2017年上半年手术高质量指标分析报告
手术质量评价
长治市人民医院眼科手术质量评价2017年8月份2017年8月份眼科手术质量控制指标同期对比一览表，包括：出院患者例数，手术患者例数、手术患者占比、术前平均住院日、3级4级手术例数、3级4级手术占比、术后非预期再手术例数、死亡例数；从以下7个指标展开评价及分析：手术患者例数及占比、术前平均住院日、3级4级手术例数及占比、术后非预期再手术例数、术后并发症、术后感染、术后死亡。
手术质量控制指标同期对比一览表日期范围: 2016年及2017年8月1日至8月31日以下，我们就这6个指标与去年同期比较并评价分析：一、2017年8月份手术质量评价分析之手术患者例数及占比。
评价分析：1.总例数较去年2016减少（增加） %。
2.减少（增加）原因分析：3.手术占比 %较去年2016减少（增加） %。
肺切除手术增长150%，因为其基数较小，增长比例也最为明显。
4.减少（增加）原因分析：。
二、2017年8月份手术质量评价分析之术前平均住院日。
评价分析：1.术前平均住院日天。
2.较2016年缩短（延长）天。
3.术前平均住院日减少（增加）的原因分析：。
三、2017年8月份手术质量评价分析之3级4级手术例数及占比。
评价分析：1.3、4级手术较去年同期减少（增加）例2.3、4级手术占比较去年减少（增加） %。
3.原因分析：。
四、2017年8月份手术质量评价分析之术后非预期再手术例数。
评价分析：此区间内非计划再次手术X例，较去年同期减少（增加）X例；1.556003，2016-02-15行“左足部砸伤第1足趾内固定、清创缝合术”，首次手术后患者左足第一趾坏死变黑干燥，于2016-03-11行“左足第一趾截趾（跖）治疗”。
再次手术原因：首次创伤严重，血运欠佳，术后根据情况进一步处理。
552046，骨二科，2015-12-23行“右跟骨骨折切开复位内固定术”之后患者右足跟术区感染，内固定裸露，历经局部负压吸引，换药，冲洗后创面仍未闭合。
某某医院2017年手术室间周转率分析与提高
某某医院2017年手术室间周转率分析与提高发表时间：2018-07-18T16:11:58.503Z 来源：《心理医生》2018年17期作者：王巍同斌斌[导读] 手术室间是医院重要的临床科室之一，是通过手术治疗对患者实施治疗的场所。
（宝鸡市中心医院陕西宝鸡 721008）【摘要】目的：通过对比统计某某医院2017年手术室间的周转率。
方法：以全面流程管理开展前1年(2016年)与开展后1年(2017年)手术室间资料进行研究，2016年本院对手术室间进行常规管理，2017年本院对手术室间创新了管理方法，实施了全面流程管理。
结果：2017年本院的手术室间使用率为111.5%，2016年为95.6%，2017年显著高于2016年(P<0.05)。
2017年本院患者的麻醉准备时间、手术等候时间、接台等候时间等都显著低于对照组(P<0.05)。
结论：通过实施全面流程管理，某某医院2017年手术室间周转率显著提高，有很好的应用价值。
【关键词】某某医院；2017年；手术病房；周转率【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）17-0309-02 手术室间是医院重要的临床科室之一，是通过手术治疗对患者实施治疗的场所，手术室间的管理质量直接影响到患者手术治疗效果[1]。
手术室间不仅物理成本日益增高，人力等软性成本也在提高，因此科学、明确、成功地管理手术室间已是医院发展和竞争的重要手段。
特别是手术室间周转率的高低直接关系到外科患者的周转，也是保障患者诊治效果的关键[2]。
手术室间周转率可反映医院的医疗、医技、护理力量，是反映医院总体医疗服务和医疗资源利用率综合指标，可宏观全面反映医院的经营管理水平[3]。
近年来，我院把提高手术室间周转率当作医院管理工作的重中之重，取得了很好的效果。
现总结报道如下。
1.资料与方法1.1 研究对象本院是一所+++级别医院，年手术量1.2万台左右。
外科半年工作总结(5篇)
外科半年工作总结(5篇)外科半年工作总结范文第1篇2017年心胸外科护士上半年工作总结以及工作计划【1】在院长和护理部的直接领导下，我和我病房的护士们本着以病人为中心，为病人服务的宗旨，圆满完成了医院和护理部交给我们的任务。
现将工作情况汇报如下:一、加强了病房管理1、根据医院的计划认真制定适合本病区的年计划、季安排、月计划，并督促护士实施，监测实施效果。
2、认真落实各项规章制度严格执行规章制度是提高护理质量、确保医疗安全的根本保证。
严格执行岗位责任制和护理工作制度，提高了护理质量，杜绝了医疗纠纷的发生。
坚持查对制度：(1)要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1-2次;(2)护理操作时要求三查七对。
一年来未发生大的护理差错。
认真执行各项护理技术操作规程及疾病护理常规。
每季度组织护士练习技术操作，考试合格率达100%。
平时严格要求护士按规程和常规执行。
3、加强了质量管理定期检查基础护理、护理文件书写、健康教育、技术操作、急救物品等，不定时检查、指导危重病人的护理。
基础护理合格率、护理表格书写合格率》95% ,急救物品完好率达100%.二、重视提高护士整体素质，优化护理队伍继续落实护士行为规范及文明用语，组织护士学习职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育。
提高护士的理论与技术操作水平：每月组织护理查房一次，业务学习四次，学习先进技术、先进经验、临床知识、疑难病例的护理。
组织护理人员加强第四版三基理论学习，参加护理部及科内每季度组织的理论考核，考核合格率达100%。
在加强理论学习的同时，注重操作技能的提高，根据护理部计划安排，操作考核始终贯穿于日常工作中。
