住院病历评分标准
住院病历评分标准
住院病历评分标准入院诊断未 1填写入院诊断填 0.5写有缺陷★出院诊断乙级未填写出院诊断填 0.5写有缺陷出院情况未 0.5/填写或有缺项陷医院感染未 1填写手术、操作 1名称未填写手术、操作 0.5名称填写有缺陷有病理诊断 1/项报告，病理诊断未填写病理诊断填 0.5/性体征体格检查记 1录描述不规范★缺必要的乙级专科或重点检查必要的辅助 2检查空缺辅助检查抄 0.5/录有缺陷处诊断不确切 2依据不充分诊断主次颠 2倒★主要疾病丙级遗漏遗漏诊断1/个应有而无最 2后诊断或修正诊断48 小时内 2容有明显缺陷手术记录未 5在术后 24小时内完成手术记录由 3第一助手书写而无手术者签名.缺术后首次 2病程记录术后病程记 1录有缺陷术后三天内 4无手术者或上级医师查看病人的记录出院 10 1.患者出院后24小时★缺出院乙级记录分内完成，内容全面，包括 (死亡)记录主诉、入院情况、入院诊出院(死亡) 5 断、诊疗经过、出院医嘱、记录 24 小楚，每项医嘱应当只包含入院记录、一个内容，并注明下达时病程记录等)间，应具体到分钟。
有明显涂改 1/处4.医嘱不得涂改。
需要取字迹潦草不 2 消时，应当使用红色墨水能辨认标注“取消”字样并签名。
病历楣栏填 0.5/写不完整项(娃名、页、住院号等)用蓝黑、碳 5素之外的墨水书写缺开医嘱时 2/处间或医师签名知情 10 手术同意书内容包括术★缺手术同乙级同意分前诊断、手术名称、术中意书或有效书或术后出现的并发症、手签名术风险、患者(近亲属)和★缺麻醉同 2/项医师签名等。
特殊检查意书或有效(治疗)同意书包括特殊签名检查(治疗)项目名称、目★缺输血同乙级-89. 9 分为乙级病案;(3)<75 分为丙级病案。
(4)单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
住院病历评分标准新
住院病历评分标准新住院病历质量评分标准项目分值：1.首页空白。
2.门（急）诊诊断填写错误或漏填。
3.入院诊断填写错误或漏填。
4.出院诊断填写错误、漏项。
5.主次诊断选择错误。
6.出院次要诊断中有重要遗漏。
7.出院诊断名称填写不全。
8.诊断符合情况未按实际情况填写。
9.入出院情况填写错误或遗漏。
10.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。
11.药物过敏空白或填写有错误。
12.Hbs-Ag填写错误或漏填。
扣分标准扣分分值：单项否决（丙级病历）：5分。
单项否决（乙级病历）：3分。
2分/项、2分/项、1分/项、2分/项、2分、2分、2分、2分、5分。
单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、0.5分、2分、1分/项、5分/项、1分/项、3分/项、5分、2分、2分、2分/项。
首页分：13.HCV-Ab填写错误或漏填。
14.HIV-Ab填写错误或漏填。
15.血型填写错误。
16.血型漏填。
17.输血品种或输血量填写错误或漏填。
18.输血反应填写错误或漏填。
19.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写。
20.随诊、随诊期限未按实际情况填写。
21.麻醉方式错填或漏填。
22.切口愈合错填或漏填。
23.手术操作名称错填或漏填。
24.手术时间错填或漏填。
25.基本项目空白或填写不全。
26.医院感染错填或未填。
27.损伤和中毒的外部原因错填或未填。
28.首页无主治医师签名。
29.首页无科主任、主（副主）任医师签名。
扣分标准扣分分值：单项否决（乙级病历）：2分、2分、2分、1分、5分、2分、2分、2分/项。
30.传染病漏报。
单项否决（乙级病历）：1.无入院记录（入院24小时以上）。
2.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
3.由实医师代替住院医师书写入院记录。
4.无主诉。
5.主诉描述错误或与现病史不符。
6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈者。
7.现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺。
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
住院病历质量评分标准
2分
18、输血品种或输血量填写错误或漏填
2分
19、输血反应填写错误或漏填
2分
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写
1分
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写
0.5分
22、麻醉方式错填或漏填
2分
23、切口愈合错填或漏填
1分/项
24、手术操作名称错填
5分/项
25、手术操作名称漏填
2分/项
3分/项
10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠
2分/项
11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠
2分/项
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠
2分/项
13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠
2分/项
14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史
2分/项
15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征
4分/项
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项
2分/项
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
2分/项
19、无入院初步诊断
5分
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误
4分/项
21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
4分
13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）
2分/项
14、无治疗效果及病情转归
2分
15、无出院时病人的症状和体征
26、手术时间错填或漏填
1分/项
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下：首页方面，必须填写医疗信息，不得漏报传染病，且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时，缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门（急）诊诊断必须填写，且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写，且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写，且不能有缺陷。
此外，院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写，且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确，除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录，要求在患者入院24小时内完成，并且必须由住院医完成（实医师代写不算）。
