7月护理质量分析鱼骨图
护理文书质量差鱼骨图
1.1一般资料选取2010年5—12月在本院老年患者在住院期间跌倒共计22例。其中男16例，女6例;年龄65～98岁，平均81.5岁。脑外伤5例，脑卒中5例，老年痴呆3例，腰椎间盘突出症3例，贫血2例，偏瘫2例，糖尿病1例，COPD 1例。根据跌倒风险评估量表评估，跌倒危险因子均≥4分，属于跌倒高风险人群。
2.4管理因素护士长对护理工作中的不安全环节缺乏正确认识，规律把握不足，安全监管指导不利。平时的安全防范管理教育中对跌倒的危险因素如：视力减退、站立不稳、意识模糊、近期有意识丧失、癫痫史、年龄≥60岁的患者重视程度不够，未能积极制定安全防范措施，同时忽略了睡眠障碍、长期卧床改变体位、使用降压药等因素。其次，工作中过于依靠陪护，放松对护士的要求，致使各项监督管理措施落实不到位。
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中华疾病控制杂志征稿
[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]
·写作技巧|护理论文中论题的来源
·医学会快讯|《中华普通外科》征稿
【摘要】目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施。方法通过院内不良事件报告系统，收集全院护理人员在管理住院患者跌倒中存在的问题，运用鱼骨图进行归纳分析。结果跌倒的原因主要有病人内在的疾病因素、陪人照顾不慎、遵医行为差、环境因素、安全监管不到位以及护理人员安全意识淡薄。结论应用鱼骨图对住院患者跌倒原因进行分析，直观、清晰，便于管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐个解决问题。
[Key words]fishbone diagram; fall; elderly patients in hospital
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。跌倒是老年人群常见的伤害之一，是指患者身体的任何部位(不包括双足)意外触及地面[1]。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次[2]，在我国，目前有老年人约1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币[3]。鉴于此，近些年来国内外学者进行了系列的研究，认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果，因此，本院根据老年患者安全隐患特点，实施鱼骨图分析管理，加强前馈控制，在保证客观环境安全的条件下，做好患者的自身防范，收到良好效果，现介绍如下。
护理文书质量差鱼骨图
神经内二病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：?严格执行各项规章?制度及操作流程?禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂?整理杂物放入床护理文书质量低已取消医嘱仍制度执行不发烧病人漏复试或降医嘱护士漏签转入病人漏血压、责任心漏评估人填写不完整对标准了解出院漏评流程不严医生漏签已回的特殊检查仍用护士认知 入院评估体温单 医嘱单 漏入院体温单漏医生重打医嘱医生打印不及抽血漏签工作检查不体温、脉搏未漏住院发烧病人漏测、呼吸写错行或血压体重写年龄漏头柜及衣柜?增加整理次数?交接班时认真检?查，及时处理?夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降?告知洗手重要性，相互提醒?组长监督更换?药疗班周一进行清洁，?有污渍时随时清洁?急救车表面时有药渍和灰尘?交接班时仔细检查，及时填写?毒麻药品登记本有漏登记情况发生?规范各项操作流程，抽查执行情况?加强学习，高年资护士指导填写?入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确?半小时签字，由组长检查?护理质量分析及对策?护理技术操作?护理文书?毒麻药品管理?院感控制?基础护理?病区管理?急救器材管理?护理缺陷?临时医嘱执行?后签字不及时?操作中无菌技术及三查七对执行欠严格?输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液?有血、尿渍的床单未及时更换?躁动病人床单位整洁度欠佳?住院时间长患者的床下杂物较多?夏日来临，病区出现蚊虫?本季度出现三例护理差错?运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网????2012年04月09日21:42:52Monday???医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会作者：陈巧红????作者单位：317100浙江三门，三门县人民医院?加入收藏夹?向本刊在线投稿《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿[先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族]·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]·写作技巧|护理论文中论题的来源·医学会快讯|《中华普通外科》征稿【摘要】?目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施。