每月召开一次工作休会，对每位出院患者进行满意度调查，征求患者意见和建议，及时整改。
三、加强业务学习及教学科研鼓励护士参加夜大、自学考试。
组织护士学习书写论文方面的知识。
认真做好实习带教工作，按要求制定带教计划，带教老师以身作则，严格管理，保证带教质量，实习同学反馈较好。
2017年第一季度护理质控总结及分析
2017年第一季度护理安全与质量操纵总结及分析一、护理部对一季度护理质控检查情形进行分析汇报，希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环治理方式，及时进行整改。
依照检查结果及护理手下一季度工作重点。
二、护理质量操纵总结及分析具体情形汇报如下：（一）护理安全目标治理及质量指标质控方面护理安全目标治理方面：1、第一季度不良事件共发生35例。
2、身份识别中腕带佩带率95%。
3、刺激性药物外渗率为0；4、摔倒、坠床为3起，设为第二季度重点督导工作。
5、用药错误发生率0。
6、导管滑脱发生率0。
7、住院患者压疮发生率为%。
8、导尿病人尿管相关感染发生率%。
9、误吸发生率为0。
重点科室专科护理质量指标ICU一、中心静脉置管相关性血流感染发生率为0二、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓%%。
手术室一、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0二、手术患者身份信息正确率达100%3、手术部位标识正确率100%4、手术同意书内容合格率达100%五、术前三方依次核查正确执行率达100%六、手术进程中异物遗留发生例数为07、术中物品清点不符发生率为0八、手术标本遗失发生例数为0供给室一、无菌物品合格率≥%二、器械清洗合格率为100%3、包装合格率≥%4、湿包发生率为0（二）第一季度护理质量操纵工作重点督导情形反馈一、优质护理质量达标率97%存在问题：1）护士对医治用药熟悉不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。
2）卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。
3）外科护士对手术病人术中进程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。
4）责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清楚，医护沟通不足。
5）优质护理全院中意度：%导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。
手术室护理质量分析
2017年9月手术室护理质量与安全管理目标分析总结表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析二、检查存在问题三、原因分析：1、护士的培训效果未落实。
2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。
3、工作流程会做，表达不详细。
4、手术室优质护理工作未全面开展。
5、护士对相关制度的学习存在临时记忆，未落实到工作中。
四、整改措施1、术前访视工作在规定时间内完成，与手术医生沟通，提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房，方便术前访视工作和术前健康宣教。
2、加强患者手术全期的安全管理，对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时，及时告知并在术中正确安置体位，做好防护措施。
3、加强患者十大安全目标的培训和实施，真正做到保障患者的安全。
加强护士岗位职责和各班工作流程的学习，做到正确识别患者身份，强化核查工作。
4、科室将常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。
5、加强输血患者的身份识别，要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理，科室组织应急演练，护士掌握应急处理流程。
6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来，便于护士记忆，提高用药安全。
7、加强突发应急预案的处理，组织批量伤员手术的应急演练，提高应急能力。
8、奖金分配方案医院下发在OA平台，不知晓护士对其进行了解。
9、全面落实手术室优质护理工作的开展，体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。
10、院感质控员加强科室环境工作的检查，指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作，巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁，被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。
11、强化护理核心制度的培训，科室加强质控，要求护士熟悉掌握，并按制度要求执行。
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2017护理_质量汇总分析持续改进报告