如果未能在规定时间内完成入院记录，或者再次或多次入院记录有缺陷，也会被扣分。
此外，主诉必须体现症状、部位和时间，患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关，能反映主诉描述，且要求重点突出、层次分明、概念明确，不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确，有鉴别诊断资料，且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录，要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程，且必须描述清楚。
此外，要求体格检查项目齐全，且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全，也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全，且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征，且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中，体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例，必须填写专科情况，且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整，且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写，且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成，且必须包括拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分，它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天记录1次病程，稳定患者至少3天记录1次病程。
病历评分标准
扣分标准 0.5 分 1分 0.5 分 1 分/项 2分 2分 2分 2分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 0.5 分 1分 0.5 分
0.5 分/项 0.5 分/项
乙级 乙级 0.5 分/项 0.5 分/项 1分 1分 1分 1 分/项 1.5 分/项 1分 2分 0.5 分 2 分/次
扣分标准 乙级 乙级
1 分/项
5分 2 分/次 3 分/项 3 分/次 3 分/处
2分
2 分/次
2 分/次 1 分/处 1 分/处 1 分/处 1 分/处 1 分/处 2 分/次
2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 乙级 2分 2分 2分 2分
制度分类 病案
制度分类
病案 书 写制 度 病案 首页 核 心 制 度 落 实
病案 书 写制 度 入院 记录
缺陷项目 ●首页 RH 填写错误 首页输血相关信息未填写 首页输血相关信息填写错误 ●药物、器械、输血、输液所致不良反应未填写或填写不规范 首页缺科主任手工签名 首页缺主任和副主任医师以上人员手工签名 首页缺主治医师手工签名 首页缺住院医师手工签名 ●首页手术、操作信息未填写 ●首页手术、操作信息填写有缺陷 首页产科分娩婴儿记录表未填写 首页产科分娩婴儿记录表填写有缺陷 首页肿瘤专科病人治疗记录单未填写 首页肿瘤专科病人治疗记录单填写有缺陷 首页会诊情况未填写 首页会诊情况填写错误 首页护理等级未填写 首页护理等级填写错误 首页病重天数未填写 首页病重天数填写错误 首页病危天数未填写 首页病危天数填写错误 首页离院方式未填写 首页离院方式填写错误(与实际情况不符) 首页其他医疗信息未填写 首页其他医疗信息填写错误 ★缺入院记录 ★入院记录未在患者入院 24 小时内完成 入院记录一般项目填写不全 入院记录一般项目填写不准确 主诉主要症状(体征)及持续时间描述不规范，或以诊断代替主诉 主诉不够简明扼要(超过 20 个字)，未导出第一诊断 现病史起病时间描述不准确或未写有无诱因 现病史主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 现病史疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 现病史缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 ●经本院“急诊”入住，现病史缺急诊诊疗重要内容简述或描述不准确 现病史缺饮食、睡眠、二便等一般情况描述 ●患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药未记录在病历中
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明1.本标准合用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7 项，总分值100 分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).5。
终末病历评价总分100 分，甲级病历﹥90 分，乙级病历76~90 分，丙级病历≦75 分.6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.二、病历内容所占分值共 100 分，见下表。
病历内容分值(一)病案首页10(二)入院记录20(三)病程记录40(四)出院记录10(五)辅助检查 5(六)基本要求及医嘱单 5(七)知情允许书10一、病案首页书写要求 5 分书写项目 检查要求 病案首页 各项目填写完整、正确、规范0 。
5/处二、病历书写基本要求:5 分检查要求 1。
严禁涂改、伪造病历内容。
计 算机打印病历符合病历书写要求， 严禁拷贝错误。
2.病历内容客观，不得矛盾。
3。
各种记录应有书写医师的亲笔 签名，不得摹仿或者代替他人签名。
非本院执业医师书写的各种记录 须经本院执业医师审阅、 修改并签 名。
4。
修改时用双线划在错字上，保 留原记录清晰可辨，注明修改时 间，修改人盖章或者签名。
5。
用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。
病危患者病 程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间记录至分钟.6.规范使用医学术语 ,字迹清晰 ,语 句通顺，标点正确，格式规范，页 面整洁， 每页有患者姓名、病案号， 内容齐全，不缺页、少页。
7.使用蓝黑、碳素墨水，废除医嘱 用红色墨水笔。
8.住院期间所做的一切检查报告单 均应按时间顺序分类粘贴 ,其内容 应与医嘱、病程记录相符.检查要求入院记录/再次入院记录/24 小时出入 院记录/24 小时内入院死亡记录由执 业医师在患者入院后 24 小时内完成， 书写形式符合要求。
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。
目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。
评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。
评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。