品管圈手法之鱼骨图详解
特性要因图也称鱼骨图，是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。
绘制鱼骨图是护理质量管理中非常常用的方法，分享相关资料供学习。
日本著名的品质管理专家石川馨曾说：“企业95%的品质管理问题，可通过全体人员活用七大品管（QC）手法得到解决。
全面品质管理的推行，离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用。
”今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法：特性要因图，也就是鱼骨图。
定义特性要因图（Cause andEffectDiagram）是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。
主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系，其形状像鱼骨的分布，故又称“鱼骨图”。
又因其为日本石川馨博士所发明，也称为“石川图”。
作用1. 过程改善、解析；2. 追查异常原因；3. 检讨作业标准；4. 教育培训及经验交流。
种类1. 原因追求型列出可能会影响过程（或流程）的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右）。
2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。
因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。
制作步骤【原因追求型鱼骨图制作步骤】特性要因图目前主要有两种制作方式，分别是大骨展开法与小骨集约法。
1.大骨展开法①明确问题的评价特性。
评价特性指能具体衡量事项（含事与物）的指标、尺度，例如以实际洗手次数与应洗手次数的比值来衡量洗手率。
②记上背骨：由左向右画一条粗的箭头，并于箭头右侧写上评价特性，然后为评价特性加上方框。
③记上大骨（大要因）：大骨个数以4～8个为宜，通常依据4M1E法则（即人员Man、设备Machine、材料Material、方法Method、环境Environment）来考虑分类，也可以按流程分类。
分级护理质量持续改进PDCA
分级护理的持续改进为强化“以病人为中心，以质量为中心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，以创优质社区卫生服务中心为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA 的质量管理方法，特做出护理质量中的分级护理的持续改进。
一、现状分析2020年1-3月份，分级护理得分如图所示：二、主要存在问题部分护士输液巡视及拔针不及时，未走在呼叫铃声之前。
三、原因分析（1）护士长通过组织护士参加护士例会上针对1-3月份的分级护理进行分析，利用头脑风暴法，征集分级护理存在问题的原因。
（2）鱼骨图分析四、确定目标设定目标让改进后分级护理合格率>95%五、制定计划（1）晨会多次强调加强输液规范管理，增加主动服务意识。
（2）分级护理专项检查小组不定期进行检查。
（3）组织科内护理人员认真学习分级护理管理知识。
（4）加强对责任护士的督查，提高分级护理的意识。
六、整改措施（1）对第一季度护理部检查的结果进行通报，讨论。
（2）加强培训分级护理的分类标准，护理内容及各类指征。
（3）对分级护理实施严重不到位的人员进行登记，指出问题，进行改进。
（4）罗列1-3月份全院分级护理质量存在的共性问题，对其问题进行统一学习讨论。
七、持续改进质量（1）不定期对分级护理质量进行督查，发现问题及时反馈给相关人员，同时给予必要的处罚。
（2）通过分级护理制度知识培训和督查力度的加强，科室自检结果相对上升。
2020年第二、三季度分级护理的持续改进为强化“以病人为中心，以质量为中心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，以创二甲医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，特做出护理质量中的优质护理的持续改进。
一、现状分析2020年4-6月份，分级护理得分如图所示：2020年7-9月份，分级护理得分如图所示：图表标题9493.893.693.493.29392.892.692.4七月八月九月住院部2020年第二季度和第三季度的对比图如下：图表标题9493.59392.59291.591二季度三季度第二季度及第三季度的平均分数值如下：从图中可以看出科室分级护理的质量没有明显下降，第三季度整改后没有较大的提升，但相较与第二季度略有改善。
护理文书鱼骨图分析法
