慢性牙髓炎

慢性牙髓炎
折叠编辑本段症状体征
慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每天出现定时钝痛。

慢性牙髓炎的病程较长，患者可诉有长期的冷、热刺激痛病史。

因此，炎症容易波及全部牙髓及根尖部的牙周膜，致使患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。

患者一般多可定位患牙。

根据组织病理学的检查结果，视髓腔是否已被穿通而将慢性牙髓炎分为慢性闭锁型牙髓炎和慢性开放型牙髓炎。

前者患牙的牙髓尚未暴露，而后者髓腔已与外界相通。

由于牙髓的血液供应等条件的不同，髓腔呈暴露状的牙髓所表现出来的组织反应也不同，因而又有了溃疡型和增生型之分。

在临床上，这3型慢性牙髓炎除了具有慢性牙髓炎共同的表现之外，无论是患者主诉的症状还是临床检查的体征又各自有其特点，现分述如下：
1.慢性闭锁型牙髓炎
(1)症状：无明显的自发痛。

但曾有过急性发作的病例或由急性牙髓炎转化而来的病例则可诉及有剧烈自发痛的病史，也有无自发痛症状者。

几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。

(2)体征：
①查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。

②洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。

③患牙对温度测验和电测验的反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝。

④多有轻度叩痛(＋)或叩诊不适感(±)。

2.慢性溃疡型牙髓炎
(1)症状：多无自发痛，但患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。

另一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。

(2)体征：
①查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。

患者由于怕痛而长期废用
患牙，以至可见患牙有大量软垢、牙石堆积，洞内食物残渣嵌入较多。

②去除腐质，可见有穿髓孔。

用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。

③温度测验表现为敏感。

④一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。

3.慢性增生性牙髓炎此型牙髓炎的发生条件是患牙根尖孔粗大，血运丰富以及穿髓孔较大，足以允许炎症牙髓增生呈息肉状并自髓腔突出。

因此，慢性增生性牙髓炎多见于青少年患者。

(1)症状：一般无自发痛，有时可有患者诉说进食时患牙疼痛或有进食出血现象，因此长期不敢用患侧咀嚼食物。

(2)体征：患牙大而深的龋洞中有红色的肉芽组织——牙髓息肉，它可充满整个洞内并达面，探之无痛但极易出血。

由于长期的废用，常可见患牙及其邻牙有大量牙石堆积。

当查及患牙深洞处有息肉时，临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。

牙龈息肉多是在患牙邻面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞加之患牙龋损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。

牙周膜息肉系于多根牙的龋损发展过程中，不但髓腔被穿通，而且髓室底亦遭到了破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔处进入髓室，外观极象牙髓息肉(图1)。

在临床上进行鉴别时，可用探针探查息肉的蒂部以判断息肉的来源。

当怀疑为牙龈息肉时，还可自蒂部将其切除，见出血部位位于患牙邻面龋洞龈壁外侧的龈乳头位置即可证实判断。

对牙髓息肉和牙周膜息肉进行鉴别时，应仔细探查髓室底的完整性，摄X线片可辅助诊断。

折叠编辑本段用药治疗
1.治疗原则(principle of treatment) 治疗牙髓病的原则是保存活髓或保存患牙。

保存活髓虽然有很重要的意义，也是最为理想的治疗结果，但是对于成人牙髓炎患牙，保存活髓治疗的适应证极为有限。

若不能保存活髓，则要尽量做到保存患牙，以维护咀嚼器官的完整性，保持其行使良好的功能。

(1)保存活髓牙髓炎时，最理想的治疗是使炎症消除，恢复为健康的牙髓，这样不但保存了患牙，而且牙髓能够继续行使其营养、防御、修复、再生等功能。

然而，由于牙髓解剖、生理方面的特点，牙髓一旦发炎，很难恢复正常。

牙髓和牙髓腔的增龄变化对炎症的转归和预后有较大的影响。

年轻恒牙，在牙髓处于炎症的早期阶段时，若及时采取保存活髓的治疗措施，较容易取得成功。

但是，随着患者年龄的增长，髓腔、根尖孔逐渐缩小，牙髓活力也逐渐减退，老年人的牙髓还多有退行性变，这时，即使是在炎症早期，保存活髓也极为困难。

因此，在成人牙髓病中，保存活髓的治疗适应证范围是很小的。

(2)保存患牙在不能保存健康生活牙髓时，应当尽力保存患牙。

对于牙髓炎，在不能消除炎症时，应采取控制感染并防止感染进一步扩散到根尖周组织的措施，以使患牙能够无害地保存下来。

牙髓感染坏死后，牙髓腔即成为自身防御功能所不能达到的死腔。

对于这种感染根管的治疗原则，首先是彻底消除来自根管的感染源，除去对机体的威胁；同时严密地封闭根管死腔，杜绝再感染的条件，给血运丰富、再生力极强的根尖周组织提供一个充分发挥其免疫功能的有利环境，防止根尖周病的发生。

2.临床治疗时，在上述原则的指导下所应采取的措施如下：
(1)保存活髓：去除病源，护髓安抚。

(2)保存患牙：
①缓解急症：建立引流，消炎止痛。

②控制感染：消除感染源，杜绝再感染。

(3)修复牙体缺损，恢复患牙的形态和功能。

折叠编辑本段饮食保健
饮食宜清淡为主，注意卫生，合理搭配膳食。

折叠编辑本段预防护理
早发现，早治疗。

折叠编辑本段病理病因
1.细菌感染感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。

细菌侵入的途径多数从冠方进入，也可经
由根尖孔、牙根的侧副根管逆向进入髓腔。

侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌系，以兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。