结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。
希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。
医院住院病历检查评分标准
3、病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施效果。不及时扣4分。
4、更改重要医嘱要记录原因，化验结果异常要记录处理措施。未做到扣4分。
5、治疗用药或手术适应症选择合理。有原则错误扣5分，不合理扣3分。
5、各页病历均有姓名及病历号。漏填-项扣0.5分
评语总分检查者
注：1、凡复杂疑难病例加3-5分;
2、90分以上为甲级病案，75分-下为丙级病案。
4、麻醉记录准确、齐全，有麻醉术前、术后访视记录，术后首次病程记录。缺-项扣1分。
其它12分
1、有交接班、会诊、转科记录。缺-项扣1-2分。
2、有出院或死亡病例讨论记录。缺-项扣 1 -2 分。
3、各级医师签全名，实习生书写者，应有上级医师签全名。不合要求者-次扣1分。
4、体温单，医嘱记录齐全，护理记录清晰。不符合要求-项扣1分。
6、抢救记录有按时间记录的抢救经过，记录规范。记录不全扣2-4分。
7、疑难病例有讨论记录，包括主持人小结意见。记录不全扣1-2分。
手术麻醉记录7分
1、手术前有上级医师查房讨论记录，有术前小结，手术安全核查记录。
缺-项扣1-2分。
2、有手术同意书、麻醉同意书，患者、经治医师和术者签字，缺-项扣1分。
3、手术记录、手术清点记录按规范记录，缺-项扣1分，记录不准确扣1分。
1、人院记录规格化，不符合规定扣2分。
2、人院记录、手术记录、出院（或死亡）记录、既往史、个人史、
家族史记录不全一项扣1-2分，描述不当扣2分。 3、书写本病有关的阴性症状，体征。有重要遗漏扣4分。
住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、血型填写错误单项否决（乙级病历）14、血型漏填2分15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分17、输血反应填写错误或漏填2分18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项19、麻醉方式错填或漏填2分20、切口愈合错填或漏填1分/项21、手术及重要操作名称错填5分/项22、手术及重要操作名称漏填2分/项23、手术时间错填或漏填1分/项24、手术相关内容漏填或错填1分/项25、基本项目空白或填写不全1分/项26、医院感染错填或未填5分27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分28、首页无主治医师签名2分29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、女性病人无月经史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项15、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2分/项16、无体格检查单项否决（乙级病历）17、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项18、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项19、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项20、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项21、无入院初步诊断5分22、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项23、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项24、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项25、入院记录无书写医师签名5分26、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期5分（三）病程记录（总计25分）1、未在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、查体、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“XXX主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录（至少3天记录一次）5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或提出具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、入院3天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病历讨论5分16、修改诊断时，未记录修改理由2分/项17、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）18、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）19、未执行病重患者（一级护理病人）至少每2天记录一次2分/项20、抢救记录无标题2分/项21、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）22、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间、抢救措施、）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项23、死亡病人无死亡病历讨论记录5分24、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项25、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）26、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间（24小时）内完成单项否决（乙级病历）27、交（接）班记录未按规定书写2分/项28、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）29、无阶段小结5分/项30、阶段小节未按规定书写2分/项31、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项32、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项33、未记录会诊意见及会诊意见执行情况或记录不全2分/项34、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）35、输血病人无输血记录3分/项36、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）37、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项38、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项39、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分40