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
病区环境差鱼骨图原因分析及对策
关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
鱼骨图在不良事件
改良前
改良材料
将胶带剪成“人”字型
末端反折便于撕除
高举平台延长管固定
分叉螺旋法
结束语
实现医院管理新模式
开拓品质改善新思路 我们每人迈出一小步 护理质量前进一大步
4、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过
7项的重要原因一定要是最基础的原因。
案例分析 2015年1-2月登记的不良事件
护理不良事件
导管滑脱 给药错误 压疮 坠床 跌倒 自杀 6 2 1 1 1 1
例数
1月 5日 38床患者夜间自行拔除胃管（患者烦躁未约束） 21床家属翻身时不慎将胃管带出 1月7日、1月12日 38床患者自行拔除胃管（患者约束带松脱）
导 管 滑 脱
意识障碍 巡视不及时 评估不足 知识缺乏 无法配合
人
法
对策措施
1、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束 措施
2、加强患者的心理护理和健康宣教
3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度 4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识 5、加强高危时段的防护，重点交班 6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力 7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率
1月31日
1床患者自行拔除深静脉导管（患者烦躁） 2月 3日
4床患者于夜间自行拔除胃管（患者约束带松脱）
非计划内拔管成因分析（鱼骨图）
料（材料）
导管 材质 约束材料
环（环境）
固定 材料 发生时间
病房环境
护 理 人 员
健康宣教落 保护不够 实不到位 家属不重视
病 人
分级护 理执行 不够
培训不及时 管理者督 查不严 操作不规范
与事件发生 有关使用的 医疗、设备
鱼骨图在静脉输液护理安全隐患中的分析应用
到患者 的心理需求 ， 使患者能够以最佳的身心状况配合临床护理及 治疗 工作 ， 从而促进 患者尽早康 复。本组研究表 明， 观察组患儿在常规护理基础上配合 人性化护理 服务 ， 结 果患儿输液依从度提高 了３ ８ ． ２ ％， 患儿家属对护理满意度提高了 １ ４ ． １ ％， 护理纠纷事件 发生率降低 了 ８ ． ８ ％， 与罗恩宁等ｌ ３ Ｊ 研究 报道基 本一致 。人性 化护理 模式更加 注重 患 儿 的感受 ， 注重护理细节 ， 为患儿及其 家属营造 一种人 性化的护理 氛围 ， 可增强 患儿及 其 家属对 于护理人 员的信任度 ， 建立友好的护患关系。 总之， 在儿科输液室采用人性化护理 干预措施 ， 可 有效提高 患儿的依 从性 ， 提高 患 儿家属对护理 的满 意度 ， 降低护理纠纷事件发生率 ， 值得推广 。
１ ． ２ ． １ 输 液前护理。在 正式输 液前， 护理人员应 态度亲 和 、 热情 的接 待患儿及 其家
属， 带领他们到输液室等候， 同时应仔细检查注射单， 核对患儿的基本信息及其相奖药
物， 还应该 为患儿发放相应 的输液牌 。同时 ， 护理人员应多与患 儿进行交流 、 沟通 ， 在患 儿及其家属等候的过程中向他们详细讲解关于输液室的相关制度 以及周 围环境 。若等 候的时间较长的话 ， 护理 人员应 寻找患儿比较感 兴趣 的话题 ， 比如在学校发生 的一些有 趣事情 ， 平时喜欢玩 的玩 具或者最 近比较火 的动画片等， 尽可能 消除患儿对陌 生环境的 排斥感和陌生感 ， 使 患儿能够积极 配合输液 。 １ ． ２ ． ２输液 中护理 。责任护士应认真执行“ 三查七 对” 制度 ， 仔细 、 认真 核对患儿 的 输液牌序号 、 姓名 、 性别及输液药物等 ， 待确定 元误后 严格按 照无 菌原 则规范穿刺 ， 并且 尽量安抚患儿 ， 防止患儿乱动， 需要重 复穿刺 。当患儿哭 闹严重 时， 可 以举例一 些依从 性较好的患儿 ， 使患儿以此为榜样 ， 配 合临 床护理工作 。若患儿 年龄较小 ， 护 理人员应 通过抚摸 、 眼神交流等方式给予患儿安慰 ， 稳定 患儿 的情绪。其 次， 应 加强输液 过程 中 的巡视工作 ， 密切观察患儿穿刺部位是否 出现针 头移位 、 红肿 、 疼痛 、 皮疹 、 药 液外渗等 情况 。 及 时发现异常 ， 及时采取对症处理 。 １ ． ２ ． ３ 输液后护理 。在结束输液后 ， 责任护士应 及时拔 针 ， 并 且做好消 毒工作 。指 导患儿及其家属正确使用棉签止血 的方式 。同时 ， 护理人 员应在言语 上肯定 患儿在 整 个输液过程 中的表 现 ， 这样 有 利于 在患 Ｊ Ｌ ， Ｏ目中 留下一 个好 印 象 ， 树立 良好 的护患 关 系。 １ ． ３ 观察 指标 应观察并记 录两组患儿输 液依从性 、 患儿家属对护理满意度（ 通过调查 问卷方式进 行统计 ） ， 统计输液 中护理纠纷事件发生率 。 １ ． ４统 计 学 处 理