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目评价内容方法实测值（实际合格率）目标值（分）达标情况病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元98分90 达标护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理99% 100% 未达标院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元98分100 未达标护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名98% 90% 达标临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者98分90 达标护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份98% 90 达标护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考95分90 达标特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）96分90 达标优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100%值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97% 100%输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6% 100%给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97% 100%医院药品管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%管道滑脱管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。
2017年医疗运行质量数据分析报告
关于医疗运行指标分析报告医务科对2016年相关指标进行分析，针对存在的问题予以及时整改。
现就通报情况分析如下：一、住院患者死亡率死亡率是评价医疗服务质量的指标之一，2016年全年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数123人，其中综合科（肿瘤科）占41人、ICU 21人、呼吸科20人，心内一科12人。
（具体分布见下图）根据死亡人数的分布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科20例死亡人数中6例为COPD急性加重，13例死亡原因为重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原因，其次重症医学科（ICU）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占据全院总死亡人数的66.7%，是我院2016年死亡率偏高的主要原因。
二、平均住院日平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，2016年全年我院平均住院日为10.3d。
（具体科室分布见下图）1、肾病科平均住院日最高：49.6天，原因为肾病科收治病人大多数需要透析，在需要出院的当天同时办理住院，直接导致住院日连续并明显增高。
同时也是造成我院平均住院日整体偏高的主要原因。
2、神经外科、骨科平均住院日超过15天，存在原因有交通事故、第三方造成的外伤等造成伤害纠纷不能及时达成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例较多，使科室平均住院日增高。
三、床位使用率床位使用率反应每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反映病床的工作负荷，一般85%左右为合理值，2016年我院床位使用率为78.8%，其中疼痛科床位使用率最低为10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。
（具体分布见下图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。
分析其原因疼痛科床位数6张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19人次，实际占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实际开放总床日数1830；肾病科床位数8张，但血液透析的住院患者多，且平均住院日高，大部分病人为挂床，床位使用率高达227%；其中，床位使用率在80%--100%之间的科室只有7个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，平均值低于正常标准。
第一季度医疗质量管理分析报告 PPT
十、抗生素使用情况
第一季度门急诊共统计处方46462张，其中门诊处方38812张、其中使用抗菌药处方10767张、 抗菌药物使用率27.74%；急诊处方7650张、使用抗菌药处方2974张、抗菌药物使用率40.86%；卫 生部2012抗菌药物专项整治方案中要求门诊患者抗菌药物使用率要求不超过20%，急诊患者抗菌药 物使用率不超过40%，我院门急诊患者抗菌药物使用率均需进一步控制。 本次统计住院病历 4163份，使用抗菌药物2908份，抗菌药物使用率69.64%；卫生部2012年专项整治方案中要求住院 患者抗菌药物使用率不超过60%，我院这项指标有待进一步控制。具体如下：
1、使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。
4月29日病程记录，是在5月2日完成记录书写的。
使用编辑模式，书写病程记录，且未按时 完成书写。
查阅当天为5月14日，5月11日病程记录未书写，
20
4月25日出院，但病程记录和出院记录是在出院第十天5月5日才记录的。
2、病历内涵存在具体问题：
一、2018年第一季度诊治疾病情况
• 2018年第一季度全院共诊455种疾病、出院4184人次。
2018年第一季度全院诊治疾病种类排名
2018年第一季度全院共诊治455类疾病，占据前20位疾病种类如下：
二、2018年第一季度开展手术种类情况
2018年第一季度全院共开展206种手术，948台手术。
• 1、1-3月心电图室、放射科、检验科、超声室向临床科室报告危急值共计430项，其中195项报告到 住院部临床科室，235项报告到各门（急）诊诊断室，无危急值漏报情况，全院危急值报告率100%。
• 2、医技科室上报到住院部病区195项危急值，其中病区10项危急值漏登记。上报到门、急诊科室项
2017年上半年手术质量指标分析
2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。
未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。
今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。
二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）2（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。
图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝3胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
手术质量安全提升行动监测指标相关文件
手术质量安全提升行动监测指标相关文件近年来，我国医疗行业取得了长足的发展，手术技术和设备逐渐完善，患者得到了更好的治疗效果。
然而，手术安全问题仍然是一个需要重视的领域。
为了提升手术质量和安全，监测指标成为一项重要的任务。
手术质量安全提升行动监测指标，是指在手术过程中所设立的衡量手术质量和安全的指标体系。
通过监测这些指标，可以及时了解手术过程中的风险和问题，并采取相应的措施加以解决，以提升手术质量和确保手术安全。
首先，手术质量安全提升行动监测指标应包括手术操作过程的各个环节，如手术前的准备工作、手术中的操作技术和手术后的处理等。
手术前的准备工作包括病历资料的准备、患者体征的评估、手术器械的准备等。
手术中的操作技术包括手术切口的选择、手术器械的使用、手术时间的安排等。
手术后的处理包括伤口的处理、病人的护理、手术效果的评估等。
其次，手术质量安全提升行动监测指标应具备科学性和实用性。
科学性是指指标应该符合医学理论和实践的要求，能够准确反映手术质量和安全的状况。
实用性是指指标应该能够在临床实践中得到有效应用，不仅能够被医务人员理解和运用，还能够对提升手术质量和安全起到实际的指导作用。
再次，手术质量安全提升行动监测指标应具备时效性和连续性。
时效性是指指标应该能够及时掌握手术质量和安全的情况，以便及时采取相应的措施。
连续性是指指标应该能够持续监测，不仅能够对单次手术进行监测，还能够对多次手术进行比较和分析，为手术质量和安全的提升提供可靠的依据。
最后，为了提升手术质量安全，监测指标应该与相应的治疗指南和规范相结合。
医学领域的发展是一个不断更新知识和技术的过程，手术质量安全提升行动监测指标也需要不断更新和完善。
与治疗指南和规范相结合，可以更好地指导医务人员进行手术操作和管理，提高手术质量和安全性。
总之，手术质量安全提升行动监测指标是提升手术质量和确保手术安全的重要工具。
通过科学、实用、时效和连续的监测指标，可以及时发现和解决手术过程中的问题，并为手术质量和安全的提升提供有力支持。
2017年上半年手术质量指标分析
2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。
未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。
今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。
二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）2（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。
图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝3胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
手术质量安全提升行动监测指标
手术质量安全提升行动监测指标
1.术前准备指标
手术前的准备工作直接影响手术的顺利进行和术后的恢复情况。
因此，监测指标可以包括以下内容：
（1）术前评估：包括病情评估、手术适应性评估、麻醉评估等。
（2）术前准备：包括手术室、器械、药物等准备情况。
2.团队配备指标
（1）手术团队的培训和证书：包括主刀医生、护士、麻醉师等相关
人员的培训情况和专业证书。
（2）手术团队的临床经验：包括主刀医生和麻醉师的手术经验和手
术成功率等数据。
3.手术中操作指标
手术中的操作技术和措施直接关系到手术的安全性和疗效，因此，监
测指标可以包括以下内容：
（1）手术操作的规范性：包括手术操作步骤的规范性和操作时的防
护措施等。
（2）手术器械使用情况：包括手术器械的清洁、消毒和检查情况等。
4.术后并发症指标
手术术后的并发症是评估手术质量安全的重要指标之一，因此，监测
指标可以包括以下内容：
（1）术后并发症情况：包括术后感染、出血、肺栓塞等并发症的发生情况和处理情况。
（2）术后效果评估：包括病人术后恢复情况、生活质量评估等。
5.手术质量评估指标
对手术质量进行评估是提升手术质量安全的关键，因此，监测指标可以包括以下内容：
（1）手术成功率：包括手术的成功率、术后转归等指标。
（2）手术并发症率：包括手术后并发症的发生率等指标。
总结起来，手术质量安全提升行动监测指标是多方面的，涵盖了术前准备、团队配备、手术中操作、术后并发症以及手术质量评估等方面。
医疗机构可以根据自身情况制定相应的监测指标，并不断改进和完善，以提升手术质量安全水平，保障患者的安全和健康。
2018年上半年病历质量分析总结与改进措施
病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。
为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施：上半年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。
其中甲级病案4472份，占总数的%，乙级病案83份，占%，丙级病案0份。
具体如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级心病科761745%16%0糖尿病科710696%14%0骨伤1科377374%3%0骨伤2科366361%5%0肛肠科644629%15%0皮肤科236234%2%0妇科348345%3%0外科132129%3%0儿科132132%0%0针灸康复713694%19%0急诊住院科118115%3%0感染性疾病科1414%0%0男科44%0%0合计45554472%83%0根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。
一、存在的主要病历缺陷情况：（一）全院普遍存在问题：1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。
2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，否则填否。
①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。
3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚姻、现住址、联系人等。
4.会诊记录中会诊日期漏写。
5.医师与护士相同内容书写不一致。
如：入院时间、过敏药物、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。
6.住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮食等。
手术质量和安全分析总结
西电集团医院泌尿外科手术质量与安全分析手术质量与安全在医疗质量中是一个重要的组成部分，手术质量与安全体现了科室手术质量的水平，也体现了手术医师的技术。
同时手术质量与安全与患者生命健康安全关系重大，因此要不断提高及改进手术质量，保证手术安全，从而不断提到医疗质量。
一.科室重点手术数据统计基本情况我科今年一、二季度实施的重点手术中，我们分别对手术相关的几个方面进行了数据统计，包括了：手术例数、死亡例数、术后感染例数、术后并发症例数、非计划再次手术例数。
统计如下表（表一）2015年我科一二季度的总共施行重点手术例84，其中死亡例数为0例，术后感染3例，术后并发症3例，非计划再次手术1例。
二. 手术质量与安全指标趋势分析（一）手术后并发症变化趋势进行分析。
我院1-2季度重点手术的术后并发症数据统计是3例，占前三位的是：术后感染；术后出血。
以下是手术后并发症例数统计图及趋势图：图表三从以上手术并发症病例占重点手术比例的趋势图看，我院重点手术并发症发生率变化趋势呈下降后上升趋势，第二季度比例较低，第三季度呈明显上升趋势，根据以上变化趋势，积极寻找原因并采取控制第四季度的手术并发症发生率，尽可能接近一二季度或能有所下降。
（三）手术后并发症原因进行分析。
我们分别对在1--3季度中占手术后并发症前三位的：术后感染、术后出血、术口裂开及其他原因进行了统计，如下图：图表四从以上统计图可以看出，手术后并发并发症主要是由于术后感染造成，三个季度中术后感染比例都大于40%；术后出血在三个季度中比例从15%增加到21%之间波动，出现上升趋势；而切口裂开是医院“非计划再次手术”最主要的原因。
因此应积极寻找术后感染的原因，积极采取干预措施，减少术后感染、术后出血的发生，控制并发症上升趋势，提高手术质量。
1.手术后感染变化趋势进行分析。
根据统计的相关数据及手术感染比例，作出了三个季度手术感染例数变化趋势图：图表五从术后感染趋势图可以看出术后感染在二、三季度较第一季度有下降，但第三季度稍比第二季度上升，因此不能减弱对术后感染预防力度。
医疗质量分析和持续改进总结分析报告
2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。
检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。
检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。
一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。
较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。
2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。
3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。
完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。
