特重型颅脑损伤

日期：2016-11-17 5、营养低于机体需要量：与患者意识障碍不能进食有关 预期目标：患者住院期间每日能够维持足够热卡
护理措施： 1、保持输液及静脉营养通畅，遵医嘱每日输入脂肪乳、氨基酸等。 2、保持患者胃管通畅，遵医嘱可进食后给予鼻饲饮食。 3、保证胃肠营养的热卡供应。 4、观察患者胃肠道情况,若出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时汇报 医生处理。

个案教学查房
特重型颅脑损伤
内容
一 、颅脑损伤相关知识 二、病情介绍 三、专科体检 四、相关检查 五、主要护理诊断及护理措施
疾病的相关知识
定义：重型颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、 颅骨骨折和脑损伤
疾病相关知识
二、病情介绍
05床，丁传英，女性，58岁，于2016-11-17 07:00 因“车祸外伤致意识 丧失1小时”急诊入院。既往有“脑梗死、高血压”病史，否认“糖尿病、 肝炎、结核”等疾病史，否认食物及药物过敏史。患者于1小时前在散步过 程中发生车祸，肇事车辆逃逸，路人发现拨打“120”急送至我院急诊抢救， 急诊查头颅CT后拟“特重型颅脑损伤”收入我科。入科查体：T：37.0°C， P:92次/分，R：8次/分，BP：188/84mmHg，呈深昏迷，GCS评分为3分。入科 诊断：1、特重型颅脑损伤；2、双侧额颞叶广泛脑挫裂伤；3、外伤性广泛 蛛网膜下腔出血；4、小脑挫伤；弥漫性脑肿胀；6、脑疝形成；7、右侧额 颞部急性硬膜下/外出血；8、颅骨及右侧面颅多发骨折；9、气颅；10、右 侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮血肿；11、颜面部广泛皮肤挫裂伤。急 请脑外科、五官科会诊。该患者入科后予一级护理，禁食，平卧位（床头抬 高15-30°），病危，治疗予脱水、降低颅内压、脑保护、抗感染、止血、 护胃、维持内环境稳定等综合治疗。由于患者系车祸外伤，涉及到车祸道路 救助基金申请问题，于2016-11-21 17:00办理临时出院手续，同时办理再次 入院手续。
血常规
17/11 18/11 19/11 20/11 21/11
白细胞 （4-10） *109/L 红细胞 （3.5-5） *1012/L
15.2↑ 11.7↑ 15.3↑ 12.3↑ 10.4↑ 2.29↓ 2.13↓ 3.18↓ 3.11↓ 3.17↓
血红蛋 白110150Βιβλιοθήκη Baidu/L
79↓
67↓
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日期：2016-11-17 4、自理能力缺陷：与患者意识障碍有关 预期目标：患者住院期间生活护理得到满足
护理措施： 1、做好病人日常生活护理，口腔护理每日3次，温水擦浴每日2次，会阴护 理每日3次。 2、保持病人床单元清洁干燥，如有污染及时更换。 3、加强翻身、拍背，每2小时1次。 4、及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、使用床栏、约束带，加强看护。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。 评价：2016-11-22 患者住院期间生活护理得到满足
四、相关检查
2016-11-17本院急诊查头颅CT 示：广泛蛛网膜下腔出血、气 颅，脑肿胀，提示脑疝；提示 两侧额颞叶、小脑挫裂伤，右 侧额颞部下/外出血，积液； 颅底及右面颅多发骨折伴两侧 外耳道、乳突及上颌窦、筛窦 及蝶窦、左侧额窦积液；右侧 枕顶部、左额部及右侧颧面部 头皮、软组织血肿。右侧基底 节区脑软化灶。
三、专科体检
入科查体:患者头颅大小正常，右侧枕顶部可触及头皮血肿，右侧颧面部及左 额部可触及软组织血肿，左侧眉弓、上眼睑、右侧下颌部可见不规则挫裂口， 流血不止，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.0mm，左侧直径约3.5mm，对光反 射迟钝，双侧外耳道、双侧口鼻腔可见血性液体流出，口腔内因气管插管在 位暂无法观察。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触 及肿大；胸廓无明显畸形，胸廓运动起伏不明显，两肺呼吸音低，未闻及明 显的干湿性啰音；心率：92次/分，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显的病 理性杂音；全腹软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，叩诊呈鼓音；肛门外 生殖器未检及异常，四肢肌力及肌张力检查不能配合，各种深浅反射消失， 四肢肌力无法引出。
日期：2016-11-17 3、清理呼吸道低效：与意识障碍不能自行排痰有关 预期目标：患者住院期间无呼吸道阻塞或窒息发生
护理措施： 1、保持病室空气清洁，室温保持在18-22℃，湿度50%-70%。 2、加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物。 3、定时翻身排背，以促进痰液排出、 4、痰液粘稠者可遵医嘱给予雾化。 评价：2016-11-21 患者住院期间未发生呼吸道阻塞或窒息
4、做好预见性准备，备好急救药品及物品，以防病情变化时及时应用
评价：2016-11-23
患者生命体征得到及时有效的监测
日期：2016-11-17 2、呼吸模式的改变：与气管插管、使用呼吸机有关
预期目标：病人能够适应呼吸机辅助通气
护理措施： 1、保持病房空气清新，每天通风2次，每次15-30分钟，室温保持在1822℃，湿度50%-70%。 2、吸痰使严格执行无菌操作原则。 3、密切观察呼吸情况变化，及时清除呼吸道分泌物。 4、加强气道湿化，呼吸机湿化罐内加灭菌水。 5、呼吸机报警及时查找原因，正确处理报警。 6、加强口腔护理，每日3次。 评价：2016-11-20 患者能够适应呼吸机辅助通气
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五、护理诊断
1、有生命的危险 2、呼吸模式的改变 3、清理呼吸道低效 4、自理能力缺陷 5、营养低于机体需要量 6、排尿模式的改变 7、活动无耐力 8、口腔黏膜改变 9、有皮肤完整性受损的危险 10、潜在导管血源性感染的可能 11、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎
12、潜在意外拔管的风险 13、潜在并发症：双下肢静脉血栓 14、潜在并发症：颅内感染、呼吸道感染
日期：2016-11-17 1、有生命的危险：与特重型颅脑损伤有关
预期目标：患者在住院期间，生命体征得到及时有效的监测 护理措施： 1、严密监测生命体征、神志及瞳孔的变化，如有异常及时汇报医生。 2、保持呼吸道通畅，加强湿化，按需吸痰。 3、遵医嘱及时准确用药，合理调节输液速度，并注意观察药物疗效及不良 反应