护理不良事件鱼骨图ppt
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
护理不良事件鱼骨图ppt
YOU LOGO HERE
不是的村民，哦，昨天晚上，玩了几盘就抽到了几盘村 民。但是可能因为我是学姐，同时因为我刚玩，然后呢， 加上，他们比较相信我的证词，所以昨天那款游戏，我 虽然是刚刚开始玩，但我并没有被冤死，同时，我还活
护 理 不 良 到了最后，虽然最后一盘的时候差点被人弄死，有，但
目 录 当时看那个综艺节目的时候，我有一点萌的感觉，怎么
都看不懂，但是在我们，玩的时候慢慢的就懂了。同时
也觉得挺好玩的，她比我是卧底，更有一些层次感和讲
述性。很开心我的朋C友O昨N天T晚E 上N ，T 跟S 我说这件事情，告
诉我，他们在玩这个游戏，也平时带我过去了，我也很
01 开我心 新能学在了，一这个么游愉戏快。的同氛时围也之是中加加固入感到情他的们一。个狼游护人戏杀。理是高不良事件及安全隐患概述
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
是女巫之后救了我还是很感谢的，虽然他前一盘杀了我。 男人杀这款游戏，我是在一个综艺节目里面看过一些，
鱼骨图分析法在护理工作中应用
X
注射泵控制时间与实际不符
设备 大骨
现
场
操作中材料是否更改 查 看
注
射
器
型
号
超过设定速率1小时
改
变
注射泵购进检验
中骨【事实】
查看说明书
注射泵购进检验与否
所以
事实
检验合格
使用是否中维护
所以
推定
及时充电、清洁，校对
鱼骨图分析法在护理工作中应用
测量
现场控制性的操作
鱼骨图分析法
1. 1953年日本管理大师 石川馨先生用了一种极 方便又有效的原因分析 法，叫“鱼骨图〞又叫“石 川图〞。
2.鱼骨图是一种发现问题 “根本原因〞的方法，它 也可称为“因果图〞。鱼 骨图广泛应用于质量管 理。
3.鱼骨图分析法倡导头脑 风暴法，它是一种通过 集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找 出问题所有原因或构成 要素的会议方法。
是否持证上岗人员
所以
事实
具有专业操作的资质
是否经过专业培训
所以
推定
遵守注射泵操作流程
是否按照流程操作
所以
推定
未发现护士操作有误
查看说明书与流程有
所以
推定
无出入
按照说明书操作流程演示
联系注射泵生产厂家
所以
推定
检查注射器型号，是否与泵后代码一致
X
鱼骨图的三种类型
鱼骨图分析法
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系，而 是构造构成因系。
X
头脑风暴研讨会
1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所 鱼骨图分析法
鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果
鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果目的为了减少工作中的不良事件，应用鱼骨图分析法探讨护理不良事件发生的原因，并针对性的提出措施，提高护理管理的质量。
方法通过鱼骨图分析法分析1例案例，讲述鱼骨图的实施方法及效果。
结果通过鱼骨图分析法找到了问题的根本原因，并针对性的制定措施，避免重复发生错误。
结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理，降低护理不良事件的发生率。
标签：鱼骨图；护理不良事件；效果护理工作中，护理不良事件的防范是一个非常复杂的过程，同时也是每一位护理管理者不断思考的问题，笔者在此借鉴鱼骨图程序化的管理，在护理不良事件方面进行探讨，從而发现的问题及时整改。
我科室自2013年1月份开始使用鱼骨图分析法进行对护理不良事件的应用，取得了一定的成效，现总结如下。
1用法1.1鱼骨图的定义鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生研发，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题根本原因的方法，它也可以称之为因果图。
鱼骨图原本用于质量管理，鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出问题的根本原因，使得分析小组聚焦于问题的根本原因，而不是问题的症状，同时鱼骨图也有助于说明各个原因之间的相互影响，制定措施，正确行动。
鱼骨图分析法核心的价值在于分析者着眼于整个系统及过程面，目的在于找出预防措施的工作，避免未来类似的事件再次发生，是营造安全文化的过程之一[1]。
1.2步骤1.2.1分析前的准备①确定护理不良事件的发生；②成立分析小组：病区护士长为组长，护理秘书为副组长，病区所有的责任护士及责任人为组员.1.2.2分析问题，找出原因①首先与小组成员确定研究的内容，并召集小组各成员运用头脑风暴在各层次找出各种原因，一般从”人力、机械、环境、物料、方法等”方面去找原因，尽量多找原因。
②把问题写在鱼骨的头上，把所有的原因分类，并按照分类依此写在大骨上，③依次将问题摆出来，征求各位组员的意见，总结出正确的原因。