(1)从冠方经牙体感染(coronal ingress)：这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。

当牙釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙髓的感染。

①深龋：是引起牙髓感染最常见的原因。

细菌在感染牙髓之前，其毒性产物可通过牙本质小管引发牙髓的炎症反应。

当细菌侵入牙本质的深度距髓腔＜1.1mm时，牙髓即可出现轻度的炎症；当细菌距牙髓＜0.5mm时，牙髓发生明显的炎症；当细菌距牙髓＜0.2mm时牙髓内可找到细菌。

②形成牙体缺损和发育缺陷的一些非龋性牙体硬组织疾病：如楔状缺损、隐裂等，牙发育异常中的牙内陷、畸形中央尖等。

这些疾病也可因牙本质小管暴露而引发牙髓感染。

(2)从牙根逆向感染(radicular retrogenic infection)：
①经牙周袋感染：重度牙周病时，牙周袋深达根尖部，袋内细菌可由根尖孔进入髓腔。

在磨牙，根分叉处有许多侧副根管，即使牙周袋不很深，细菌、毒素也可经由侧支根管侵入牙髓。

细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis)。

②血行感染(hematogenic infection)：当机体处于菌血症或败血症时，细菌、毒素可随血行进入牙髓，引起牙髓炎症，称为血源性牙髓炎，但临床极为少见。

血运中的细菌易于在已有感染、坏死或受损的部位聚集停留，称为引菌作用(anachoresis)。

如在狗链球菌菌血症试验模型中，全部氢氧化钙盖髓的健康试验牙髓中均可观察到有链球菌定植。

临床上也可见到受创伤的牙髓发生退行性变，再被血行中的细菌感染，导致炎症、坏死。

2.牙创伤
(1)急性创伤：突然外伤所造成的牙冠折断，牙髓直接受到外力创伤或裸露的牙髓被细菌感染。

根折患牙，由于牙髓的血液供应受阻，
牙髓可部分丧失活力甚或全部坏死。

牙震荡患牙，根周膜受伤，根尖部的血管挫伤、折断，影响牙髓的血液循环。

(2)慢性创伤：牙齿在长期行使咀嚼功能过程中所形成的生理磨耗、慢性损伤[如：磨损、牙酸蚀症、磨牙症(bruxism)等)以及长期的咬合创伤(occlusal trauma)，一方面造成牙体硬组织的过度丧失，另一方面造成根端血运障碍，进而导致一系列牙髓病理改变。

3.物理和化学的因素在进行牙齿、颌面部的检查、治疗过程中，有些操作过程或修复材料本身的物理、化学变化可能产生对牙髓的刺激，也有因术者的操作失误而造成牙髓的损害。

(1)物理刺激：
①温度：牙髓对温度有一定的耐受阈(10～60℃)。

牙体治疗过程中，用高速旋转器械对牙体硬组织进行预备时的手术切割产热，树脂材料直接修复时的聚合产热，牙冠修复体在干修整抛光时的摩擦产热以及深洞充填直接使用金属材料所产生的温度传导，均可致使阈外温度刺激牙髓，造成牙髓损伤。

②电流：口腔中两种以上金属材料作为修复体所产生的流电作用(galvanism)，或使用牙髓电活力测试仪通入过强电流的不正确操作，均可引起牙髓病变。

③过度干燥：在牙体预备过程中，若使用气枪、乙醇、乙醚等过度干燥新切割的牙本质断面，会使牙本质脱水，胶原纤维变性、塌陷，成牙本质细胞及其突起萎缩、坏死，进而造成牙髓病理改变。

(2)化学刺激：
①窝洞消毒剂：如酚类、硝酸银、酒精等对细胞有一定毒性。

深洞时，当剩余洞底厚度＜2mm时，可造成对牙髓的刺激。

②充填材料：含有酸和毒性杂质，如磷酸锌水门汀中的正磷酸、硅酸盐水门汀中的有毒杂质以及复合树脂粘接修复过程中的酸蚀、粘接剂的渗透等都可对牙髓造成刺激。

(3)操作损伤：治疗过程中的意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等可直接导致经治牙的牙髓受到伤害；牙、颌、面的其他医疗操作，如：过大的正畸力，牙周刮治，牙槽外科手术，颌面整形手术，激光烧灼，
食管或气管插管等，也可致使经治牙或邻牙的牙髓受到不同程度的损伤。

折叠编辑本段疾病诊断
1.深龋无典型自发痛症状的慢性牙髓炎有时与深龋不易鉴别。

可参考温度测验结果进行判断。

深龋患牙往往是当温度刺激进入洞内才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失；而慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应会持续较长时间。

另外，慢性牙髓炎可出现轻叩痛，而深龋患者对叩诊的反应与正常对照牙相同，即为阴性。

2.可复性牙髓炎见本节可复性牙髓炎鉴别诊断。

3.干槽症患侧近期有拔牙史。

检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。

拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。

折叠编辑本段检查方法
实验室检查：
其他辅助检查：
温度测验和电测验，X摄片检查。

折叠编辑本段并发症
折叠编辑本段预后
折叠编辑本段发病机制。