、计划出院病人无出院前一天记录2分41、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项42、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术（二级及以上手术）无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录5分16、术后三天无连续病程记录3分/项17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、上级医师首次查房缺需补充的病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划1分/项2、入院72小时内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分3、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分4、上级医师查房意见记录不全2分/项5、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分6、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分7、副主任（主任）医师查房内容未体现国内外新进展2分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果或未说明未检查的原因（如病人拒绝等）2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误有医疗纠纷隐患单项否决（乙级病历）17、因病历书写错误有医疗事故隐患单项否决（丙级病历）住院病历质量评分标准的说明一、制定《西昌市人民医院住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
病历质量评分分级标准
12、药物过敏栏空白或填写错误扣 分;
13、手术操作栏未填写扣 2分;
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项;
15、缺各级医生签名扣2分/处;
16、缺住院费用扣分;
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷自然缺项除外扣 项;
三、
入 院 记 录 15分
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分;
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分;
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分;
5、病程记录重点不突出,输血病历,病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分;
7、上级医师无冠签一处扣分;
8、住院时间超过一个月,阶段小结未按时完成扣2分;
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分;
9、不合理检查无检查指征做非常规检查、应检查项目未查扣分/项;
10、有创操作介入治疗、内镜、血管造影等项目与疾病诊治缺乏适应征扣分;
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣分;
12、报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记扣0．5分;
六、
医 嘱 书 写 10分
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分;
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分;
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分;
4、诊疗经过不显示扣1分如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果
5、一般情况记录不完整扣分;
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分;
住院病历书写质控考核评分标准-图文
住院病历书写质控考核评分标准-图文医疗机构名称：检查时间：年住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
项目医嘱单检查内容与方法1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟；2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名；3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线；4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。
扣分标准医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分；医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。
扣分原因实扣分1、要求有护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详记录全一处扣2分；细记录；无签字扣3分2、当在手术结束后即时完成，巡回住院病历考核说明：1、本标准适用于对全省级各类医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、检查终末质量时3、病历满分100分：≥90分为甲级病案，75-89.9分为乙级病案，＜75分丙级病案；4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；5、三级医师查房是指临床医疗查房（特殊情况原则上可以高聘低用，不得低聘高用；二级以上医院特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医院发查发房）；6、病历中的护理部分按护理质量进行评估；7、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《医疗机构病历书写规范》的要求执行。
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个人史及婚育史：记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史。
婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史 1分
家族史：记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史，直系家族成员的健康、
疾病及死亡情况
1分
体格检查及辅助检查
5+1分
项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体 征（如肝脾大等）必要时用图表示 1分/项
5
5
2
3
10
书写基本要求 5分
严禁涂改、伪造病例记录有涂改或伪造行为 单 项扣分
修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修 改日期及修改人签名，修改不规范 1分/每处
பைடு நூலகம்