④再三反复的深入询问”为什么”，直至问题无法继续，列出原因，并写在中骨上。
鱼骨图1
手卫生宣传 教育不到位
未纳入质量 考核体系
为什么护 士 接 触病人之 前、后不 洗手？
培训
制度
科室未进行 二次培训 未及时将监督情 况进行反馈
管理
对策实施
对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力 接触病人之后未洗 主要原因：手卫生依从性思想意识不强 手
改善前：思想意识缺乏，执行力度不够 。 对策内容： 1.培训过程中强调手卫生依从性的重要 性，提高护士思想意识。 2.护士长在培训中强调不为了工作方便 而忽略掉危险因素的存在。 3.护士长及质控人员不定期巡查， 纠正护士中的不良习惯。 对策处理： 继续按规范认真执行手卫生依从性。下 一步一级质控小组检查存在问题整改情 况，并按时执行质量督查项目和评价。 二级、三级质控督查。 对策实施： 时间：2014年9月 实施人员：各科护士长、质控人员 地点：各科室
培训过程有 提问
物品
物品不全
方法单一 其他
环境
PDCA
护士与患者沟通 对策名称 不到位
加强护士沟通能力培训
主要原因
增设病案问题考核，护士未进行拓展培训；培 训前未下发考核案例；场地小；
D 对策实施： 时间：2014年11月、
P对策内容：
1、护理部要进行病案问题式培训、考核，提
高护士应变能力。
实施人员：护理部培训小组
检查： 科室一级质控组每月检查及追踪上月存 在问题整改落实情况，已部分整改。二 级、三级质控督查。
要因分析
设施
认为手 未污染 洗手设施 安装位置 不方便 手消毒 液导致 皮肤干 燥损伤
人员
戴手套可以 取代手卫生 手卫生指 征不熟 领导不 重视 科室手卫生 风气不佳
认知
态度
手卫生依从性 思想意识不强 认为手卫生 无实际意义
鱼骨图在护理工作中的应用PPT
票数 7
3 2 1 13
百分比 53.8
23.1 15.4 7.6
累计数 7
10 12 13
累计百分数 53.8
76.9 92.3 100
注：累积百分数80%以下为主要因素，80~90%为次要因素，90~100%为 相关因素
改进意见
改进意见： 1、规范核对姓名的流程，所有核对患者姓名时都
要问患者的姓名，由患者自己报姓名而不能由护士 叫姓名，避免患者随意性的应答。 2.做好护士三查七对执行的监督和检查 3.与医生沟通新入院患者尽量不要请假外出，避免 患者次日返院时间集中在7：00到7：30之间，使N 班护士的多项工作集中时间段进行，易出现混乱。 4.成人患者不能在换药室抽血，在患者床边进行。
鱼骨图制作步骤（2）
B 按头脑风暴法进行问题原因寻找与分析 组织相关人员在一起进行问题的原因分析，
在分析过程中每个人都充分发言，把自己所认为 的可能原因都讲出来，刚开始只记录原因不做分 析和评判是否正确，等到大家把原因讲完后再做 分析
鱼骨图制作步骤（3）
C 将找出的各种原因或因素进行整理， 分 类，明确相互之间的从属关系或因果关 系，并用简洁，明确的语言准确表达。
鱼骨图的使用（2）
6 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题。也 就是说对任何问题都要找出为何会发生
7 针对这些问题的答案，再连续问五个层次的”为什么“ ，直到找出真正原因为止
8 当连续问五个”为什么“之后没有理由或原因再做说明 时，或者说已经无法再继续问下去时，就把最后的原因作 为直接原因加以罗列，并需要提出很多的解决方法，越多 越好
要因分析图（鱼骨图）的理解
理论依据： 任何一种问题或表现出来的特性都是有不同
鱼骨图基础护理不到位第四季度
完善护理培训制度
制定系统的培训计划
根据护士的岗位和职责制定系统的培训 计划，确保每个护士都能得到全面的培 训。
VS
增加培训内容与形式
除了传统的课堂式培训外，增加案例分析 、模拟演练等形式的培训，提高培训效果 。
优化病房环境
改善病房设施
对病房设施进行定期检查和维修，确保设施齐全、功能完好 。
提高病房卫生标准
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加强病房卫生管理，制定严格的卫生标准，并定期进行检查 和评估。
完善医疗设备配置
合理配置医疗设备
根据科室需求合理配置医疗设备，确保设备数量充足、性能良好。
加强设备维护与保养
建立设备维护与保养制度，定期对设备进行检查、保养和维修，确保设备正常运 行。
加强医院管理力度
强化制度建设
完善医院管理制度，确保各项制度得到有效执行。
人员技能不足
部分护士缺乏必要的技能和经验，无法胜任某些复杂 的护理工作。
人员培训不足
缺乏系统的培训体系，导致护士的专业技能无法得到 有效提升。
制度因素
制度不完善
现有的护理管理制度存在缺陷，导致护理工作 无法得到有效规范。
制度执行不力
虽然有制度，但执行力度不够，导致制度形同 虚设。
制度更新不及时
制度未能及时更新，无法适应新的护理需求和变化。
02
列出可能导致问题或结果的潜在 原因，并将它们作为分支从中心
点向外延伸。
对于每个分支，进一步细化其子 原因或影响因素，以便更深入地 了解问题的根源。
03
使用不同的标记或颜色来表示不 同类别的因素，以便于区分和分
类。
04
03
基础护理不到位的原因 分析
人员因素