血液学-多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断

【概述】
多发性骨髓瘤 (MM) 是骨髓内一种浆 细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤
发病情况： 发病率: 我国 1/10万 , 美国白人 4/10
万 , 美国黑人 9/10万
MM发病年龄大多在 50-60岁之间, 40岁 以下少见 , 男女之比约为2:1
MM占所有癌症比例 1% , 而在血液 系肿瘤中占10%左右
四、血清及尿液M蛋白检验
【病理生理】
M蛋白有三种类型： (1) 完整的免疫球蛋白分子，其轻链 具有一种抗原性,不是κ即为λ链 (2) 仅有过剩的重链片段而无相应轻链, 产生 “重链病” (3) 游离的κ或λ链，即B-J蛋白
1. 血清蛋白电泳 高球蛋白血症是本病重要特点之一 ,
是M蛋白（monoclone protein）增高所致。 在电泳的γ区带之前 (间) 或 β 、 α2 间可见 单峰。
【检验】
一、血象
1. 正细胞、正色素性贫血 成熟红细胞 呈缗钱状排列
2. 白细胞正常或偏低 淋巴细胞相对增高，可见到瘤细胞，多＜5% 若瘤细胞绝对值≥2×109/L , 诊断为浆细胞白 血病
3. 血小板正常或减少
二、骨髓象
骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上 瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈
多发性骨髓瘤
(multiple myeloma，MM)
浆细胞病
①骨髓瘤（孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白 血病）；
②原发性巨球蛋白血症； ③重链病（λ、α及µ）； ④原发性淀粉样变性； ⑤反应性单株免疫球蛋白质增多症，可继发于慢性炎症，
自体免疫性疾病和肿瘤； ⑥意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。后者除有M蛋白
灶性、斑片状分布 需要多次多部位特别是疼痛部位的穿刺才
能协助诊断。
弥漫性分布
灶性、斑片状分布
瘤细胞形态特点
火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且 多见于IgA型多发性骨髓瘤。
Russell小体是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免 疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到 一傍，称为葡萄细胞(grape cell)或称mott细胞 (桑椹状细 胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或 形成空泡。
Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体， 经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患 者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见
瘤细胞分型
原始细胞型 幼稚细胞型 中间或过度型 小浆细胞型
原始浆细胞
幼稚浆细胞
成熟浆细胞
三、病理活检切片检查
浆细胞增殖种类
间质型 簇片－间质型 结节－间质型 结节型 塞实型
病例数
60000 56800 50000
40000 30000
20000 10000
0
13700 10100 7800 7200 4700 4500 3100
NHL MM AML CLL HD 其他 CML ALL AL
1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例
【病因及发病机制】
◆ 电离辐射和化学制品 ◆遗传学突变 ◆ 细胞因子 ◆ 人类疱疹病毒8（HHV-8） ◆ 肿瘤血管形成
外并无临床表现。病情可能是良性的，也有个别多年后 转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症（macroglobulinemia）。
病例分析
27岁男性，
主诉纳差乏力3个月，夜尿增多1月余入院。患者 3月前无明显诱因自觉食欲不佳，伴心慌乏力。
1月余来夜尿增多，3-4次/夜。
超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛 糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来， 精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，小便如 前述，体重3月来降低8公斤。
一、骨髓浸润而引起的症状 1. 骨骼疼痛 2. 骨骼肿块 3. 病理性骨折
二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状 1. 感染
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状 2. 肾功能不全
二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状 3. 高粘滞血症综合症 4. 出血倾向
三、浆细胞恶性增生引起的症状 1. 贫血 2. 继发浆细胞白血病 3. 高钙血症 4. 中枢神经系统症状
既往史、个人史及家族史：无特殊。
入院查体：腹软无压痛，肝脏肋下3指可及，质 软无触痛。
血常规：WBC 17.39×109/L，Hb 64g/L，PLT 384×109/L，网织红细胞 1.58%。尿常规：比重1.015， BLD 80/uL，PRO 1g/L，LEU 70/uL，PH 6.0。尿沉渣： 异型RBC 30%，WBC 344/uL；肝功：正常；肾功：K ＋ 4.94mmol/L，P 2.68mmol/L，Cr1144umol/L，BUN 24.60mmol/L，Glu 3.5mmol/L；血脂：TCHO 3.72 mmol/L，TG2.71mmHg，LDL-C 1.93mmol/L；血沉： 31mm/h；凝CRP：10.3mg/L；血气分析：PH 7.37， PO2 96mmHg，PCO2 34mmHg，HCO3 19.7 mmol/L, SO2 97%；PT：正常；乙肝：HBSAg（+），HBeAg （+），HBcAb（+）；免疫球蛋白：IgG 4.47g/L， IgA 0.275g/L，IgM 0.174g/L；血轻链：KAP 312mg/dL，LAM 2180mg/dL；血蛋白电泳：α1 6.3%， α2 11.3%，β2 8.5%，M蛋白（9.2%）；PSA：正常； 胸片：未见明显异常。
【MM特征】
骨髓被恶性浆细胞取代 骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成 通过多种机制产生临床症状与体征
【临床表现】
早期无症状
瘤细胞达0.2×1012个（200g）
每天分泌M蛋白2~6g
症状明显时
瘤细胞达1×1012个（1000g）
每天分泌M蛋白10~60g
晚 期
M蛋白>80g/L
入院以后行骨髓穿刺涂片检查： 骨髓增生活跃，G=56%，E=1%，G/E=56：1。 骨髓瘤细胞占32.5%。胞体大，核圆或椭圆， 偏位，染色质均匀，核仁多为1个，胞浆量多， 初浆区消失。粒系无明显异常。红系各阶段比 例明显减少，红细胞呈缗钱状排列。淋巴细胞 比例，形态大致正常。
颅骨片：提示颅骨穿凿样改变。