患者病情评估管理制度、操作规范和程序[1]

患者病情评估管理制度

（附：住院病人风险评估表）

一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。

二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。

三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。

五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

六、住院医生必须在8 小时内完成对新入院患者的首次评估。

七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/ 治疗计划改变、出现药物/ 输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少4-5 天进行评估。

患者病情评估操作规范与程序

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。

一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。

二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件

格式、评估操作规范与程序。

三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活

动。

四、科室定期实施检査、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时

反馈, 落实整改，保证医疗质量。

五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、

危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。

六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制

定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营

养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经

济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。病人在入院

经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断，要求主管医师应对

病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记

录，及时调整诊疗方案。

十、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评

估两种形式。及时调整治疗方案。

十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理

支援。

十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细记

录，并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依

据。

附：住院病人风险评估表

由普通病例转变成危重症病例：□否

□是 原因:

危急值处理：□及时 □不及时 原因

调整治疗方案：□正确

□不正确 理由

上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因

执行医嘱：□及时

□不及时 原因

输血：□及时 □不及时 原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时

□不及时

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它

对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：

会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否

□是

□转科、□转院

评估等级： 口 一般 □病重 □病危

护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级 护理

□三级护理

评估医师签名

主治医师签名

科主任签名

评估时间

岀院时患者情况： 意识状态: □清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它

自主能力: □正常 □全瘫

□截瘫

□偏瘫

□其它

体格检查:

T P

R BP

体重

阳性体征: □无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有:

科室

床号

姓名

住院病人再评估表

性别 年龄

住院号

特殊的阴性体征：□无 □有： 岀入院诊断：□符合 □不符合

岀院时疗效判断：□痊愈

□好转 □转院

□自动岀院

岀院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是

□死亡 □其它 评估医师签名

主治医师签名

科主任签名

评估时间

意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫

□截瘫

□偏瘫

□其它

体格检查：T P

R

BP

阳性体征：□无

□有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：

观察病情：□及时

□不及时 原因

体重

原因

□否原因

患者目前情况: