最新人为因素案例分析模板资料

海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加 以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
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事故简介
时间：XXXX年XXX月XXXX 地点： 飞机机型： 事件后果： 伤亡人数： 主要原因：
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型 海恩法则 圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN MEDA
模型分析— SHEL模型
H
S
L
E
S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L:人
事故和损伤
模型分析—Reason模式
不安全行为： 不安全防护： 不安全管理： 组织领导：
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏 洞减少为零，可以避免事故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定： 4.工作者：
结论（感悟）
针对事件分析，提出自己的总结和感想。
L
差错容易在以人为中心
的与硬件、软件、环境
及其人之间的接点上
模型分析—SHEL模型
人—硬件：
人—软件：
模型分析—SHEL模型
人—环境：
人—人：
模型分析—SHEL模型
找到人与各界面的不匹配之处 消除引起的原因 减少差错的发生
改进措施
人-硬件：
人-软件：
人-环境： 人-人：
模型分析—事故链模型
模型分析—圆盘漏洞理论
人：
机：Fra Baidu bibliotek
模型分析—圆盘漏洞理论
料： 法：
环：
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、 法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可 以避免事件发生。
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
模型分析—事故链
模型分析—事故链
事故链
根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差 错加以改正这次事故就不会发生。
海恩法则（人为差错冰山理论）
事故 报告的重要事件 未报告的事件
1
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
600
模型分析—海恩法则
事故苗头：
事故征候：
一起事故：