患者反馈，发现手术后感染率明显上升，需要采取措施改进护理质量。
PDCA鱼骨图分析人员因素•护士护理知识是否够全面？•护理人员是否熟悉操作规范？•护理团队协作是否到位？设备因素•手术器械是否经过严格消毒？•环境是否干净整洁？制度因素•护理记录是否完整？•感染管理流程是否规范？管理因素•领导对护理质量的重视程度？•是否进行护士的继续教育培训？PDCA循环改进计划Plan (计划)•设立感染防控小组，明确任务分工。
•制定改进护理操作流程的详细方案。
•建立感染监测机制，定期评估护理质量。
Do (实施)•对全体护士进行培训，提高护理操作规范性。
•定期检查手术器械的消毒情况。
•提醒患者注意手术后的伤口护理。
Check (检查)•定期进行感染率的统计分析。
•经常性开展听取患者反馈会议。
•对护理流程进行内部审核。
Act (改进)•对发现的问题进行深入分析，并进行改进。
•持续对护理质量进行评估和改善。
•不断优化护理流程，提高整体护理质量。
结论通过PDCA鱼骨图的分析和PDCA循环的实施，医院护理部门成功改进了护理流程，有效降低了手术后感染率，提升了护理质量，增强了患者和家属的满意度。
护士们也提高了自身的护理能力，为医院的可持续发展贡献了力量。
以上是关于护理质量持续改进案例模板的内容，通过本案例，我们可以看到PDCA鱼骨图的应用对护理工作的改进有着积极的作用。
希望本案例对您在护理质量持续改进方面提供一定的参考和帮助。
《护理鱼骨图模板》课件
不断更新完善
定期检查和更新护理鱼骨图，确保信息的准确性和时效性 及时记录护理过程中的问题和改进措施，以便于后续改进和优化 定期与团队成员进行沟通和讨论，共同探讨护理鱼骨图的改进方向 结合实际护理情况，对护理鱼骨图进行动态调整和优化，以适应不断变化的护理需求
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：PPT
原因分析：包括护理不当、营养不良、皮肤干燥等
解决方案：加强护理、改善营养、保持皮肤湿润等 效果评估：通过鱼骨图分析，找出了压疮的原因并制定了有效的解决方案， 提高了患者的生活质量。
实例三：患者导管滑脱的鱼骨图分析
问题描述：患者 导管滑脱，导致 血液回流不畅
原因分析：导管 固定不牢、患者 活动过度、护理 人员疏忽
解决方案：加强 导管固定、限制 患者活动、加强 护理人员培训
效果评估：导管 滑脱率降低，患 者满意度提高
护理鱼骨图的注意
05
事项
注意逻辑性
确保鱼骨图的结构清晰，逻辑性 强
确保每个分支都有明确的主题和 描述
添加标题
添加标题
避免重复和冗余的信息
添加标题
添加标题
注意鱼骨图的层次和顺序，确保 信息传递的准确性和连贯性
护理鱼骨图的制作
02
步骤
确定问题
明确问题：确定 需要解决的问题， 如患者护理问题、 护理质量改进等
收集数据：收集 与问题相关的数 据，如患者病情、 护理记录等
分析原因：分析 导致问题的原因 ，如护理不当、 设备故障等
确定关键因素： 确定影响问题的 关键因素，如护 理人员技能、设 备维护等
收集资料
01
鱼骨图模板介绍
鱼骨图模板的概念
鱼骨图是一种图形工具，用于 分析问题原因和影响因素
护理文书质量差鱼骨图
[Key words]fishbone diagram; fall; elderly patients in hospital
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。跌倒是老年人群常见的伤害之一，是指患者身体的任何部位(不包括双足)意外触及地面[1]。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次[2]，在我国，目前有老年人约1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币[3]。鉴于此，近些年来国内外学者进行了系列的研究，认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果，因此，本院根据老年患者安全隐患特点，实施鱼骨图分析管理，加强前馈控制，在保证客观环境安全的条件下，做好患者的自身防范，收到良好效果，现介绍如下。
特需病区护理文书上半年汇总分析
护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：
严格执行各项规章制度及操作流程禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂整理杂物放入床
头柜及衣柜增加整理次数交接班时认真检查，及时处理夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降告知洗手重要性，相互提醒组长监督更换药疗班周一进行清洁，有污渍时随时清洁急救车表面时有药渍和灰尘交接班时仔细检查，及时填写毒麻药品登记本有漏登记情况发生规范各项操作流程，抽查执行情况加强学习，高年资护士指导填写入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确半小时签字，由组长检查护理质量分析及对策护理技术操作护理文书毒麻药品管理院感控制基础护理病区管理急救器材管理护理缺陷临时医嘱执行后签字不及时操作中无菌技术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有血、尿渍的床单未及时更换躁动病人床单位整洁度欠佳住院时间长患者的床下杂物较多夏日来临，病区出现蚊虫本季度出现三例护理差错
格式鱼骨图模板
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03
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Text
Example Text
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Your Text
Your Text
Your Text
Example Text
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鱼骨图
02
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Infrastruktur
Others
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专用容器缺乏
标识不清
无静脉给药流程
规程不够细化
与静配室接药流程缺乏
化疗药物外渗应急预案未更新
护理文书鱼骨图分析法
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时,重点应放在为什么会有这样的原因,并依照5W1H的方法,
1.WHAT 去除不必要部门和动作,改善对象是什么 改善目 做什么 的是什么
是否无其他可做 应该做些什么
2.WHERE 改变场所或场所的组合,作业或作业者的方向是否 为什么在那地方做 在何处做才是效率
第二部分：类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系,而是结构构成团系,
原因型
鱼头在右,特性值通常以为什么 ……来写,
对策型
鱼头在左,特性值通常以如何提高/ 改善……来写,
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
第三部分：步骤
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性, 简单的说特性就是工作的结果,首先,对团队成员 讲解会议目的,然后,认清、阐明需要解决的问题, 并就此达成一致意见,
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具,可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生 使项目小组聚焦于问题的原因,而不是
问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容,而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力,聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因,并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施,正确行动,
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次,把上面的5个质问,均用 WHY来商讨,并找出最好的改善方案,
为何要照目前的工作方式进行 有无其他任何补充和改变可以更好
鱼骨图 PDCA模板
未合理安排手术时间
肠道准备成功率低
肠道准备 医嘱不具体
春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜人的志向通常和他们的能力成正比例夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学志不立，天下无可成之事Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about. 会当凌绝顶，一览众山小 如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风 一个人如果不到最高峰，他就没有片刻的安宁，他也就不会感到生命的恬静和光荣
病房管理 有待加强
肠道准备 时间过短
肠道准备 医嘱不具体
宣教 不到位
肠道准备成功率低
护士未有 效执行医嘱
未合理安排 手术时间
医务人员因素
患者因素
科室管理
环境因素
宣教不到位
护士未有 效执行医嘱
术前一晚 短
病房管理 有待加强
未制定宣教效果评估标准
无肠道准备质量控制
医师因素
环境因素
科室管理
医院管理
科室质量 控制不到位
业务学习 培训较少
职能部门 干预不到位
主管部门 监管不力
护理服务质量存在问题原因分析(鱼骨图)
护理服务质量存在问题原因分析
质控小组
护士长
对统计图的便捷作用理解不够
对统计图要说明的内容不熟悉
对护理服务质量评价对满意度调查工作
标准内容培训不到位不重视存在的问题原因查
找不透彻分析不到位
对护理服务质量整改对护理部的要求传达不到位
为何科室对护理服务质量自查情况较差
情况追踪检查不力不会使用统计图
未使用质量工具进行分析进行分析对护理部下发表格未及时更新
护理人员
对质控小组检查中存在的对护理服务质量评价标准内容知晓甚少
问题整改执行不力
满意度调查流于形式，语言组织能力欠佳。
相同问题
反复出现
无法找到存在问题的真正原因。
鱼骨图模板
静疗管理 环境有漏 洞
管 理 因素
护理人员 因素
态度敷 衍 基础 差 不 主 动 学习
静
理 论 知 识 薄弱
静疗 管理 缺失
缺乏细节 管理
工作态 度不端 正
脉 治 疗 不
缺乏慎独 修养
无主动服 务意识
不作 为
自 律 性差
工作积极 性不高
执行力 低
缺乏细节 质控
不能正确 认识工作 责任
一 级 质控
工 作 散漫
执 行 力低
参加培训 但平时工 作中不作 为
质控部分 环节缺失
科 室 培训
规 范
其 他 因素
医院培 训
不参 加 不认真听 课
培 训 因素
专科管理持续质量改进措 施
P
U-原因分析 知识 （鱼骨图）经济状况 缺乏重
机
科内未配置足 底泵 肢体气压 治疗仪数 量少 系统化 预防指 南学习 培训不 足 医护沟通 欠缺 手术因 素 差 拒筛查
标识
DV T 预 防 问 题
环
法
料n people's Hospital
者
患
视不够
人
疼 痛 依从 性差
防栓意识 DVT 薄弱，不 防范 重视 知识 缺乏 医护
DVT 筛查 不到 位 DVT病 情观察不 到位
他
其
营养 指导不 到位
人员
康复参与不 够 缺乏规 范化血 栓预防 流程 缺乏相 关的质 控指标
缺乏完 善管理体 系 考核机 制不完 善
信息系统 未支持 DVT评估 量表 缺乏个性 化防栓健 康宣教处 方 缺乏警示
护理服务质量存在问题原因分析鱼骨图
护理服务质量存在问题原因分析鱼骨图
集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
护理服务质量存在问题原因分析
对满意度调查工作 对护理服务质量评价调查工作 不重视 标准内容培训不到位 不
重视 存在的问题原因查
对护理服务质量整改 对护理部的要求传达不到位
情况追踪检查不力
不会使用统计图
未使用质量工具进行分析
进行分析
对护理部下发表格未及时更新
对质控小组检查中存在的
对护理服务质量评价标准内容知晓甚少
问题整改执行不力
满意度调查流于形式，语言组织能力欠佳。
相同问题
反复出现
无法找到存在问题的真正原因。