会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。
4、因病历资料打印不及时导致病历召回。
ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。
6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。
床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。
主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。
药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。
其余各项指标均达到质量目标要求。
三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。
普外科外科手术科室质量与安全管理指标统计表
普外科外科手术科室质量与安全管理指标统计表集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（1月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（2月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（3月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（4月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（5月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（6月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。
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实用2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。
未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。
今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。
二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）文案（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。
图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝文案胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。
图2：外科手术人次占外科出院人数比例外科手术人次占出院人数比（1）占比与目标值比较：全院外科手术人次占出院人数比例64.43%，未达目标值≥65%；临床外科达目标值有4个科室，分别为妇产科、耳鼻喉科、肛肠科、眼科，5个科室占比未达目标值，分别为肝胆胸外科、骨科、泌尿外科、普外科、神经外科。
（2）占比与去年同期比较：全院及各临床外科手术人次占出院人数比例与去年同期比较均呈增长趋势。
图3：三四级手术占比文案住院三四级手术占比（1）住院三四级手术占比：全院外科三四级手术占比为29.77%，低于30%；临床外科三四级手术占比超过30%有3个科室，分别为耳鼻喉科、肝胆胸外科、眼科，全院科室占比均低于30%。
（2）与去年同期比：全院占比呈下降趋势，下降3.51%；临床外科占比有7个科室呈增长趋势，增长均未超过10%，分别为妇产科、耳鼻喉科、肛肠科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、神经外科、眼科，3个科室呈下降趋势，分别为泌尿外科、普外科、口腔科。
图4：微创手术占比住院微创手术占比（1）住院微创手术占比：全院微创手术占比为27.56%，未达目标值30%；全院有3个科室占比超过30%，分别为耳鼻喉科、肝胆胸外科、眼科，2个科室微创手术为0，分别为肛肠科、神经外科；4科室微创手术占比未达30%，分别为妇产科、骨科、泌尿外科、普外科。
（2）与去年同期比：全院呈下降趋势，下降0.89%；呈增长趋势有4个科室，分别为妇产科、肝胆胸外科、骨科、眼科，1个科室为0，为肛肠科；呈下降趋势4个科室，分别为耳鼻喉科、泌尿外科、普外科、神经外科。
文案分析：从上表1及图1-4中可以看出2017年1-6月外科医疗业务与去年同期比较稳中增长，但技术水平尤其三四级手术、微创手术开展有待进一步加强，引起外科的高度重视，应大力发展微创技术和高难度手术，不断提高医疗技术水平。
2.2017年上半年医院手术部位感染监测统计与分析表一、各科室手术风险分级（NNIS）感染统计分析：上半年全院手术部位监测总的感染率为0.28%，感染率由高到低的科室依次是普外科、神经外科、肝胆胸外科、骨科，感染率分别是1.39%，1.00%,0.83%,0.34%。
文案表二、2017年上半年感染科室NNIS分级感染统计分析：0级手术肝胆胸外科感染率较高，为0.96%。
1级手术主要发生在普外科，主要与其手术类型有关，感染风险高。
2级手术主要发生在骨科，感染多与其手术时间长，有植入物，增加了感染风险。
分析：2016年上半年、2017年上半年外科手术部位感染率为0.47%，0.28%，感染率下降0.19%。
妇产科、骨科、肝胆胸外科手术部位感染呈下降趋势，普外科呈上升趋势。
各科室应严格落实消毒隔离制度，加强围手术期管理，严格执行手卫生管理制度，加强培训督导。