各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，
不得摹仿或代替他人签名
1分/每处
书写基本要求
病例中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息 记录准确无误 1分
日常病程记录
记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项 及其意愿，特别是危重患者
记录会诊意见及执行情况
有创检查（治疗）操作记录（在操作记录结束后
24小时内完成。
单项扣分
日常病程记录
有创检查或治疗操作记录包括操作时间、名称、 步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有 无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名
住院病历评分标准解读 与病历书写常见缺陷
南昌大学第二附属医院内科 石庆之
三级综合医院病历质量评审标准解读 病历书写中的常见缺陷 病历书写中应特别注意的几个问题
目前临床采用的病历质量评价的标准
➢ 全国三级综合医院病历质量评价标准（医 政司，2009.10）
➢ 中国病案专业委员会《住院病历书写质量 评估标准》（2010.2）
分，丙级病历≦ 65分。 对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超
过本书写项目的总分值
中国病案专业委员会 《住院病历书写质量评估标准》
其特点是：突出三级医师职责，加强各级医师对 病历书写的责任。
先用单项否决的方法进行筛选，有否决项目者为 不合格病历，不参加质量评分。
无单项否决者再进行病历质量评分。 总分值为100分，≥75分为合格病历；<75分为不
输血或使用血液制品当天病程中应有输血记录， 包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
日常病程记录
抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救
时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开 具抢救医嘱与抢救记录相一致 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时 间内完成 出院前应有上级医师同意出院的病程记录
➢ 各省制定的病历质量评分标准（江西省卫 生厅病历质量内涵评分标准（2011.7））
➢ 各家医院制定的病历评分标准
三级综合医院病历评价标准
适用于终末病历和运行病例质量评价 终末病历总评价总分100分，甲级>90分，乙级76分-90分，
丙级≦75分。 运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65分-77
病例特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提 炼，重点突出、逻辑性强
拟诊讨论：应紧扣病历特点，写出对诊断的分析 思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对 治疗中的难点进行分析讨论。针对病情制订具体 明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
首次上级医师查房记录
5分
无上级医师查房记录或查房记录未在患者入院后
日常病程记录
15分
记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对 性地观察并记录所采取的处理措施及效果 1分/次
按规定书写病程记录（病危随时记录，至少1/d， 病重每2天1次，病情稳定至少3天1次）
记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、 处理意见及效果
记录重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
字迹清楚，页面整洁，不缺页、少页 1-2分 病历内容客观准确不得互相矛盾 2分 病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重错误
单项否决
入院记录
25分
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为
无入院记录）或未在24小时内完成
单项
否决
一般项目齐全、准确
0.5／项
主诉不能导出第一诊断 主诉描述有缺陷 现病史与主诉相关相符
2分 1分
2分
现病史
8分
起病时间与诱因。
主要症状或体征的特点（部位、时间、性质、程 度等）
伴随症状 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 疾病演变情况 入院前诊治经过及效果 一般情况（饮食、睡眠、二便等）
既往史
3分
既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌 系统等重要的疾病史
手术、外伤史，重要传染病史，输血史 药物过敏史
合格病历。
两种评分标准分值及否决项目比较
首页 入院记录 病程记录 出院记录
辅助检查 及医嘱
书写基本 要求 知情同意
综合医院病 历评审标准
5 25 40 10 5
病案委员会 评分标准
10 20 50 10 5
综合医院病 历评审标准 否决项目12
1
1
7
1
0
病案委员会 评分标准 否决项目30
3
2
18
3
1
围手术期记录
10分
有术前小结，它包括简要病情、术前诊断、手术
指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注
意事项等
1分
择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记
录
单项扣分
应有手术者术前查看患者的记录
3分
围手术期记录
无手术记录或未在术后24小时内完成 单项扣分 非手术者或一助手书写的手术记录 5分 缺项或写错或不规范（包括一般项目、手术日期、术前和术
与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴
别诊断有关的体检项目充分
2分/项
专科检查情况全面、正确
2分/项
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明 检查日期、外院检查注明医院名称 1分
诊断
3分
初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次 排列有序
有医生签名
首次病程 5分
无首次病程或首程未在入院后8小时内完成 单 项扣分
48小时内完成
单项扣分
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新 发现
记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴 别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
日常上级医师查房记录 5分
主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的 分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 1-3分
副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一 步分析以及对诊疗的意见，对确诊困难或疗效不 确切的病历要召集有关人员进行疑难病例讨论。 1-3分