文案3. 2017年上半年术后并发症统计分析表一、2017年上半年术后并发症统计表发生时间住院编号科室名称并发症类型1月390451 普外科肺栓塞1月389134 神经外科电解质代谢紊乱3月395640 泌尿外科下肢深静脉血栓3月397949 妇产科下肢深静脉血栓4月392209 普外科伤口裂开至吻合口瘘5月404700 肝胆胸外科术后呼吸衰竭5月409739 神经外科肺部感染6月412736 神经外科手术后生理与代谢紊乱6月407970 神经外科肺部感染6月411221 泌尿外科术后出血表二、2017年上半年各种术后并发症发生例数术后并发症名称数量肺栓塞或下肢深静脉血栓 3生理/代谢紊乱 2肺部感染 2切口裂开 1呼吸衰竭 1术后出血 12017年上半年择期手术术后并发症10例。
排名前三位依次是深静脉血栓、生理/代谢紊乱、肺部感染。
从上图可以看出，2017年上半年择期手术术后并发症发生例数，神经外科4例，泌尿外科及普外科各2例，肝胆胸外科及妇产科各1例。
目前术后并发症还存在漏报现象，各职能部门应加强监管，完善上报流程。
同时，各科室应加强围手术期的管理，严格执行各项规章制度，切实降低术后并发症的发生率。
4.2017年上半年非计划再次手术统计分析2017年上半年我院非计划手术11例(一季度3例，二季度8例)，发生率为0.2%。
上报10例，上报率90.91%。
发生医疗纠纷2例，占非计划再次手术的18.18%，分别为4月泌尿外科1例，5月泌尿外科1例。
无死亡患者。
2017年上半年非计划再次手术统计表月份住院号科室首次手术名称手术级别手术医生再次手术名称总计1 肛门异物取除术一肛周脓肿切开挂线引流术 12 腰5骶1椎间盘髓核摘除术三右侧骶1神经根探查术 13 左膝前方创口清创缝合、探查术一左膝关节镜检查、关节腔清理术 14 右侧输尿管切开取石术、右侧肾囊肿去顶减压术、双侧腹股沟疝无张力修补术二输尿管支架管取出术2 经尿道前列腺等离子电切术三电切镜下止血5 剖腹探查，胃壁切开止血三切口清创缝合术4 尿道会阴造口术二膀胱造瘘口切除术输尿管镜下双侧输尿管结石钬激光碎石+双J管置入术四左侧输尿管切开取石术+输尿管内支架管置入术颅内血肿清除+清创缝合二颅内血肿清除+去骨瓣减压6输尿管镜检查左侧输尿管结石钬激光碎石、经皮肾输尿管镜下右肾结石钬激光碎石取石术及双侧输尿管内支架管置入术四右侧肾动脉造影栓塞术2 经皮肾输尿管镜下右肾结石钬激光碎石取石术四右侧肾动脉血管造影栓塞术2017年上半年非计划再次手术泌尿外科6例、骨科2例、肛肠科1例、普外科1例、神经外科1例，其中泌尿外科发生次数最多。
非计划再次手术的手术分级构成：一级手术2例，二级手术3例，三级手术3例，四级手术3例，未发生越级手术。
非计划再次手术原因：术后出血4例，其中泌尿外科3例，神经外科1例,术后出血是非计划再次手术的主要原因，术后出血病因虽有多种，但医生操作不当，损伤动脉，造成术后出血，在手术中止血不彻底，是导致出血的最主要原因；双J管移位2例，均发生在泌尿外科；术后感染1例，发生在骨科；术后并发肛周脓肿1例，发生在肛肠科；髓核再次脱出发现压迫现象1例，发生在骨科；切口全层部分裂开1例，发生在普外科；血糖控制差伤口愈合差1例，发生在泌尿外科。
各职能部门应加强对非计划再次手术的监管，改进上报流程，努力提高医务人员的诊疗水平，加强围手术期各项核心制度的落实，注重医患沟通，避免医疗纠纷的发生。
5.2017年上半年围术期预防性抗菌药物使用分析我院从2016年6月份开始，按照要求监测剖宫产、腹股沟疝等12项手术。
2017年上半年共监测1217例手术病例，Ⅰ类切口手术预防用药首选一、二代头孢的占75%，24小时内停药率为14.7%，同去年下半年相比上升至6.46%。
妇产科剖宫产手术围术期抗菌药物预防使用品种选择正确率为24.45%。
质控指标一季度二季度上半年所选范围内12类手术例数611 606 1217Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物病例总数 1 11 12从监测结果看，各项措施均存在落实不到位的情况，存在的主要问题有：24小时内停药率低，抗菌药物品种选择不合理，对于未选用头孢一、二代进行预防用药及术后使用时间过长的病例，医生未在病程记录中进行说明。
各科室应严格执行围术期抗菌药物管理制度，对存在的问题进行积极整改，同时职能部门应加强督导检查。
6.手术科室平均住院日2017年上半年手术科室出院患者平均住院日神经外科16.5 14.85 1.65 ≤16 0.52017年上半年全院出院患者平均住院日8.28天，达医院目标值≤9天，较去年同期增长0.12天；9个手术科室平均住院日与目标值比较，7个科室控制好达目标值，2个科室未达目标值；与去年同期比较呈下降趋势有6个科室，3个科室控制不好呈增长趋势。
7.手术前诊断与术后病理诊断符合率2017年上半年各科室手术前诊断与术后病理诊断符合率分析科室半年数去年同期比较目标值比较科室半年数去年同期比较目标值比较全院99.7% 99.73 -0.03% ≥95% 达标泌尿外科99.47% 99.77% -0.3% ≥95% 达标耳鼻喉科100% 99.12% +0.88% ≥95% 达标普外科99.62% 100% -0.38% ≥95% 达标妇产科99.38% 100% -0.62% ≥95% 达标肝胆胸外科100% 100% 持平≥95% 达标眼科100% 100% 持平≥95% 达标神经外科100% 100% 持平≥95% 达标肛肠科100% 100% 持平≥95% 达标骨科100% 100% 持平≥95% 达标2017年上半年全院手术前诊断与术后病理诊断符合率99.7%，达医院目标值≥95%，较去年同期减少0.03%；9个外科与目标值比较，均控制好达目标值；与去年同期比较呈下降趋势有3个科室，1个科室控制呈增长趋势，5个科室去年比较持平。